兒科免疫系統(tǒng)疾病護(hù)理

1、第十三章 免疫缺陷病和結(jié)締組織病,第一節(jié) 小兒免疫特征免疫是機(jī)體的生理性保護(hù)機(jī)制，其本質(zhì)是識(shí)別敵我，排除異己，其功能包括預(yù)防感染，清除衰老、損傷或死亡的細(xì)胞，識(shí)別和清除突變的細(xì)胞。人類免疫系統(tǒng)的發(fā)生、發(fā)育始于胚胎的早期，到出生時(shí)漸趨成熟，但由于未接觸抗原，尚未建立免疫記憶，使小兒特別是嬰幼兒，處于生理性免疫低下狀態(tài)。,,一、非特異性免疫特征（一）皮膚與粘膜它們起著使機(jī)體與外界隔離的保護(hù)作用。但在新生兒期皮

2、膚角質(zhì)層薄，只有２～３層，細(xì)嫩松軟，基底層發(fā)育不良，極易受損，屏障作用差。胃液分泌極少，殺傷力弱，加上腸壁粘膜通透性高，病原微生物易進(jìn)入血液。,,（二）吞噬系統(tǒng)　 新生兒特別未成熟兒吞噬功能較弱，中性粒細(xì)胞的胞膜彈性差，呈僵硬狀態(tài)，不易變形或形成偽足，故趨化作用差，進(jìn)行細(xì)胞吞噬的力量弱，因而破壞異物消化作用減低。同時(shí)，新生兒中性粒細(xì)胞代謝率高，耗氧量大，也是吞噬功能減弱的原因之一。,,（三）補(bǔ)體水平低補(bǔ)體是

3、正常血清中一組具有酶活性的蛋白質(zhì)，共有血清蛋白Ｃ１～９０補(bǔ)體通過(guò)趨化作用、調(diào)理作用和免疫粘連作用，擴(kuò)大細(xì)胞吞噬功能。在抗體的參與下，補(bǔ)體還能表現(xiàn)出多種抗感染作用。補(bǔ)體缺損易發(fā)生細(xì)菌感染。,二、特異性免疫特征,特異性免疫又稱獲得免疫，是獲得免疫經(jīng)后天感染（病愈或無(wú)癥狀的感染）或人工預(yù)防接種（菌苗、疫苗、類毒素、免疫球蛋白等）而使機(jī)體獲得抵抗感染能力。一般是在微生物等抗原物質(zhì)刺激后才形成的（免疫球蛋白、免疫淋巴細(xì)胞），并

4、能與該抗原起特異性反應(yīng)。特異性免疫具有特異性，能抵抗同一種微生物的重復(fù)感染，不能遺傳。,,種類細(xì)胞免疫　　   T細(xì)胞是參與細(xì)胞免疫的淋巴細(xì)胞，受到抗原刺激后，轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，并表現(xiàn)出特異性免疫應(yīng)答，免疫應(yīng)答只能通過(guò)致敏淋巴細(xì)胞傳遞，故稱細(xì)胞免疫。,,免疫過(guò)程通過(guò)感應(yīng)、反應(yīng)、效應(yīng)三個(gè)階段，在反應(yīng)階段致敏淋巴細(xì)胞再次與抗原接觸時(shí)，便釋放出多種淋巴因子（轉(zhuǎn)移因子、移動(dòng)抑制因子，激活因子，皮膚反應(yīng)

5、因子，淋巴毒，干擾素），與巨噬細(xì)胞，殺傷性T細(xì)胞協(xié)同發(fā)揮免疫功能。細(xì)胞免疫主要通過(guò)抗感染；免疫監(jiān)視；移植排斥；參與遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)起作用。其次輔助性T細(xì)胞與抑制性T細(xì)胞還參與體液免疫的調(diào)節(jié)。,,體液免疫　　B細(xì)胞是參與體液免疫的致敏B細(xì)胞。在抗原刺激下轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，合成免疫球蛋白，能與靶抗原結(jié)合的免疫球蛋白即為抗體。免疫球蛋白分為五類。 　?、買gG是血清中含量最多的免疫球蛋白，唯一能通過(guò)胎盤的抗體，具有抗菌、抗病毒

6、、抗毒素等特性，對(duì)毒性產(chǎn)物起中和、沉淀、補(bǔ)體結(jié)合作用，臨床上所用丙種球蛋白即為IgG。,,②IgM是分子量最大的免疫球蛋白，是個(gè)體發(fā)育中最先合成的抗體，因?yàn)樗且环N巨球蛋白，故不能通過(guò)胎盤。血清中檢出特異性IgM，作為傳染病早期診斷的標(biāo)志，揭示新近感染或持續(xù)感染，具有調(diào)理、殺菌、凝集作用。,,③IgA有兩型即分泌與血清型。分泌型IgA存在于鼻、支氣管分泌物、唾液、胃腸液及初乳中。其作用是將病原體粘附于粘膜表面，阻止擴(kuò)

