病案首頁規(guī)范化填寫_第1頁
已閱讀1頁,還剩44頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

1、病案首頁的規(guī)范化填寫,杜大全 2016.6,病案首頁的重要性,1、為臨床醫(yī)師診治病人時提供簡要的診療信息;2、為醫(yī)療管理、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提 供重要數(shù)據(jù)來源;3、牽涉醫(yī)療糾紛時作為重要的法律書證;4、為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù) 情況而提供說明和證明;,我院病案首頁共有二頁,包括患者基本情況、診斷治療情況、手術(shù)情況、其它情況、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測和住院費用情況6個組成部分,近100

2、個信息點。,我院病案首頁,我院病案首頁,,頁眉欄,1、醫(yī)療付費方式 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險 6.全公費 7.全自費 8.其他社會保險 9.其他,2、第 次住院 根據(jù)患者基本信息,如實填寫患者住院次數(shù)

3、 即將啟動的一人一號制將嚴(yán)格控制此欄信息的填寫,一、患者基本情況,1、姓名 (1)按患者有效證件(身份證、戶口本、醫(yī)??ā?駕駛證等)如實填寫; (2)若為患者口述姓名,注意同音字、相近字。 姓名的錯誤填寫為今后姓名檢索病案造成困難,患者出院醫(yī)保報銷時產(chǎn)生不便,最嚴(yán)重的是患者在以后的復(fù)印病案時對病案的真實可靠性產(chǎn)生懷疑,容易引發(fā)糾紛等問題。,一、患者基本情況,2、性

4、別 患者性別為男,出院科室為婦科、產(chǎn)科的情 況時有發(fā)生,要求我們在患者性別序號填寫 的時候要認(rèn)真仔細(xì)。3、出生日期 出生日期要與身份證號相一致,與年齡相一致。4、國籍 中國,一、患者基本情況,5、新生兒情況填寫 產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”;新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫 “新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量,要求精確到10克;新生兒入院體重指

5、患兒入院時稱得的重量,要求精確到10克。注:注意重量單位克,3800克√ 3.8克×,,一、患者基本情況,6、出生地指患者出生時所在地點 ;7、籍貫指患者祖居地或原籍,應(yīng)寫到市、縣;8、現(xiàn)住地址指患者來院前近期的常 住地址,應(yīng)具體到村組,社區(qū),街道 ;9、戶口地址指患者戶籍登記所在地 址,按戶口所在地填寫;10、工作單位指患者在就診前的工作 單位及地址;,,盡量詳細(xì),一、患者基本情況

6、,11、聯(lián)系人“關(guān)系” 指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系,參照《家庭關(guān)系代碼》國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T4761)填寫:1.配偶,2.子,3.女,4.孫子、孫女或外孫子、外孫女,5.父母, 6.祖父母或外祖父母,7.兄、弟、姐、妹,8.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫,如:孫子。對于非家庭關(guān)系人員,統(tǒng)一使用“其他”,并可附加說明,如:同事。 12、電話 患者本人和聯(lián)系人的電話都應(yīng)該如實填寫。,一、患者基本情況,13、身份證

7、 (1)按照患者有效證件或口述如實填寫,注 意與出生日期的核對; (2)若患者此次住院未攜帶有效證件,醫(yī)師 需口頭詢問,患者自身不能確定的填 “不祥”;注:除無身份證號或因其他特殊原因無法采集 外,住院患者入院時要如實填寫18位身份證 號,不能空項!,一、患者基本情況,14、職業(yè) 按照國家標(biāo)準(zhǔn)《個人基本

8、信息分類與代碼》(GB/T2261.0)要求填寫,共13種職業(yè): 11.國家公務(wù)員 13.專業(yè)技術(shù)人員 17.職員 21.企業(yè)管理員 24.工人 27.農(nóng)民 31.學(xué)生 37.現(xiàn)役軍人 51.自由職業(yè)者 54.個體經(jīng)營者 70.無業(yè)人 80.退(離)休人員 90.其他,一、患者基本情況,15、婚姻 (1)指

9、患者在住院時的婚姻狀態(tài)??煞譃椋?. 未婚;2.已婚;3.喪偶;4.離婚;9.其他。 應(yīng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿 拉伯?dāng)?shù)字。 (2)兒童一律填1未婚,不能填寫9其他。16、入院途徑指患者收治入院治療的來源 本院急診、門診診療后入院; 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院; 其他途徑入院注:當(dāng)為從它院轉(zhuǎn)入時要填3其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)入,不 能

10、填9其他。,一、患者基本情況,16、轉(zhuǎn)科科別 (1)有轉(zhuǎn)科,用 “→” 表示轉(zhuǎn)接,寫清楚轉(zhuǎn)科科別; (2)沒有轉(zhuǎn)科的情況下轉(zhuǎn)科科別填無。17、實際住院 (1)實際住院天數(shù):入院日與出院日只計算一天, 例如:2011年6月12日入院,2011年6月15日出 院,計住院天數(shù)為3天; (2)入院時間不能大于出院時間。,二、診斷治療情況,二、診斷治療情況,1、入院病情

