手足口病高級(jí)終版

1、,手足口病,（Hand-foot-mouth disease, HFMD）,第三小組,手足口病,手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A組16型（CoxA16）、腸道病毒71型(EV71)多見）引起的急性傳染病。主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病例可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫。,手足口病,,,,流行病學(xué),病原體介紹,發(fā)病機(jī)制,,發(fā)現(xiàn)與來源,,臨

2、床表現(xiàn),,治療,,預(yù)防,,近幾年多發(fā)的原因,世界首例手足口病的報(bào)道,When?,發(fā)現(xiàn),美國、加拿大、澳大利亞、意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、德國等國家經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、埃可病毒和EV71引起的手足口病。 日本也是手足口病多發(fā)區(qū)。,2008年5月2日，衛(wèi)生部將手足口病列入傳染病防治法規(guī)定的丙類傳染病進(jìn)行管理,流行環(huán)節(jié),傳染源　傳播途徑　易感人群,病人和隱性感染者,糞－口傳播、空氣飛沫傳播、水源傳播、醫(yī)源性傳播,主

3、要為學(xué)齡前兒童，尤以≤3歲年齡組發(fā)病率最高,4歲以內(nèi)占發(fā)病數(shù)85%～95%,流行特征,地區(qū)分布極為廣泛，歐美及亞洲等地沒有嚴(yán)格地區(qū)性人群分布5歲以下的兒童多發(fā)男童多于女童(1.7:1),2010年手足口病不同年齡段發(fā)病率（北京）,,發(fā)病率均在5000/10萬以上，最高6378.87/10萬,流行方式,以爆發(fā)和流行為主，前后呈散在發(fā)生流行期間，托幼機(jī)構(gòu)易發(fā)生集體感染家庭發(fā)病有聚集現(xiàn)象醫(yī)院門診交叉感染、消毒不嚴(yán)格可造成傳播傳

4、染性強(qiáng),傳播途徑復(fù)雜,流行強(qiáng)度大,傳播快,可在短時(shí)間內(nèi)可造成大流行,引起手足口病的共有20多種腸道病毒：柯薩奇病毒A組的16、4、5、9、10等型，B組的2、3、4等型。埃可病毒4、6、9、11等型。腸道病毒71型（分為A、B、C 3個(gè)基因型，其中B型和C型又進(jìn)一步分為B1、B2、B3、B4以及C1和C2亞型）,病原學(xué),-以腸道病毒71型（EV 71）和柯薩奇病 毒A16型（Cox A16）最為常見。,2010年病原

5、學(xué)監(jiān)測情況（北京）,屬微小RNA病毒科(picornaviridae)，人腸道病毒屬無外殼、正二十面體、直徑20-30nm、單鏈RNA,腸道病毒71型（EV 71）,理化性質(zhì),560C以上高溫會(huì)失去活性對(duì)乙醚有抵抗力，20%乙醚，4℃作用18h，仍然保留感染性耐酸：耐酸試驗(yàn)是區(qū)別腸道病毒與鼻病毒、口蹄疫病毒的方法之一，前者在PH3.5仍然穩(wěn)定,而后者不穩(wěn)定75%酒精，5%來蘇對(duì)腸道病毒沒有作用對(duì)紫外線及干燥敏感甲醛、氯化物、

6、酚等化學(xué)物質(zhì)可抑制活性,腸道病毒,,咽部或腸道侵入,,局部黏膜、淋巴結(jié)增殖,局部癥狀,,局部淋巴結(jié),,第一次病毒血癥,,,各處淋巴結(jié)、肝、脾大量繁殖,血循環(huán),,第二次病毒血癥,,各個(gè)靶器官，相應(yīng)臨床表現(xiàn),,,入血,入血,局部排出,引起重癥手足口病最常見于CoxA16及EV71型病毒感染，導(dǎo)致手足口病肺出血死亡的病毒主要是EV71型。,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,細(xì)胞內(nèi)的氧化還原反應(yīng)加快細(xì)胞病變和病毒復(fù)制清道夫受體B2 (SCAR

7、B2) 介導(dǎo)病毒進(jìn)入靶細(xì)胞促炎因子的作用推測EV7致CNS損傷的機(jī)制主要為病毒逆行性感染EV71感染致肺水腫的機(jī)制為神經(jīng)源性,易感性,Ho等發(fā)現(xiàn) ，宿主細(xì)胞的氧化還原狀態(tài)與 EV71的易感性有關(guān)聯(lián)。 病毒進(jìn)入細(xì)胞后，病毒RNA翻譯成蛋白質(zhì)，接著病毒復(fù)制。這些過程對(duì)細(xì)胞內(nèi)的氧化還原環(huán)境比較敏感，而在氧化環(huán)境下會(huì)更加活躍，病毒蛋白表達(dá)會(huì)通過一個(gè)未知機(jī)制誘生活性氧產(chǎn)物，建立了活性氧產(chǎn)物和病毒復(fù)制的惡性循環(huán)，在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