7、散。血清型IgA，免疫功能尚不完全清楚。④IgE是出現(xiàn)最晚的免疫球蛋白，可致敏肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞，使之脫顆粒，釋放組織胺。寄生蟲感染，血清IgE含量增高。,,⑤IgD其免疫功能不清。 　　還有一類無(wú)T與B淋巴細(xì)胞標(biāo)志的胞，具有抗體依賴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用能殺傷特異性抗體結(jié)合的靶細(xì)胞，又稱殺傷細(xì)胞，簡(jiǎn)稱K細(xì)胞，參與ADCC效應(yīng)，在抗病毒，抗寄生蟲感染中起殺作用。再一類具有自然殺傷作用的細(xì)胞，稱為自然殺傷細(xì)胞即NK

8、細(xì)胞。在殺傷靶細(xì)胞時(shí)，不需要抗體與補(bǔ)體參與。,第二節(jié) 免疫缺陷病,,--原發(fā)性免疫缺陷病(primary immunodeficiency disease，PID）免疫細(xì)胞或免疫分子缺陷而致免疫功能缺陷，本質(zhì)是基因突變導(dǎo)致--繼發(fā)性免疫缺陷?。╯econdary immunodeficiency ，SID)或免疫功能低下（immunocompromise ）與環(huán)境因素相關(guān) --獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immun

9、odeficiency syndrome，AIDS),免疫缺陷病的病因與分類,一、原發(fā)性免疫缺陷病,,原發(fā)性免疫缺陷病分類,1.以抗體缺陷為主的免疫缺陷2.聯(lián)合免疫缺陷病3.吞噬細(xì)胞數(shù)量和/或功能缺陷4.補(bǔ)體缺陷,,,,,,原發(fā)性免疫缺陷病的相對(duì)發(fā)病率,,T細(xì)胞/B細(xì)胞聯(lián)合缺陷,,補(bǔ)體缺陷,,,吞噬細(xì)胞缺陷,,,,T細(xì)胞缺陷,,2%,50%,20%,,10%,18%,,,,抗體缺陷,,PID的共同臨床表現(xiàn),共同臨床表現(xiàn)反復(fù)感染

10、自身免疫性疾病惡性腫瘤其他：陽(yáng)性家族史，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,1.反復(fù)感染,（1）特點(diǎn)反復(fù)性，遷延性多重性：呼吸道最常見難治性機(jī)會(huì)感染多（2）年齡,（3）病原抗體缺陷——G+菌化膿性感染T細(xì)胞缺陷——病毒、真菌、原蟲和分枝桿菌補(bǔ)體成分缺陷——奈瑟菌屬中性粒細(xì)胞功能缺陷——金葡球菌、肉芽腫,2.自身免疫性疾病3.腫瘤 淋巴系統(tǒng)腫瘤常見，如B系 淋巴瘤4.其它 家族史, 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩,

11、 肝脾淋巴結(jié)腫大或扁桃體/ 淋巴結(jié)缺如,PID的診斷和實(shí)驗(yàn)篩查,診斷思路 - 是否存在免疫缺陷 - 原發(fā)(PID)或繼發(fā)(SID) - 缺陷的類型和程度,診斷依據(jù) （1）病史感染史預(yù)防接種史家族史發(fā)病年齡（2）體檢：胸腺、淋巴結(jié)、扁桃體等（3）X線檢查,慢性肉芽腫病(CYBB),備解素缺陷（PFC）,濕疹血小板減少綜合征(WASP),嚴(yán)重聯(lián)合

12、免疫缺陷?。↖L-2RG）,X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥（XLA）,X-連鎖淋巴增生性疾病(XLP）,X-連鎖高IgM血癥（CD40L）,,,,,,,,,,,,,,,,,基因診斷,常見PID舉例,1.X連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥(X-linked agammaglobulinemia，XLA） －－以抗體缺陷為主的免疫缺陷 又稱Bruton 病最早發(fā)現(xiàn)的PID，見于男孩 Xq21.3～22 Btk：Bruton酪氨酸激酶,發(fā)病機(jī)

13、制,,XLA病例，19歲，消瘦，生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，關(guān)節(jié)病變及感染后遺留的皮膚疤痕,,XLA病例，19歲，關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn),,XLA病例，19歲，腦膿腫、咽喉壁、椎前膿腫,2.嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency，SCID) －－聯(lián)合免疫缺陷,X連鎖常染色體隱性遺傳PID 中最嚴(yán)重的類型之一以T 細(xì)胞的分化嚴(yán)重障礙為特征,3.濕疹血小板減少伴免疫缺陷

14、 －－伴有其他典型表現(xiàn)的免疫缺陷病又稱Wiskott-Aldrich綜合征（WAS)免疫缺陷、濕疹和血小板減少三聯(lián)征X-連鎖隱性遺傳（Xp11.22)發(fā)病率：1/10萬(wàn)~1/20萬(wàn),4.慢性肉芽腫?。╟hronic granulomatous, CGD) －－吞噬細(xì)胞缺陷,X連鎖常染色體隱性遺傳吞噬細(xì)胞還原型輔酶II(DAPDH)氧化酶缺陷,原發(fā)性免疫缺陷病的治療,1.一般治療預(yù)