11、 有: 對應(yīng)本次出院診斷在入院時就已明確; 臨床未確定:對應(yīng)本次出院診斷在入院時臨床未 確定,或入院時該診斷為可疑診斷; 情況不明:對應(yīng)本次出院診斷在入院時情況不明; 無:在住院期間新發(fā)生的,入院時明確無對應(yīng) 本次出院診斷的診斷條目。,2、診斷符合情況 需要填寫診斷符合的項目: 1.門診與出院 2.入院與出院 3.術(shù)前與術(shù)后

12、 4.臨床與病理 5.放射與病理0.未做 1.符合 2.不符合 3.不肯定 4.未做,二、診斷治療情況,二、診斷治療情況,3、“出院情況”是4.死亡的 (1)主要診斷填寫導(dǎo)致死亡最根本的原因; 例:患者慢支-肺氣腫-肺心病-心力衰竭-死亡 導(dǎo)致死亡最根本的原因應(yīng)為:慢性支氣管炎 (2)出院情況一律填寫“4”死亡; (3)離院方式填寫“5”死亡;,,三、手術(shù)情況,

13、注:上述信息在手術(shù)記錄上要填寫完整, 否則信息無法提?。?三、手術(shù)情況,1、準(zhǔn)確的分類手術(shù)切口 不同切口的感染率有顯著不同:據(jù)統(tǒng)計清潔切口感染發(fā)生率為1%,清潔-污染切口為7%,污染切口為20%,污穢-感染切口為40%。因此,切口分類是決定是否需進(jìn)行抗生素預(yù)防的重要 依據(jù)。,三、手術(shù)情況,2、只要是產(chǎn)生費用的手術(shù)操作都應(yīng)編入首頁。 隨著單病種和臨床路徑的推行,按病種付費勢在必行。手術(shù)信

14、息填寫的完整與否對醫(yī)院來說是爭取最大限額費用報銷的有力數(shù)據(jù)。,三、手術(shù)情況,3、主要手術(shù)及操作的選擇 主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對應(yīng),即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的。 一般是風(fēng)險最大、難度最高、花費最多的手術(shù)和操作。,三、手術(shù)情況,4、手術(shù)編碼的書寫順序 例如:患者因子宮頸鱗狀上皮典型增生入院,先行手 術(shù)為子宮頸錐形切除術(shù),病理報告為子宮頸鱗

15、 狀細(xì)胞癌,再進(jìn)行根治性子宮切除術(shù)。 1、經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)68.6, 2、子宮頸錐形切除術(shù)67.2。 按規(guī)定選擇主要手術(shù)或操作雖然打亂了疾病的自然因果順序,但對科研、管理、醫(yī)療付費、衛(wèi)生統(tǒng)計等卻十分有用。,三、手術(shù)情況,5、一個相符合 手術(shù)欄 手術(shù)風(fēng)險評估表中,手術(shù)切口等級,,,手術(shù)切口清潔程度,四、其他情況,1、損傷、中毒

16、(S T碼) 在國際疾病分類中,作為損傷、中毒和其他有害效應(yīng)的原因?qū)Νh(huán)境時間和情況進(jìn)行分類.適用于流行病學(xué)對影響人類健康的社會環(huán)境和性質(zhì)等因素進(jìn)行分析。重點強(qiáng)調(diào):受傷者的境況、發(fā)生場所、進(jìn)行的活動等。 它直接反映了患者損傷或者中毒的根本原因。,,四、其他情況,根本原因包括一、意外二、故意自害三、加害四、意圖不確定事件五、依法處置和作戰(zhàn)行動六、醫(yī)療和手術(shù)并發(fā)癥七、外因的后遺癥導(dǎo)致的疾病和死亡

17、 要求首診醫(yī)生在接診時詳細(xì)尋問患者受傷、中毒的原因、地點。,四、其他情況,2、病理診斷 (1)主要診斷是惡性腫瘤的(C/D碼),病理診斷 必填;編碼一定為(M/)碼;病理號必填; (2)做了病理檢查的非惡性腫瘤患者,病理號必填; 注:病理號正確填寫格式 2014-18181 病理號錯誤填寫格式 18181 201418181,,

18、四、其他情況,3、藥物過敏 按實際情況填寫“有”或“無”; 若是有藥物過敏則要寫清楚過敏的藥物4、死亡者尸檢 死亡患者,家屬簽署尸體解剖申請單,填寫清楚是否 同意尸檢,同意并進(jìn)行尸檢此項填“1”;不同意則 填“2”;患者未死亡寫“-”。,四、其他情況,5、血型、Rh (1)本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確,或既往病歷 資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實際情況 填寫相應(yīng)的阿拉伯

19、數(shù)字:1.A;2.B;3.O;4.AB 5.不詳;6.未查。 (2)如果患者無既往血型資料,本次住院也未進(jìn)行 血型檢查則按照“6.未查”填寫?!癛h”根據(jù) 患者血型檢查結(jié)果填寫。 (3)遵照對應(yīng)原則,即“6”、“4”對應(yīng); “5”、“3”對應(yīng);6、簽名 醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。首頁上各 級醫(yī)師要及時簽字。,,四、其