8、缺乏的細(xì)胞中，抗氧化的能力受到了限制，細(xì)胞內(nèi)環(huán)境轉(zhuǎn)向氧化狀態(tài)，這種惡性循環(huán)便會(huì)加速，導(dǎo)致強(qiáng)烈的細(xì)胞病變效應(yīng)和病毒復(fù)制 。,受體介導(dǎo),清道夫受體B2 (SCARB2)在EV71感染的早期發(fā)揮著主要作用，能夠作為EV7l的有效細(xì)胞受體直接與EV71結(jié)合。EV71就是通過SCARB2依賴途徑進(jìn)入細(xì)胞，SCARB2幾乎無所不在，因此，在重癥患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、淋巴結(jié)、皮膚、腸粘膜等處均可發(fā)現(xiàn) EV71。,促炎因子,人P-選擇素糖蛋白配體-1（P

9、SGL- l）在淋巴細(xì)胞表面表達(dá)，EV71可與之結(jié)合，繼而誘導(dǎo)炎癥因子的產(chǎn)生。病毒可誘使人類T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞產(chǎn)生促炎因如TNF-a和巨噬細(xì)胞遷移抑制因子，樹突狀細(xì)胞也會(huì)在病毒感染的觸發(fā)下釋放促炎因子IL-6、IL-12和TNF-α。,持續(xù)病毒血癥,,腦脊液屏障通透性增加,侵犯外周神經(jīng)末梢,,中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,逆向軸突轉(zhuǎn)運(yùn),EV71的VP1基因編碼的衣殼蛋白有強(qiáng)嗜神經(jīng)性,直接感染和免疫損傷,神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征,僅

10、少量病毒進(jìn)入腦組織，為次要機(jī)制,主要機(jī)制,,,,,CNS損害機(jī)制推測,腦干腦炎,,全身炎癥反應(yīng),,交感神經(jīng)興奮,血管收縮血壓升高,,,,,視丘下部和延髓孤束核功能紊亂,機(jī)體應(yīng)激反應(yīng),,,兒茶酚胺,,血液從體循環(huán)流至肺循環(huán),肺毛細(xì)血管床有效濾過壓增高肺組織間隙體液潴留,血流沖擊損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高,體內(nèi)血管活性物質(zhì)(組胺和緩激肽等)大量釋放，通透性增高,,,,,肺炎癥介質(zhì)大量釋放通透性增高，血漿外滲,,,,,,肺水腫,

11、肺水腫發(fā)生機(jī)制,高血糖、白細(xì)胞升高和急性松弛性癱瘓為神經(jīng)源性肺水腫的高危因素，其機(jī)制尚不清楚。,臨床表現(xiàn),,,,,1期 手足口出疹期,2期 神經(jīng)系統(tǒng)受累期,3期 心肺功能衰竭前期,4期 心肺功能衰竭期,,5期 恢復(fù)期,臨床表現(xiàn)（1期，手足口出疹期）,嬰兒和兒童，以發(fā)熱、口腔潰瘍和皰疹為特征手、足、口病損在同一患者不一定全部出現(xiàn)，水皰和皮疹通常在一周內(nèi)消退,皰疹特點(diǎn)四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個(gè)部位四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物

12、疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘四不特征：不痛、不癢、不結(jié)痂、不結(jié)疤,少數(shù)EV71感染病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi) ●表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征,臨床表現(xiàn)（2期，神經(jīng)系統(tǒng)受累期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi) ●病例表現(xiàn)為心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高，血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心

13、臟射血分?jǐn)?shù)可異常 ●此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵！,臨床表現(xiàn)（3期，心肺功能衰竭前期）,多發(fā)生在病程5天內(nèi)，年齡以0-3歲為主 ●心動(dòng)過速（個(gè)別心動(dòng)過緩）,呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低、休克 ●或以嚴(yán)重腦功能衰竭為主，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等 ● 此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較