15、防和治療感染保護(hù)性隔離用殺菌劑，療程長(zhǎng)，劑量大細(xì)胞免疫缺陷者禁用活疫苗防止GVHR選擇性IgA缺乏者禁忌輸血和血制品,2.替代治療靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)高效價(jià)免疫血清球蛋白(SIG)用于嚴(yán)重感染及預(yù)防血漿細(xì)胞因子酶,3.免疫重建胸腺組織移植胚胎胸腺胸腺上皮細(xì)胞造血干細(xì)胞移植(HSCT)骨髓干細(xì)胞移植臍血干細(xì)胞移植外周血干細(xì)胞移植胎肝基因治療（腺苷脫氧酶－－ADA）,預(yù)防做好遺傳咨詢，檢出

16、致病基因攜帶者， 并給予遺傳學(xué)指導(dǎo)對(duì)生育過(guò)性連鎖遺傳免疫缺陷病患兒者， 再次懷孕，應(yīng)做產(chǎn)前檢查,二、繼發(fā)性免疫缺陷病,,,早產(chǎn)兒和未成熟兒 遺傳代謝性疾病 染色體異常 (21-三體綜合征）、尿毒癥、糖尿病、蛋白質(zhì)喪失性腸病、腎病綜合征、張力性肌萎縮、鐮狀細(xì)胞貧血,導(dǎo)致SID的常見因素,營(yíng)養(yǎng)不良 --維生素和微量元素缺乏 --蛋白質(zhì)-熱能營(yíng)養(yǎng)不良,導(dǎo)致S

17、ID的常見因素,,營(yíng)養(yǎng)紊亂,,,免疫功能低下,,,反復(fù)感染,,,,,,腫瘤 自身免疫性疾病,,,,,,營(yíng)養(yǎng)紊亂與免疫功能的關(guān)系,免疫抑制劑 放射線、 免疫抑制藥物、 糖皮質(zhì)激素、抗淋巴細(xì)胞抗體、抗T細(xì)胞單抗,導(dǎo)致SID的常見因素,感染 先天性風(fēng)疹，出疹性病毒感染（麻疹、水痘），HIV感染，巨細(xì)胞病毒感染，傳染性單核細(xì)胞增多癥，細(xì)菌性感染，分枝桿菌、霉菌或寄生蟲感染,導(dǎo)致SID的常見因素,腫瘤

18、 組織細(xì)胞增生癥、類肉瘤病、霍奇金病和淋巴瘤、白血病、骨髓瘤、粒細(xì)胞減少癥和再生障礙性貧血、骨髓移植后發(fā)生的淋巴瘤,導(dǎo)致SID的常見因素,外科及損傷 燒傷、脾切除、麻醉、腦外傷 其它 紅斑狼瘡、慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化,導(dǎo)致SID的常見因素,第三節(jié) 風(fēng)濕熱 Rheumatic Fever,,風(fēng)濕熱（rheumatic fever) 是常見的風(fēng)濕性疾病 （rheumatoid diseases

19、)。主要表現(xiàn)為心臟炎、游走性 關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、環(huán)形紅斑和皮下小結(jié)。 臨床表現(xiàn)的變遷 -- 發(fā)病率下降 -- 病情變輕，不典型 -- 可主要表現(xiàn)為單純性心肌炎 --仍然是主要的后天性心臟病,,病因,A組β溶血性鏈球菌咽峽炎的晚期并發(fā)癥約 0.3%～3% 病例于 2 ～5

20、 周后發(fā)生風(fēng)濕熱， 取決于： * 鏈球菌在咽部存在的時(shí)間 * 致病菌株 * 遺傳體質(zhì),鏈球菌感染誘導(dǎo)的異常免疫反應(yīng) ◆ 自身抗體：抗心肌、抗尾核-下丘核抗體 ◆ 心肌、心內(nèi)膜IgM、IgG、IgA 沉積，關(guān)節(jié) /滑膜液免疫復(fù)合物↑，補(bǔ)體成分↓，循環(huán)免疫復(fù)合物 ↑ ◆ T細(xì)胞異常：CD4/CD8

21、 ↑，Th2 ↑，IL-1 ↑， IL-6 ↑，粘附分子ICAM-1 ↑（尤見于心 肌損害者）,,發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,,,,,,,,,莢膜：透明質(zhì)酸酶,,,,,,,,,,,關(guān)節(jié),細(xì)胞膜：M蛋白、M相關(guān)蛋白,心肌,糖蛋白,心內(nèi)膜,原生質(zhì)膜：蛋白、脂質(zhì)、糖,心肌,下丘腦/尾核,A組β溶血性鏈球菌,,,發(fā)病機(jī)制,鏈球菌 發(fā)生相鏈球菌 與宿主 免疫耐

