醫(yī)學(xué)手足口病診療指南

1、《手足口病診療指南(2010年版)》 （4月20日衛(wèi)生部 發(fā)布）,小欖人民醫(yī)院感染科 石梅彬,（一）概述,手足口病是由腸道病毒(以柯薩奇A組16型(CoxA16)、腸道病毒71型(EV71)多見)引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。病人和隱性感染者均為傳染源，主要通過消化道、呼吸道和密切接觸等途徑傳播。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)

2、腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,（二）流行病學(xué)特點,一、傳染源：患者和隱性感染者均為本病的傳染源 ，通常以發(fā)病后一周內(nèi)傳染性最強(qiáng)。二、傳播途徑：消化道糞-口途徑；呼吸道； 直接接觸口鼻分泌物和皰疹液。 三、易感人群：手足口病的患者主要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高。顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，產(chǎn)生的中和抗體可在

3、體內(nèi)存留較長時間，對同血清型病毒有免疫力，不同血清型間鮮有交叉免疫。 四、流行季節(jié)：全年均可發(fā)生，一般5-7月為發(fā)病高峰。,（三）臨床表現(xiàn)1,（一）普通病例表現(xiàn)手足口病潛伏期為2-10天，平均3-5天，病程一般為7-10天。    急性起病，發(fā)熱，口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少?？砂橛锌人浴⒘魈?、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰

4、疹性咽峽炎。多在一周內(nèi)痊愈，預(yù)后良好。部分病例皮疹表現(xiàn)不典型，如：單一部位或僅表現(xiàn)為斑丘疹。,（三）臨床表現(xiàn)2,（二）重癥病例表現(xiàn)  少數(shù)病例(尤其是小于3歲者)病情進(jìn)展迅速，在發(fā)病1-5天左右出現(xiàn)腦膜炎、腦炎(以腦干腦炎最為兇險)、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，極少數(shù)病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遺癥。,（三）臨床表現(xiàn)3（重癥）,1.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動，

5、肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。　　2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。,（三）臨床表現(xiàn)4（重癥）,3.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指(趾)發(fā)紺；出冷汗；毛細(xì)血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,（四

6、）實驗室檢查1,(一)血常規(guī)。　　白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档停∏槲Ｖ卣甙准?xì)胞計數(shù)可明顯升高。　　(二)血生化檢查。　　部分病例可有輕度谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌鈣蛋白(cTnI)、血糖升高。C反應(yīng)蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。,（四）實驗室檢查2,(三)血氣分析?！　『粑到y(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒?！　?四)

7、腦脊液檢查。　　神經(jīng)系統(tǒng)受累時可表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細(xì)胞計數(shù)增多，多以單核細(xì)胞為主，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。,（四）實驗室檢查3,(五)病原學(xué)檢查?！　oxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。　　(六)血清學(xué)檢查。　　急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV71等腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,（五）物理學(xué)檢查,(一)胸X線檢查。　　可表現(xiàn)

8、為雙肺紋理增多，網(wǎng)格狀、斑片狀陰影，部分病例以單側(cè)為著?！　?二)磁共振?！　∩窠?jīng)系統(tǒng)受累者可有異常改變，以腦干、脊髓灰質(zhì)損害為主?！　?三)腦電圖?！　】杀憩F(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘(尖)慢波。,（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)1,(一)臨床診斷病例　　1、普通病例：發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱?！　?、重癥病例：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞增高、腦脊液異常、血糖增高，腦電圖、腦脊髓磁共振、胸部

9、X線、超聲心動圖檢查可有異常。　　極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合實驗室檢測做出診斷。　　若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病。,（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)2,(二)實驗室確診病例　　臨床診斷病例符合下列條件之一者，即可診斷為實驗室確診病例：　　1、自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子、腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本中分離到人腸道病毒(指包括CVA16和EV71等有明確證據(jù)表明可以導(dǎo)致手足口病的人腸道病毒)。,（