14、高,臨床表現(xiàn)（4期，心肺功能衰竭期）,體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀,臨床表現(xiàn)（5期，恢復(fù)期）,重癥病例早期識(shí)別,EV71感染重癥病例診療關(guān)鍵在于及時(shí)準(zhǔn)確地甄別確認(rèn)第2期、第3期。下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于39℃，常規(guī)退熱效果不佳（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無力、站立或坐立不穩(wěn)等，

15、極個(gè)別病例出現(xiàn)食欲亢進(jìn),重癥病例早期識(shí)別,（三）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫（四）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（>140-150次/分，按年齡）、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長（>2秒）,重癥病例早期識(shí)別,（五）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：外周血WBC超過15×109/L，除外其他感染因素（六）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性

16、高血糖，血糖大于8.3mmol/L 可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累的病例應(yīng)及早進(jìn)行腦脊液檢查。EV71感染重癥病例甄別的關(guān)鍵是密切觀測患兒的精神狀態(tài)、有無肢體抖動(dòng)、易驚、皮膚溫度以及呼吸、心率、血壓等，并及時(shí)記錄。,診斷,(一)診斷依據(jù)。流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，確診時(shí)須有病原學(xué)的檢查依據(jù)。 1、好發(fā)于夏秋季節(jié)。 2、以兒童為主要發(fā)病對(duì)象，常在嬰幼兒集聚的場所發(fā)生，呈流行趨勢(shì)。 3、臨床主要表現(xiàn)為初起發(fā)熱，白細(xì)胞

17、總數(shù)輕度升高，繼而口腔、手、足等部位黏膜、皮膚出現(xiàn)斑丘疹及皰疹樣損害。 4、病程較短，多在1周內(nèi)痊愈。 極少數(shù)重癥病例皮疹不典型，臨床診斷困難，需結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。無皮疹病例，臨床不宜診斷為手足口病。,診斷,(二)實(shí)驗(yàn)室診斷。常用的分離方法有細(xì)胞接種和乳鼠接種腸道病毒型特異性鑒定主要靠血清中和實(shí)驗(yàn)，LMB組合血清可大大簡化鑒定過程。但是有些毒株的中和作用不穩(wěn)定，仍需由單價(jià)血清來鑒定；另一要注意的是病毒顆粒的

18、集聚會(huì)影響中和效果，如EV71的中和實(shí)驗(yàn)就需要使用單個(gè)分散的病毒 近年來，PCR技術(shù)己成為診斷腸道病毒感染最常用的一種方法。PCR測序技術(shù)則可用于腸道病毒分型。,鑒別診斷,鑒別診斷,手足口與一般皰疹性炎癥的區(qū)別皰疹性口炎 四季均可發(fā)病，以散在為主。一般無皮疹，偶在下腹部出現(xiàn)皰疹皰疹性咽頰炎 病變?cè)诳谇缓蟛浚喝绫馓殷w、軟腭、懸雍垂等，很少累及頰粘膜、舌、齦,處置流程,門診醫(yī)師在接診中要仔細(xì)詢問病史，著重詢問周邊有無

19、類似病例以及接觸史、治療經(jīng)過，體檢時(shí)注意皮疹、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)及肺部體征。(一)臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報(bào)告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時(shí)隨診。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時(shí)收入重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）救治。,治療要點(diǎn),第1期：無須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期：使用

20、甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對(duì)持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌情應(yīng)用丙種球蛋白。密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等可能發(fā)展為危重型的高危因素，尤其是3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)的病例。,,第3期：應(yīng)收入ICU治療。在第2期治療基礎(chǔ)上，阻斷交感神經(jīng)興奮性，及時(shí)應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等，同時(shí)給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。第4期：

21、在第3期治療基礎(chǔ)上，及早應(yīng)用呼吸機(jī)，進(jìn)行正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血病例，應(yīng)適當(dāng)增加呼氣末正壓（PEEP）；不宜頻繁吸痰。低血壓休克患者可應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭病例，可考慮體外膜氧合治療。第5期：給予支持療法，促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者給予康復(fù)治療；個(gè)別病例需長期機(jī)械通氣治療以維持生命。,治療措施,1、一般治療2、液體療法3、脫水藥物的應(yīng)用4、血管活性藥物的使用5、

22、丙種球蛋白的使用6、糖皮質(zhì)激素的使用7、抗病毒藥物的使用8、機(jī)械通氣的應(yīng)用,治療措施,（一）一般治療：注意隔離，避免交叉感染；清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫退熱；保持患兒安靜；驚厥病例使用地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥；吸氧，保持氣道通暢；注意營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。 （二）液體療法：在脫水降顱壓的同時(shí)限制液體攝入。給予生理需要量60-80 ml/（kg·d）（脫水劑不計(jì)算在內(nèi)），建議勻速