22、 應(yīng)靶器咽峽炎 組織的 受被破 官的免 風(fēng)濕熱 交叉反 壞 疫性損 應(yīng) 傷,,,,,,刺激防 清除鏈 免疫反 御性免 球菌 應(yīng)自行 疫反應(yīng) 消退,,,,,,無(wú) 病,,

23、,病理,○ 變性滲出期（1月左右） * 部位：心肌、心包膜、心內(nèi)膜、關(guān)節(jié)、皮膚 * 病理：水腫，淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，漿性/纖維素 性滲出 ○ 增殖期（3～4月） * 部位：心肌、心內(nèi)膜、（皮膚） * 病理：風(fēng)濕小體（Aschoff body) ○ 硬化期 * 部位：二尖瓣﹥主動(dòng)脈瓣 ﹥?nèi)獍戛兎蝿?dòng)脈瓣

24、 * 病理：疤痕形成、疣狀贅生物形成 神經(jīng)系統(tǒng)：非特異性細(xì)胞變性和小血管壁透明變性,△ 一般表現(xiàn)△ 心臟炎（40% ～50%）△ 關(guān)節(jié)炎（50% ～60%）△ 舞蹈?。? %～7%）△ 皮膚癥狀（﹤7%）,臨床表現(xiàn),,-- 發(fā)熱 急性起病…… 38℃～40℃， 2周后

25、低熱 隱匿起病… … 低熱或無(wú)熱 -- 關(guān)節(jié)痛、貧血、鼻衄、腹痛 --不適、疲倦、胃納不佳、面色蒼白、多汗等,,△ 一般表現(xiàn)△ 心臟炎（40% ～50%）△ 關(guān)節(jié)炎（50% ～60%）△ 舞蹈?。? %～7%）△ 皮膚癥狀（﹤7%）,-- 心肌炎 心動(dòng)過(guò)速、心音減弱、心界擴(kuò)大，心 肌張力差和心搏減弱。心電圖：PR間期延長(zhǎng)，

26、 ST-T改變，QT延長(zhǎng) -- 心內(nèi)膜炎 心尖部收縮期II～I(xiàn)II級(jí)和舒張中期隆隆 樣雜音，主動(dòng)膜瓣區(qū)DM吹風(fēng)樣雜音。早期雜音可消 失，反復(fù)發(fā)作后永久存在（發(fā)展為風(fēng)濕性心臟瓣 膜?。?-- 心包炎 積液不多，不易發(fā)現(xiàn)，可有一過(guò)性心底部 摩擦音，常提示嚴(yán)重心臟炎和發(fā)生心力衰竭 -- 心臟炎/全心炎＝心肌炎﹢心內(nèi)膜炎﹢心包炎,,△ 一般表現(xiàn) △ 心臟炎

27、（40% ～50%） △ 關(guān)節(jié)炎（50% ～60%） △ 舞蹈?。? %～7%） △ 皮膚癥狀（﹤7%）,關(guān)節(jié)炎,,,,,,,◆ 大關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛 ◆ 游走性，不留后遺癥 ◆ 持續(xù)數(shù)日～4周,,△ 一般表現(xiàn) △ 心臟炎（40% ～50%） △ 關(guān)節(jié)炎（50% ～60%） △ 舞蹈病（3 %～7%） △

28、皮膚癥狀（﹤7%）,舞蹈病,◆ 好發(fā)年齡 8～12歲，女多于男 ◆ 鏈球菌咽炎后1～6月發(fā)病 ◆ 不自主運(yùn)動(dòng)：面肌搐動(dòng)（伸舌、歪嘴、 皺眉、眨眼）。書寫困難，聳肩縮頸， 語(yǔ)言障礙，細(xì)微動(dòng)作不協(xié)調(diào) ◆ 早期表現(xiàn)為情緒和性格改變 ◆ 持續(xù)1 ～3月，可長(zhǎng)達(dá)1 ～2年 ◆ 常合并心

29、臟炎,,,,△ 一般表現(xiàn) △ 心臟炎 （40% ～50%） △ 關(guān)節(jié)炎 （50% ～60%） △ 舞蹈病 （3 %～7%） △ 皮膚癥狀（﹤7%）,皮膚癥狀,□ 皮下小結(jié) 4%～7%，發(fā)于大關(guān)節(jié)伸面 及枕、額、脊突處。0.1 ～1cm, 質(zhì) 硬，2 ～4周消失。常伴心臟炎 □ 環(huán)形紅斑

30、已少見，環(huán)形或半環(huán)形紅斑 時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，可持續(xù)數(shù)周 □ 其它皮疹 蕁麻疹、結(jié)節(jié)性紅斑、多形 紅斑,,,,輔助檢查,■ 鏈球菌感染的證據(jù) ASO↑ 抗脫氧核糖核酸酶（anti-DNase B) 抗鏈球菌激酶（ASK） 抗透明質(zhì)酸酶（AH） ■ 風(fēng)濕熱

