住院病案首頁模板

1、馬爾康縣人民醫(yī)院（縣中藏醫(yī)院）（450）住院病案首頁醫(yī)療付款方式：□健康卡號：第次住院病案號：姓名姓名性別性別□1.男2.女出生日期出生日期年月日年齡年齡國籍國籍（年齡不足1周歲的）年齡年齡月新生兒出生體重新生兒出生體重克新生兒入院體重新生兒入院體重克出生地出生地?。▍^(qū)、市）市縣籍貫籍貫?。▍^(qū)、市）市民族民族身份證號身份證號職業(yè)職業(yè)婚姻婚姻□1.未婚2.已婚3.喪偶4.離婚9.其他現(xiàn)住址現(xiàn)住址?。▍^(qū)、市）市縣電話電話郵編郵編戶口地址戶口

2、地址省（區(qū)、市）市縣郵編郵編工作單位及地址工作單位及地址單位電話單位電話郵編郵編聯(lián)系人姓名聯(lián)系人姓名關(guān)系關(guān)系地址地址電話電話入院途徑入院途徑□1.急診2.門診3.其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入9.其他入院時(shí)間入院時(shí)間年月日時(shí)入院科別入院科別病房病房轉(zhuǎn)科科別轉(zhuǎn)科科別出院時(shí)間出院時(shí)間年月日時(shí)出院科別出院科別病房病房實(shí)際住院實(shí)際住院天門（急）診診斷門（急）診診斷疾病編碼疾病編碼出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼入院入院病情病情出院診斷出院診斷疾病編碼疾病編碼

3、入院入院病情病情主要診斷：主要診斷：其他診斷：其他診斷：其他診斷：其他診斷：入院病情：入院病情：1.有，2.臨床未確定，3.情況不明，4.無損傷、中毒的外部原因損傷、中毒的外部原因疾病編碼疾病編碼病理診斷：病理診斷：疾病編碼疾病編碼病理號病理號藥物過敏藥物過敏□1.無2.有，過敏藥物：死亡患者死亡患者尸檢尸檢□1.是2.否血型血型□1.A2.B3.O4.AB5.不詳6.未查RhRh□1.陰2.陽3.不詳4.未查科主任科主任主任（副主任）