10、六）診斷標(biāo)準(zhǔn)3,2、自咽拭子或咽喉洗液、糞便或肛拭子等標(biāo)本中檢測到CVA16 或EV71特異性核酸，或從腦脊液、皰疹液、血清以及腦、肺、脾、淋巴結(jié)等組織標(biāo)本等標(biāo)本中檢測到人腸道病毒(指包括CVA16和EV71等有明確證據(jù)表明可以導(dǎo)致手足口病的人腸道病毒)的特異性核酸。　　3、血清標(biāo)本人腸道病毒型特異性中和抗體滴度≥1∶256，或急性期與恢復(fù)期血清腸道病毒特異性中和抗體有4倍或4倍以上的升高。,（六）診斷標(biāo)準(zhǔn)4,(三)聚集性病例　　1

11、周內(nèi)，同一托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校等集體單位發(fā)生5例及以上手足口病病例;或同一班級(或宿舍)發(fā)生2例及以上手足口病病例;或同一自然村發(fā)生3例及以上手足口病病例;或同一家庭發(fā)生2例及以上手足口病病例。,（七）臨床分類1,1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：　　(1)重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征

12、可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,（七）臨床分類2,(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者　?、兕l繁抽搐、昏迷、腦疝?！　、诤粑щy、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等?！　、坌菘说妊h(huán)功能不全表現(xiàn)。,（八 ）重癥病例早期識別,具有以下特征，有可能在短期內(nèi)發(fā)展為危重病例。（一）年齡小于3 歲； （二）持續(xù)高熱不退； （三）末梢循環(huán)不良； （四）呼吸、心率明顯增快； （五）精神差、嘔吐、抽搐、肢體抖動或無力（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明

13、顯增高； （七）高血糖； （八）高血壓或低血壓。,（九）治療（1）,（一）普通病例1、一般治療：注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。2、對癥治療：發(fā)熱等癥狀采用中西醫(yī)結(jié)合治療。3、無明確感染指征不用抗生素。,（九）治療（2）,。1.神經(jīng)系統(tǒng)受累治療。（二）重癥病例　　(1)控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予，20-30分鐘快速甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次靜脈注射。

14、根據(jù)病情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。,（九）治療（3）,2)酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，參考劑量：甲基潑尼松龍1mg-2mg/kg·d；氫化可的松3mg-5mg/kg·d；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg·d，病情穩(wěn)定后，盡早減量或停用。個別病例進(jìn)展快、病情兇險可考慮加大劑量，如在2-3天內(nèi)給予甲基潑尼松龍10mg-20mg/kg·d(單次最大劑量不超過1g)或地塞米松0.5mg-1

15、.0mg/kg·d。(3)酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。 (4)其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。(5)嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,（九）治療（4）,2.呼吸、循環(huán)衰竭治療。　(1)保持呼吸道通暢，吸氧?！?2)確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。,（九）治療（5）,(3)呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機(jī)械通氣，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度80%-100%，P

16、IP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。,（九）治療（6）,(4)在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量(有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量)。(5)頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)尿管。(

17、6)藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。多巴酚丁胺,（九）治療（7）,(7)保護(hù)重要臟器功能，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。(8)監(jiān)測血糖變化，嚴(yán)重高血糖時可應(yīng)用胰島素。(9)抑制胃酸分泌：可應(yīng)用胃粘膜保護(hù)劑及抑酸劑等。(10)繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,（十） 傳染源的管理,患兒應(yīng)及時就醫(yī)，并遵醫(yī)囑采取居家或住院方式進(jìn)行治療。居家患兒，家長或監(jiān)護(hù)人應(yīng)在社區(qū)(村)醫(yī)生的指導(dǎo)下，密切關(guān)注患兒的病情變

18、化，如發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等相關(guān)癥狀時，應(yīng)立即送醫(yī)院就診，同時，要盡量避免與其他兒童接觸。住院患兒應(yīng)在指定區(qū)域內(nèi)接受治療，防止與其他患兒發(fā)生交叉感染。　　管理時限為自患兒被發(fā)現(xiàn)起至癥狀消失后1周。,（十一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)防控措施,(1)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)預(yù)檢分診，專辟診室(臺)接診發(fā)熱、出疹的病例。增加候診及就診等區(qū)域的清潔消毒頻次 (2)醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理每一位病例后，均應(yīng)認(rèn)真洗手或消毒，或更換使用一次性手套(3)診療、護(hù)理