31、活動(dòng)性指標(biāo) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑，中性粒細(xì)胞↑，血沉↑，C-反應(yīng)性 蛋白↑，?2-球蛋白↑，粘蛋白↑。均無(wú)特異性,,陽(yáng)性率80%,,陽(yáng)性率 95%,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)（1992年 Jone 標(biāo)準(zhǔn)）,主要表現(xiàn) 次要表現(xiàn) 鏈球菌感染證據(jù) 心臟炎 發(fā)熱 咽拭培養(yǎng)陽(yáng)

32、性或 多關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)痛 快速抗原試驗(yàn)陽(yáng)性 舞蹈病 血沉增快 抗鏈球菌抗體滴度↑ 環(huán)形紅斑 CRP 陽(yáng)性 皮下小結(jié) P-R間期延長(zhǎng),,,,★ 2項(xiàng)主要表現(xiàn)，或1項(xiàng)主要指標(biāo)伴

33、2項(xiàng)次要表現(xiàn)者，可診斷為風(fēng)濕熱★ 主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎者，關(guān)節(jié)痛不再作為次要表現(xiàn)★ 主要表現(xiàn)為心臟炎者，P-R間期延長(zhǎng)不再作為次要表現(xiàn),診斷內(nèi)容,◇ 是否風(fēng)濕熱？（Jone 標(biāo)準(zhǔn)） ◇ 何種類型？（心臟炎、關(guān)節(jié)炎、舞蹈病、 皮下小結(jié)、環(huán)形紅斑） ◇ 初發(fā)或復(fù)發(fā) ◇ 有無(wú)心臟瓣膜病（部位，心臟是否擴(kuò)大)

34、 是否風(fēng)濕活動(dòng) ◇ 有無(wú)心功能不全,,,,鑒別診斷,▲ 關(guān)節(jié)癥狀 … … 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 化膿性關(guān)節(jié)炎 感染后過(guò)敏性關(guān)節(jié) 白血病

35、 生長(zhǎng)痛 ▲ 心臟表現(xiàn) … … 生理性雜音 病毒性心肌炎 感染性心內(nèi)膜炎,,,治療和預(yù)防,-- 休息 急性期無(wú)心臟炎患兒臥床休息2 周，隨后逐漸恢復(fù)活動(dòng)，于2 周后達(dá)正常活動(dòng)水平； 心臟炎無(wú)心力衰竭患兒臥床休息4 周，隨后于4

36、周內(nèi)逐漸恢復(fù)活動(dòng)； 心臟炎伴充血性心力衰竭患兒則需臥床休息至少8 周，在以后2～3 個(gè)月內(nèi)逐漸增加活動(dòng)量。 -- 控制鏈球菌咽峽炎 青霉素,,,治療和預(yù)防,-- 抗風(fēng)濕熱治療 ◆ 阿司匹林 每天 100mg/kg ×2周，以后 漸減量，療程

37、4~8周 ◆ 糖皮質(zhì)激素 強(qiáng)的松 每天 2mg/kg×2 ～4周，以后 逐漸減量，總療程 8 ～12周,,,治療和預(yù)防,,,,-- 抗風(fēng)濕熱治療 ◆ 大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊療法 - 氫化可的松 每天15～40mg/kg IV. - 地

38、塞米松 每天0.5 ～1.5mg/kg IV. 2 ～3天 - 甲基強(qiáng)的松龍 每天10～30mg/kg IV. 用于嚴(yán)重心臟炎，伴有心力衰竭者,治療和預(yù)防,,,-- 充血性心力衰竭的治療 ◆ 強(qiáng)調(diào)使用糖皮質(zhì)激素抗風(fēng)濕熱 ◆ 血管擴(kuò)張劑和血管活性藥物 ◆ 謹(jǐn)慎使用洋地黃類藥物 （快速制劑/不必飽和/不必長(zhǎng)期維持）

39、 -- 舞蹈病的治療 ◆ 心理支持 ◆ 鎮(zhèn)靜劑 ◆ 其他 ：氟哌啶醇，強(qiáng)的松,治療和預(yù)防,-- 預(yù)防 ◆ 長(zhǎng)效青霉素 120萬(wàn)U ，肌注， 每月1次 ◆ 青霉素V ◆ 紅霉素 ◆ 鏈球菌疫苗,,,,,無(wú)

40、心臟損害：5年心臟損害：10年心臟瓣膜?。航K身,,,預(yù)后,-- 1/3的病例死于心臟炎或心臟瓣膜病 -- 1/3的病例遺留風(fēng)濕性心臟瓣膜病 -- 1/3的病例痊愈，無(wú)后遺癥,,,預(yù)后,影響因素： … … 是否復(fù)發(fā)及復(fù)發(fā)的頻率 … … 是否進(jìn)行長(zhǎng)期正規(guī)青霉素預(yù)防 … … 首次風(fēng)濕熱發(fā)作時(shí)是否有心臟受累,,,第四節(jié) 幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