20、他情況,7、離院方式 (1)醫(yī)囑離院(代碼為1):指本次治療結(jié)束后,按照醫(yī)囑 要求出院。 (2)醫(yī)囑轉(zhuǎn)院(代碼為2):指根據(jù)診療需要,將患者轉(zhuǎn)往 相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治,若接收的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確, 需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。 (3)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(代碼為3): 指根據(jù)患者診療情況,將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

21、 機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù),若接收的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu) 明確,需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 (4)非醫(yī)囑離院(代碼為4):指患者未按照醫(yī)囑要求而自 動離院。(自動出院告知書要有患者簽字) (5)死亡(代碼為5)。指患者在住院期間死亡。 (6)其他(代碼為9):指除上述5種出院去向之外的其他 情況。,四、其他情

22、況,8、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住 院安排。如果有再住院計劃,則需要填寫目的,如: 進(jìn)行二次手術(shù)。9、顱腦損傷患者昏迷時間 指顱腦損傷的患者昏迷的時間合計,按照入院前、入 院后分別統(tǒng)計,間斷昏迷的填寫各段昏迷時間的總 和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時間,無顱腦損傷的情況寫“-”。,四、其他情況,10、搶救 搶救 搶救

23、 次,成功 次 有搶救此項必填,,,,,,病案首頁填寫中存在的問題,1,1、基本信息填寫不完整:常見的基本信息漏填項目有身份證號碼、郵政編碼、電話號碼、住址不詳細(xì);未填寫血型或輸血品。,病案首頁填寫中存在的問題,1,2、主次針對選擇錯誤:主要診斷選擇原則:本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大、花費醫(yī)療精力最多,住院時間最長的疾病診斷。疾病診斷填寫應(yīng)嚴(yán)格遵守以下原則,病案首頁填寫中存在的問題,1,2,1 主要疾病

24、放在前,次要診斷放在后1,2,2 本科疾病放在前,他科疾病放在后1,2,3 原發(fā)疾病放在前,繼發(fā)疾病放在后1,2,4急性疾病放在前,慢性疾病放在后1,2,5損傷與中毒疾病放在前,非此類疾病放在后1,2,6 傳染疾病放在前,非傳染疾病放在后,病案首頁填寫中存在的問題,1,2,7 危及生命的疾病放在前,非嚴(yán)重疾病放在后1,2,8 已治療的疾病放在前,未治療的疾病放在后1,2,9花費醫(yī)療費用、精力多的及時間長的放在前,少的

25、短的放在后1,2,10癥狀、體征、術(shù)后狀態(tài)、疾病終末情況均不能做主要診斷。1,2,11腫瘤患者第一次確診,主要診斷是腫瘤;再次入院以并發(fā)癥為主要診斷;死亡時仍以腫瘤為主要診斷,病案首頁填寫中存在的問題,1.3內(nèi)科診斷或治療性操作漏填 如:深靜脈穿刺術(shù)及纖維鏡(胃鏡等)檢查漏填。 原因: 是由于醫(yī)務(wù)人員對病案首頁內(nèi)容填寫的不重視、不認(rèn)真造成的。,病案首頁填寫中存在的問題,1.4損傷和中毒的外部原因漏填或描述不楚

26、損傷和中毒外因?qū)懗伞巴鈧?、“車禍”、“藥物中毒”,?dǎo)致?lián)p傷和中毒外部原因編碼不準(zhǔn)確。損傷中毒原因應(yīng)當(dāng)在ST編碼中選擇,不應(yīng)手寫或電腦直接打?。ㄈ缭诟咛帀嬄涞奶顚憺橐粋€平面到另一個平面,被他人毆打填寫為特定加害)。,病案首頁填寫中存在的問題,1.5出院轉(zhuǎn)歸填寫不準(zhǔn)確; 某些醫(yī)生將不能治愈的疾病,如:“糖尿病”、“高血壓”等內(nèi)科疾病出院療效錯填為“治愈”;臨床醫(yī)師有時把一些影響健康狀況和與保健機(jī)構(gòu)接觸的某些因素填為“治愈”,以及來院確

27、定為“XX癌癥”,但未進(jìn)行治療就自動出院的病人填寫為“治愈”或“未愈”。上述情況應(yīng)該填“其他”.,病案首頁填寫中存在的問題,1.6手術(shù)名稱、手術(shù)切口愈合情況概念不清,填寫 不規(guī)范 病案首頁中手術(shù)部位、手術(shù)入路不詳細(xì),如:“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”寫成“膽囊切除術(shù)”。少數(shù)醫(yī)生對有些手術(shù)是有菌還是無菌,是Ⅰ類切口還是Ⅱ類切口概念尚不明確,因而將切口分類填錯。,病案首頁填寫中存在的問題,1.7病理診斷漏填、錯填 有腫瘤患者做過活

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 眾賞文庫僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論