手足口病診療指南2018版

1、手足口病診療指南（2018版）,第六師新湖醫(yī)院兒科 宋 萍 2018.06.28,,手足口?。℉and foot and mouth disease，HFMD）是由腸道病毒（Enterovirus，EV）感染引起的一種兒童常見傳染病，5歲及以下兒童為主。4-6月高發(fā)，部分地區(qū)10-11月出現(xiàn)秋季小高峰。腸道病毒71型滅活疫苗廣泛接種，重癥病

2、例早期識別及臨床救治手段已有提升，但手足口病的發(fā)病率仍居高不下。,,,一、病原學二、流行病學三、發(fā)病機制及病理改變四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷標準七、鑒別診斷八、重癥病例的早期識別九、治療十、預防,一、病原學,手足口病由腸道病毒（小RNA病毒科腸道病毒屬）引起。主要致病血清型包括柯薩奇病毒（CV）A組4～7、9、10、16型和B組1～3、5型，埃可病毒的部分血清型和腸道病毒71型（EV-A71）等?？滤_奇病毒A1

3、6型（CV-A16）和EV-A71最為常見，重癥及死亡病例多由EV-A71所致。近年部分地區(qū)CV-A6、CV-A10有增多趨勢。腸道病毒各型之間無交叉免疫力。,,二、流行病學,（一）傳染源 患兒和隱性感染者為主要傳染源。手足口病隱性感染率高。（二）傳播途徑 密切接觸是手足口病重要的傳播方式。吸入病毒污染的空氣（呼吸道/飛沫傳播）、飲用或食入被病毒污染的水、食物（消化道傳播）也可發(fā)生感染。（三）易感人群 嬰幼兒和兒童普遍易

4、感，以5歲以下兒童為主。接種EV-A71滅活疫苗可有效預防EV-A71感染。,,三、發(fā)病機理,腸道病毒感染人體后，主要結(jié)合咽部和腸道上皮細胞表面相應的病毒受體，病毒和受體結(jié)合后經(jīng)細胞內(nèi)吞作用進入細胞；病毒基因組在細胞漿內(nèi)脫衣殼，轉(zhuǎn)錄，組裝成病毒顆粒。腸道病毒主要在扁桃體、咽部和腸道的淋巴結(jié)大量復制后釋放入血液。EV-A71具有前角神經(jīng)組織嗜性，是除脊髓灰質(zhì)炎病毒外最易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腸道病毒。神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)衰竭是重癥手足口

5、病患兒的主要死因，病理生理過程復雜，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后神經(jīng)、體液和生物活性因子等多因素綜合作用的結(jié)果。,病理改變,尸檢和組織病理檢查發(fā)現(xiàn)：生發(fā)中心淋巴細胞變性壞死和凋亡（以胃腸道和腸系膜淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎簧窠?jīng)組織：腦干和脊髓上段有不同程度的炎性反應、嗜神經(jīng)現(xiàn)象、神經(jīng)細胞凋亡壞死、單核細胞及小膠質(zhì)細胞結(jié)節(jié)狀增生、血管套形成、腦水腫、小腦扁桃體疝；肺部：肺水腫、肺淤血、肺出血伴少量的炎細胞浸潤；其他：心肌斷裂和水腫，壞死性腸炎，腎

6、臟、腎上腺、脾臟和肝臟嚴重的變性壞死等。,,四、臨床表現(xiàn),（一）潛伏期多為2～10天，平均3～5天。（二）臨床癥狀體征根據(jù)疾病的發(fā)生發(fā)展過程，將手足口病分期、分型為： 第1期（出疹期） 第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期） 第3期（心肺功能衰竭前期） 第4期（心肺功能衰竭期） 第5期（恢復期）,第1期（出疹期）,主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小

7、皰疹），部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。典型皮疹表現(xiàn)為斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，不疼不癢，皮疹恢復時不結(jié)痂、不留疤。不典型皮疹通常小、厚、硬、少，有時可見淤點、淤斑。某些型別腸道病毒如CV-A6和CV-A10所致皮損嚴重，皮疹可表現(xiàn)為大皰樣改變，伴疼痛及癢感，且不限于手、足、口部位。此期屬于手足口病普通型，絕大多數(shù)在此期痊愈。,第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,少數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)

8、生在病程1～5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。此期屬于手足口病重癥病例重型，大多數(shù)可痊愈。,第3期（心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高。此期屬于手足口病重癥病例危重型。及時識別并正確治療，是降低病死率的關鍵。,第4期（心肺功能衰竭期）,可在第

9、3期的基礎上迅速進入該期。臨床表現(xiàn)為心動過速（個別患兒心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴重意識障礙等。此期屬于手足口病重癥危重型，病死率較高。,第5期（恢復期）,體溫逐漸恢復正常，對血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（多見于CV-A6、CV-A10感染者）在病后2～4周有脫甲