41、 Juvenile Rheumatoid Arthritis,,兒童時(shí)期關(guān)節(jié)炎的分類,過(guò)去國(guó)際上無(wú)統(tǒng)一分類標(biāo)準(zhǔn)美國(guó)稱為幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 (juvenile rheumatoid arthritis, JRA)英國(guó)及歐洲稱為幼年慢性關(guān)節(jié)炎 (juvenile chronic arthritis, JCA),幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(JRA)分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)，1989）,發(fā)病年齡在16歲以下1個(gè)或幾個(gè)關(guān)節(jié)炎：如腫脹、

42、滲出或具有以下2個(gè)或更多體征：如活動(dòng)受限、觸痛、活動(dòng)痛、局部溫度升高病程在6周以上起病最初6月的臨床表現(xiàn)確定類型： 1）多關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≥5個(gè) 2）少關(guān)節(jié)型：受累關(guān)節(jié)≤4個(gè) 3）全身型： 間歇發(fā)熱、類風(fēng)濕皮疹、關(guān)節(jié)炎、臟 器受累（肝臟腫大、淋巴結(jié)腫大）除外其他幼年型關(guān)節(jié)炎,幼年型特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）（ILAR，2001）,全身型多關(guān)節(jié)炎型（RF陰性）多關(guān)節(jié)

43、炎型（RF陽(yáng)性）少關(guān)節(jié)炎型（持續(xù)型/擴(kuò)展型）銀屑病性關(guān)節(jié)炎與附著點(diǎn)炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎其他關(guān)節(jié)炎,幾種兒童關(guān)節(jié)炎分類的比較,病因與發(fā)病機(jī)制,感染因素 支原體、病毒 免疫因素 （1）血清中存在抗核抗體、類風(fēng)濕因子和隱匿型類 風(fēng)濕因子、抗T淋巴細(xì)胞抗體 （2）三個(gè)亞型均有循環(huán)CD8+減少， CD4+/CD8+值 增高 （3）血清及滑膜液中出現(xiàn)TNF-α、IL-1、 IL-2、

44、 IL-4和IL-6 遺傳因素 HLA-DR4、DR5、 DR6和DR8 其他 關(guān)節(jié)外傷、環(huán)境影響和心理刺激,病 理,關(guān)節(jié)呈慢性非化膿性滑膜炎癥類風(fēng)濕結(jié)節(jié)（rheumatoid nodules)多發(fā)性非特異性纖維素性漿膜炎類風(fēng)濕皮疹（rheumatoid rash)眼部虹膜睫狀體肉芽腫樣浸潤(rùn),臨 床 表 現(xiàn),全身發(fā)病型JRA,systemic onset juvenile rheuma

45、toidarthitis，So－JRA發(fā)熱 弛張熱類風(fēng)濕皮疹 隨體溫升降而出現(xiàn)或消退關(guān)節(jié)癥狀肝脾及淋巴結(jié)腫大胸膜炎及心包炎神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 腦部血管炎,癥狀 %,弛張熱 100類風(fēng)濕皮疹

46、 95肝脾淋巴結(jié)腫大 85胸膜炎或心包炎 60腹痛 20白細(xì)胞明顯增多 85嚴(yán)重貧血

47、 40類風(fēng)濕因子 0抗核抗體 0發(fā)熱期間關(guān)節(jié)炎/關(guān)節(jié)痛/肌痛 100遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎

48、 90色素膜炎 0,全身發(fā)病型JRA,多關(guān)節(jié)型JRA,受累關(guān)節(jié)5個(gè)以上，女孩多見 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性型 類風(fēng)濕因子陰性型,少關(guān)節(jié)型JRA,受累關(guān)節(jié)4個(gè)以下，女孩多見 關(guān)節(jié)炎 持續(xù)型 擴(kuò)展型 病程6個(gè)月后發(fā) 展

49、為多關(guān)節(jié)炎（20%） 虹膜睫狀體炎,JRA前四種亞型臨床表現(xiàn)的比較,,診 斷,1.6周 4.病初6月的臨床表現(xiàn)確定分型 1）多關(guān)節(jié)炎型：≥5個(gè) 2）少關(guān)節(jié)炎型：≤4個(gè) 3）全身型：發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、器官 受累（肝脾淋巴結(jié)腫大、漿膜炎等） 5.除外其他風(fēng)濕性疾病,鑒 別 診 斷,以高熱、皮疹等全身癥狀為主者： 全身感染： 敗血癥、結(jié)核、病毒感染

50、 惡性?。?白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、 其他惡性腫瘤以關(guān)節(jié)受累為主者： 風(fēng)濕熱、化膿性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié) 結(jié)核、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎與其他風(fēng)濕性疾病合并關(guān)節(jié)炎相鑒別：SLE、 MCTD、血管炎綜合征（過(guò)敏性紫癜、川崎?。?治 療,治療目的 消除癥狀，控制炎癥，保護(hù)關(guān)節(jié)功能控制病變的活動(dòng)度，減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛 和腫