23、給予，即2.5-3.3 ml/（kg·h）。注意維持血壓穩(wěn)定。第4期：休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時(shí)，予生理鹽水10-20ml/kg進(jìn)行液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)輸入，此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測（PICCO）指導(dǎo)補(bǔ)液.,（三）脫水藥物應(yīng)用：,應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物。無低血壓和循環(huán)障礙的腦炎及肺

24、水腫患者，液體管理以脫水劑和限制液體為主；如患者出現(xiàn)休克和循環(huán)衰竭，應(yīng)在糾正休克、補(bǔ)充循環(huán)血量的前提下使用脫水藥物。,常用脫水藥物：,1.高滲脫水劑：（1）20％甘露醇0.5-1.0 g/（kg·次），q4-8h，20-30min快速靜脈注射，靜脈注射10min后即可發(fā)揮脫水作用，作用可維持3-6h。嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時(shí)，可加大劑量至1.5-2 g/（kg·次），2-4h一次。（2）10％甘油果糖0.5-1.

25、0 g/（kg·次），q4-8h，快速靜脈滴注，注射10-30min后開始利尿，30min時(shí)作用最強(qiáng)，作用可維持24h。危重病例可采用以上兩藥交替使用，3-4h使用一次。2.利尿劑：有心功能障礙者，可先注射速尿1-2 mg/kg，進(jìn)行評(píng)估后再確定使用脫水藥物和其他救治措施（如氣管插管使用呼吸機(jī)）。3.人血白蛋白：人血白蛋白通過提高血液膠體滲透壓，減輕腦水腫，且半衰期長，作用時(shí)間較長。用法：0.4 g/（Kg·次）

26、，常與利尿劑合用。,（四）血管活性藥物使用：,1．第3期：此期血流動(dòng)力學(xué)常是高動(dòng)力高阻力，表現(xiàn)為皮膚花紋、四肢發(fā)涼，但并非真正休克狀態(tài)，以使用擴(kuò)血管藥物為主。常用米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75μg /kg，維持量 0.25-0.75μg /（kg·min），一般使用不超過72小時(shí)。血壓高者將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下、正常血壓以上，可用酚妥拉明1-20μg/（kg·min），或硝普鈉0.5-5μg/（k

27、g·min），一般由小劑量開始逐漸增加劑量，逐漸調(diào)整至合適劑量。,,附：兒童嚴(yán)重高血壓定義,,2．第4期：治療同第3期。如血壓下降，低于同年齡正常下限，停用血管擴(kuò)張劑，可使用正性肌力及升壓藥物。可給予多巴胺（5-15μg /kg·min）、多巴酚丁胺（2-20μg /kg·min）、腎上腺素（0.05-2μg/kg·min）、去甲腎上腺素（0.05-2μg /kg·min）等。兒茶酚

28、胺類藥物應(yīng)從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。以上藥物無效者，可試用左西孟旦（起始以12-24μg /kg負(fù)荷劑量靜注，而后以0.1μg /kg·min維持）、血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩慢注射20μg /kg，用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定）等。,（五）靜脈丙種球蛋白（IVIG）應(yīng)用,基于文獻(xiàn)報(bào)道和多數(shù)臨床專家經(jīng)驗(yàn)：第2期不建議常規(guī)使用IVIG，有腦脊髓炎和高熱等中毒癥狀嚴(yán)重的病例可考慮使用。第3期應(yīng)

29、用IVIG可能起到一定的阻斷病情作用，建議應(yīng)用指征為：精神萎靡、肢體抖動(dòng)頻繁；急性肢體麻痹；安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過30-40次/分（按年齡）；出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快>140-150次/分（按年齡）?？砂凑?.0 g/（kg·d）（連續(xù)應(yīng)用2天）應(yīng)用。第4期使用IVIG的療效有限。,（六）糖皮質(zhì)激素應(yīng)用,糖皮質(zhì)激素有助于抑制炎癥反應(yīng)，降低微血管通透性，穩(wěn)定細(xì)胞膜并恢復(fù)鈉泵功能，防止或減弱自由基引起的脂質(zhì)過

30、氧化反應(yīng)。多數(shù)專家認(rèn)為，糖皮質(zhì)激素有助于減輕EV71感染所致的腦水腫和肺水腫，但尚缺乏充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。第2期一般不主張使用糖皮質(zhì)激素。第3期和第4期可酌情給予糖皮質(zhì)激素治療?？蛇x用甲基潑尼松龍1-2mg/（kg·d），氫化可的松3-5 mg/（kg·d），地塞米松0.2-0.5 mg/（kg·d）。病情穩(wěn)定后，盡早停用。是否應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素沖擊治療還存在爭議。,（七）抗病毒藥物應(yīng)用,目前尚