10、的癥狀，新甲于1～2月長出。大多數(shù)患兒預后良好，一般在1周內(nèi)痊愈，無后遺癥。少數(shù)患兒表現(xiàn)為重癥手足口病，發(fā)病后迅速累及神經(jīng)系統(tǒng)，表現(xiàn)為腦干腦炎、腦脊髓炎、腦脊髓膜炎等，可發(fā)展為循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫，導致死亡。,五、輔助檢查,（一）實驗室檢查血常規(guī)及C反應蛋白（CRP）、血生化檢查（病情危重者肌鈣蛋白、血糖、乳酸升高。）、腦脊液檢查、血氣分析等。病原學及血清學檢查：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標本）腸道病毒特異性核酸檢

11、測陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關病毒IgM抗體陽性。恢復期血清CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,（二）影像學檢查,1．胸部影像學檢查：輕癥患兒肺部無明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布的斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。2．顱腦CT和/或MRI檢查：顱腦CT檢查可用于鑒別顱內(nèi)出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。,肺水腫

12、,,（三）心電圖檢查少數(shù)病例可見竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長，ST-T改變。（四）腦電圖檢查神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖檢查重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或舒張功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。,,六、診斷標準,結(jié)合流行病學史、臨床表現(xiàn)和病原學檢查可做出診斷。 （一）臨床診斷病例1．流行病學史 常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有

13、手足口病流行，發(fā)病前與手足口病患兒有直接或間接接觸史。2．臨床表現(xiàn) 符合上述臨床表現(xiàn)。極少數(shù)病例皮疹不典型，部分僅表現(xiàn)為腦炎或腦膜炎等表現(xiàn)，診斷需結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果。,,（二）確診病例 在臨床診斷病例基礎上，具有下列之一者即可確診。1．腸道病毒（CV-A16、EV-A71等）特異性核酸檢查陽性。2．分離出腸道病毒，并鑒定為CV-A16、EV-A71或其他可引起手足口病的腸道病毒。3．急性期血清相關病毒IgM抗體

14、陽性。4．恢復期血清相關腸道病毒的中和抗體比急性期有4倍及以上升高。,,七、鑒別診斷,（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病鑒別，可依據(jù)病原學檢查和血清學檢查進行鑒別。（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應結(jié)合流行病學史并盡快留取標本，進行腸道病毒尤其是EV-A71的病毒學檢查，結(jié)合病原學或血清學檢查結(jié)果做出診斷。

15、,,（三）脊髓灰質(zhì)炎重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應與肺炎鑒別，肺炎患兒一般無皮疹，胸片檢查顯示患者加重或減輕的情況均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,,手足口病,,水痘,風疹,,幼兒急疹,,猩紅熱,,八、重癥病例的早期識別,重癥病例診療關鍵在于及時準確

16、地甄別第2期和第3期。下列指標提示患兒可能發(fā)展為重癥病例危重型：1．持續(xù)高熱 體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳；2．神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 出現(xiàn)精神萎靡、頭痛、眼震顫或上翻、嘔吐、易驚、肢體抖動、吸吮無力、站立或坐立不穩(wěn)等；3．呼吸異常 呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30～40次/min，需警惕神經(jīng)源性肺水腫或肺出血；4．循環(huán)功能障礙 心率增快（＞160次/min），出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓

17、升高，毛細血管再充盈時間延長（＞2秒）；5．外周血白細胞計數(shù)升高 外周血白細胞計數(shù)≥15×109/L，除外其他感染因素；6．血糖升高 出現(xiàn)應激性高血糖，血糖＞8.3mmol/L；7．血乳酸升高 出現(xiàn)循環(huán)功能障礙時，通常血乳酸≥2.0mmol/L，其升高程度可作為判斷預后的參考指標。,,九、治療,（一）一般治療普通病例門診治療。注意隔離，避免交叉感染，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。體溫超過38.5℃

18、者，采用物理降溫或應用退熱藥物治療。常用藥物有：布洛芬口服，5～10mg/(kg·次)；對乙酰氨基酚口服，10～15mg/(kg·次)；兩次用藥的最短間隔時間為6小時。保持患兒安靜。驚厥病例需要及時止驚，常用藥物有：如無靜脈通路可首選咪達唑侖肌肉注射， 0.1～0.3mg/(kg·次)，體重＜40kg者，最大劑量不超過5mg/次，體重＞40kg者，最大劑量不超過10mg/次；地西泮緩慢靜脈注射，0.3～0

19、.5 mg/(kg·次)，最大劑量不超過10mg/次，注射速度1～2mg/min。也可使用水合氯醛灌腸抗驚厥；保持呼吸道通暢，必要時吸氧；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。,（二）病因治療,目前尚無特異性抗腸道病毒藥物，可選擇干擾素等廣譜抗病毒藥物治療以改善癥狀，縮短病程，干擾素α2b噴霧劑100萬IU/d噴于患處；干擾素α1b 霧化吸入 2～4μg/(kg·次)；干擾素α2b霧化吸入 20～40萬IU/(kg&#