51、脹預(yù)防感染和關(guān)節(jié)炎癥的加重預(yù)防關(guān)節(jié)功能不全和殘廢恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及生活與勞動(dòng)能力,治 療,治療原則 早期，聯(lián)合，長(zhǎng)療程，個(gè)體化 注意平衡療效與藥物副作用,治 療,（一）一般療法 應(yīng)盡早采取綜合療法。 ? 急性期應(yīng)臥床休息，必要時(shí)加用夾板 固定關(guān)節(jié)，以減少肌肉攣縮，防止畸 形。,治 療

52、,（一）一般療法 1. 體育療法和物理療法 非常重要，特別對(duì)活動(dòng) 期，因關(guān)節(jié)疼痛而被迫臥床的患兒。 ? 在急性期，要進(jìn)行理療如： 熱療 熱水袋、電熱褥及溫水浴等 電療 超短波、頻譜儀、直流電藥物導(dǎo)入 光療 紫外線、紅外線和日光療法

53、 ? 加強(qiáng)鍛煉: 主動(dòng)鍛煉、被動(dòng)鍛煉 2. 心理治療 甚為重要，鼓勵(lì)患兒參加正常活動(dòng)和 上學(xué)，以增強(qiáng)他們的自信心。,治 療,(二) 藥物治療 1. 一線藥物 即非甾體類抗炎藥， 亦稱為速效抗炎止痛劑 (non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs)

54、機(jī)制：抑制COX(COX-1,COX-2)的分泌，減少前列腺素合成,治 療,(1)腸溶阿司匹林 劑量：推薦劑量為每天50～80mg/(kg·d)，分3 ~4 次服，約1～4 周內(nèi)見效，病情緩解后使用劑量為每天10～30mg/kg，維持療程可達(dá)數(shù)月 副作用： ? 胃腸道反應(yīng)、胃出血 ? 肝功能損害及腎功能損害 ? 過(guò)敏反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫、鼻塞、喉頭

55、 水腫、耳鳴、皮疹或蕁麻疹、支氣管痙 攣以致嚴(yán)重哮喘、紫紺、發(fā)熱等,治 療,(2)布洛芬 劑量:30~40mg/(kg·d) 副作用:胃部不適，肝腎功能損害，皮疹， 過(guò)敏反應(yīng) (3)萘普生 劑量:10~15mg/(kg·d)，分兩次口服 副作用:消化道癥狀，肝腎功能損害，聽力障礙，視力減弱和色

56、弱，粒細(xì)胞減少等,治 療,2. 二線藥物 應(yīng)用這類藥物至出現(xiàn)臨床療效之間所需時(shí)間一般較長(zhǎng)，故又稱慢作用抗風(fēng)濕藥或改變病情抗風(fēng)濕藥。 這類藥物可影響異常免疫功能和改變病情的進(jìn)展。近年來(lái)認(rèn)為在患者尚未發(fā)生骨侵蝕或關(guān)節(jié)破壞時(shí)及早使用本組藥物，可以控制骨病變的加重，應(yīng)及早使用這類藥物。,治 療,緩解病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying anti-rheumatic drugs, D

57、MARDs) 抗瘧藥、金制劑、青霉胺、柳氮磺吡啶、 雷公藤等；以及細(xì)胞毒藥物(cytoxic drugs) 如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢霉素A、硫唑 嘌呤等,治 療,主要二線藥物 （1）甲氨蝶呤 劑量：10mg/m2，每周一次頓服。服藥 3~12周即可 起效 副

58、作用： 惡心、口炎、腹瀉等胃腸癥狀、 脫發(fā)、肺炎、轉(zhuǎn)氨酶升高及血液學(xué)異 常等。其中大多數(shù)副作用都較短暫， 不需要改變或中斷治療,治 療,（2）青霉胺 劑量： 10mg/(kg·d)。起效慢 （1~2 個(gè)月）

59、 副作用：惡心、嘔吐、口腔潰瘍、味 覺減退或消失、皮疹、蛋白尿、血 尿、白細(xì)胞或血小板減少。偶爾還 會(huì)出現(xiàn)肺出血腎炎綜合征及肌無(wú)力。 一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即停藥,治 療,3.糖皮質(zhì)激素 適應(yīng)癥 ? 嚴(yán)重血管炎

60、 ? 多臟器損害 ? 持續(xù)高熱 ? 嚴(yán)重貧血 ? 眼及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,治 療,4.生物制劑（biological agents） 如腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑,第五節(jié) 過(guò)敏性紫癜Aanaphylactoid Purpura,,概述,臨床癥狀主要表現(xiàn)為：

61、皮膚紫癜 消化道癥狀 關(guān)節(jié)腫痛 腎臟受累,病理基礎(chǔ)是全身廣泛的小血管炎癥,概念：過(guò)敏性紫癜(anaphylactoid purpura）也稱亨- 舒綜合征（Henoch-Schonlein syndrome，Henoch-Schonlein purpura，HSP）是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的

62、毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病,發(fā)病年齡：性別：季節(jié)：,兒童和青年， 3歲以上學(xué)齡兒童多見,男︰女=2︰1,四季均可，春秋季多見,,病因及發(fā)病機(jī)制,1.病因 不明1）感染：細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲2）免疫異常3）藥物：磺胺類、非甾體類、苯巴比妥類4）食物：蝦、蟹等5）其他：疫苗接種、蟲咬等,2）細(xì)胞免疫：T細(xì)胞功能失衡,2.發(fā)病機(jī)制 不明，與免疫異常有關(guān),1）體液免疫：,速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)、抗原抗體復(fù)合物介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng),病理

63、,基礎(chǔ)病理改變：全身廣泛的急性毛細(xì)血管、小 動(dòng)脈無(wú)菌性炎癥,臨床表現(xiàn),5.其它 心臟、肺、神經(jīng)系統(tǒng),1.皮膚紫癜,2.消化道癥狀,3.關(guān)節(jié)癥狀,4.腎臟癥狀,皮膚損害： 紫癜、紅斑、血管神經(jīng)性水腫皮疹特點(diǎn)：1）部位：四肢、臀部、面部，對(duì)稱分 布 2）形態(tài)：大小不一，出血性，可觸性 3）常伴有皮膚過(guò)敏現(xiàn)象：血管神

64、經(jīng)性 水腫 4）分批出現(xiàn)，不留痕跡,皮膚紫癜,,惡心、嘔吐、腹痛、甚至出血的癥狀,消化道癥狀,一般在皮疹出現(xiàn)后發(fā)作,可以出現(xiàn)外科并發(fā)癥：腸套疊、腸梗阻等,多關(guān)節(jié)受累，下肢為主：踝>膝>腕>肘、指,關(guān)節(jié)癥狀,關(guān)節(jié)癥狀腫脹、疼痛，不伴有發(fā)紅及皮溫升高, 不留任何痕跡,腎臟癥狀,1.臨床輕重不一，是決定HSP預(yù)后的關(guān)鍵2.起病1~8周最常見,紫癜性腎炎的臨床表現(xiàn) 1

65、）單純腎小球性血尿或蛋白尿 2）急性腎小球腎炎3）腎病綜合征4）急進(jìn)性腎炎 5）慢性腎炎,其它,心臟：心肌酶譜、心電圖異常神經(jīng)系統(tǒng)：精神癥狀、顱內(nèi)出血肺：間質(zhì)改變,實(shí)驗(yàn)室檢查,1.血常規(guī) WBC 、PLT可增高2.尿常規(guī) 出現(xiàn)相應(yīng)改變3.大便常規(guī) OB（+）4.血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間 正常5.血沉 輕度增快6.胸片、心電圖、腦電

66、圖7.B超、腹部平片,診斷及鑒別診斷,1.診斷1）診斷：根據(jù)典型皮疹2）分型：?jiǎn)渭兤つw型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎 型、混合型,2.鑒別診斷1）ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）2）其他原因所致關(guān)節(jié)炎（化膿性、風(fēng)濕性）3）外科急腹癥等,1.一般治療 休息、飲食指導(dǎo)、去除過(guò)敏源2.抗感染 抗病毒、細(xì)菌等3.抗過(guò)敏藥 非乃根、息斯敏等4.抗氧自由基、抗凝 VitE、 Vitc；丹

67、參、肝素鈣等,治療,6.對(duì)癥處理 關(guān)節(jié)炎的處理 腹痛的處理7.糖皮質(zhì)激素使用的指征 急性期：1）嚴(yán)重腹痛合并消化道出血 2）嚴(yán)重血管神經(jīng)性水腫 長(zhǎng)期使用：嚴(yán)重腎臟病變8.免疫調(diào)節(jié)9.外科并發(fā)癥的治療,治療,總結(jié),1.HSP是多種原因引起的、免疫異常介導(dǎo)的全 身變態(tài)反應(yīng)性疾病2.臨床表現(xiàn)—重點(diǎn)3.診斷—典型的皮疹4.檢查和治療—無(wú)特殊,第

68、六節(jié) 川崎病Kawasaki Disease,,概述,為全身性血管炎，主要影響中動(dòng)脈 --1967年以前稱為嬰兒結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 --1967年川崎（Tomisaku Kawasaki)在 日本對(duì)本病作了詳細(xì)報(bào)導(dǎo) --按臨床表現(xiàn)又稱為皮膚黏膜淋巴結(jié)綜 合征 --全世界均有發(fā)病，以亞洲為主，美國(guó) 每年3000例,日本已有15萬(wàn)病兒,概述,1976年我國(guó)首例川崎病報(bào)導(dǎo)，