20、183;次)。不應使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。,（三）液體療法,重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應控制液體入量。液體治療給予生理需要量60～80ml/(kg·d)（脫水劑不計算在內(nèi)），建議勻速給予，即2.5～3.3ml/(kg·h)。注意維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應用血管活性藥物同時，予生理鹽水5～10ml/(kg·次)進行液體復蘇，15～30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期

21、內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液（如白蛋白或血漿）輸注。,（四）降顱壓,應在嚴密監(jiān)測下使用脫水藥物。常用脫水藥物為甘露醇，劑量為20%甘露醇0.25～1.0g/(kg·次)，q4h～q8h，20～30min快速靜脈注射；嚴重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加頻次至q2h～q4h。嚴重顱高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如速尿1～2mg/kg靜脈注射。,（五）血管活性藥物,1. 第

22、3期患兒血流動力學改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停允褂脭U血管藥物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負荷量50～75μg/kg，15分鐘輸注完畢，維持量從0.25μg/(kg·min)起始，逐步調(diào)整劑量，最大可達1μg/(kg·min)，一般不超過72h。高血壓者應將血壓控制在該年齡段嚴重高血壓值以下（具體血壓值見表1），可用酚妥拉明1～20μg/(kg·min)，或硝普鈉0.5～5μg/(kg·min)，由小劑量開始逐

23、漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間密切監(jiān)測血壓等生命體征。,,2. 第4期血壓下降時，可應用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺 5～20μg/(kg·min)、去甲腎上腺素 0.05～2μg/(kg·min)、腎上腺素 0.05～2μg/(kg·min)、或多巴酚丁胺 2.5～20μg/(kg·min)等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西

24、孟旦等藥物治療，血管加壓素：20μg/kg，q4h，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學改善情況而定；左西孟旦：起始以6～12μg/kg負荷劑量靜注，然后以0.1μg/(kg·min)維持。,,（六）靜脈丙種球蛋白（IVIG）第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例可酌情考慮使用，劑量1.0 g/(kg·d)，連用2天。（七）糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重病例酌情給予

25、糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1～2mg/(kg·d)，或氫化可的松3～5mg/(kg·d)，或地塞米松0.2～0.5mg/(kg·d)，一般療程3～5天。,（八）機械通氣機械通氣指征：出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者，可予氣管插管機械通氣：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部明顯滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（Sp

26、O2）或動脈血氧分壓（PaO2）下降；（6）面色蒼白、紫紺、皮溫低、皮膚發(fā)花、血壓下降；（7）頻繁抽搐或昏迷。,,,（九）其他1．血液凈化：危重癥患兒有條件時可以開展床旁連續(xù)性血液凈化治療，目前尚無具體推薦建議。血液凈化輔助治療重癥手足口病有助于降低“兒茶酚胺風暴”，減輕炎癥反應，協(xié)助液體平衡和替代腎功能等，適用于第3期和第4期患兒。2．體外生命支持：包括體外膜肺（ECMO）、體外左心支持（ECLVS）、或ECMO+左心減壓（L

27、V vent）等。適應于常規(guī)治療無效的合并心肺衰竭的危重型患兒。（十）恢復期治療針對患兒恢復期癥狀進行康復治療和護理，促進各臟器功能尤其是神經(jīng)系統(tǒng)功能的早日恢復。,（十一）、中醫(yī)藥治療,手足口病屬于中醫(yī)“瘟疫”范疇。疫毒經(jīng)口鼻而入，濕熱侵襲脾肺，外發(fā)四肢，上熏口咽，發(fā)為皰疹，并見發(fā)熱、咽痛、流涎、納差、便秘等癥狀，重癥者邪毒熾盛，濕熱生風，表現(xiàn)為高熱、易驚、肌肉瞤動，甚則內(nèi)陷厥陰，致神昏、厥、脫。本病多見于嬰幼兒，且嬰幼兒系稚陰稚陽

28、之體，宜早發(fā)現(xiàn)、早治療、防變證，本病重癥傳變迅速，應密切觀察、積極救治。,1．普通型：脾肺濕熱證 治法：清熱解毒，化濕透邪。 基本方藥：甘露消毒丹加減。2.重癥： 初期：濕熱動風證。 治法：解毒化濕，息風定驚。 基本方藥：清瘟敗毒飲合羚角鉤藤湯加減。 極期：邪入心肺證。 治法：清熱解毒，化痰開竅，益氣固脫。 基本方藥：安宮牛黃丸合參附湯或生脈散加減。 恢復期：氣陰不足證。