31、無確切有效的抗EV71病毒藥物。利巴韋林體外試驗(yàn)證實(shí)有抑制EV71復(fù)制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，用法為10-15 mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天。,（八）機(jī)械通氣應(yīng)用,1．機(jī)械通氣時(shí)機(jī)。早期氣管插管應(yīng)用機(jī)械通氣，尤其是PEEP(呼氣末正壓)對(duì)減少肺部滲出、阻止肺水腫及肺出血發(fā)展、改善通氣和提高血氧飽和度非常關(guān)鍵。機(jī)械通氣指征為：（1）呼吸急促、減慢或節(jié)律改變；（2）氣道分泌物呈淡紅色或血性；（

32、3）短期內(nèi)肺部出現(xiàn)濕性啰音；（4）胸部X線檢查提示肺部滲出性病變；（5）脈搏容積血氧飽和度（SpO2）或動(dòng)脈血氧 分壓（PaO2）明顯下降；（6）頻繁抽搐伴深度昏迷；（7）面色蒼白、紫紺；血壓下降。,,2．機(jī)械通氣模式常用壓力控制通氣，也可選用其他模式。有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣。,,3．機(jī)械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。（1）目標(biāo)：維持PaO2在60-80mmHg以上，二氧化碳分壓（PaCO2）在35-4

33、5 mmHg，控制肺水腫和肺出血。（2）有肺水腫或肺出血者，建議呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃度60%-100%，PIP 20-30 cmH2O（含PEEP），PEEP 6-12 cmH2O，f 20-40 次/分，潮氣量6-8 ml/kg。呼吸機(jī)參數(shù)可根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP 2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時(shí)調(diào)節(jié)PIP，確保潮氣量穩(wěn)定。,,（3）僅有中樞性呼吸衰竭者，吸入氧

34、濃度21%-40%，PIP 15-25cmH2O（含PEEP），PEEP 4-5cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg。（4）呼吸道管理：避免頻繁、長時(shí)間吸痰造成氣道壓力降低，且要保持氣道通暢，防止血凝塊堵塞氣管導(dǎo)管。此外，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥，常用藥物包括：咪唑安定0.1-0.3mg/（kg·h），芬太尼1-4μg/（kg·h）；預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。,4．撤機(jī)指征,（

35、1）自主呼吸恢復(fù)正常，咳嗽反射良好；（2）氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉(zhuǎn)；（3）意識(shí)狀態(tài)好轉(zhuǎn)；（4）循環(huán)穩(wěn)定；（5）無其他威脅生命的并發(fā)癥,預(yù)防控制措施,,目前尚無公認(rèn)有效疫苗用于預(yù)防。,,,,,預(yù)防應(yīng)注意的細(xì)節(jié),,2007-2010年報(bào)告手足口病發(fā)病時(shí)間分布圖,,,近年來手足口病發(fā)病率有所上升,,Why？,近年來高發(fā)的原因,1、病毒變異，人群可反復(fù)感染此病2、柯薩奇A16→E

36、V71病毒3、病毒在一般環(huán)境下生存能力強(qiáng)4、氣溫升高，衛(wèi)生環(huán)境差5、醫(yī)療資源的分布不均6、現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展,近年高發(fā)的原因：,一、 病毒變異，人群可反復(fù)感染此病有關(guān)資料表明，手足口病的病原體經(jīng)歷了較大的變遷。1957年在加拿大流行時(shí)首次分離出CoxA16，數(shù)年后的報(bào)導(dǎo)幾乎都由CoxA16引起HFMD流行，日本從1968-1974年散發(fā)HFMD病人仍以CoxA16分離陽性率最高。實(shí)驗(yàn)證明，各地分離CoxA16野病毒與實(shí)驗(yàn)室保

37、存的標(biāo)準(zhǔn)毒株在血清學(xué)上有一定的差異，而每次大流行中分離的病毒株其性狀也不完全一致，說明病毒在傳播過程中出現(xiàn)變異，用標(biāo)準(zhǔn)免疫血清難以中和CoxA16變異株。日本HFMD的流行，經(jīng)病原學(xué)研究證實(shí)是由CoxA16及其變異株和EV71型交替出現(xiàn)，有時(shí)也可同時(shí)出現(xiàn)，但以某個(gè)型為主。CoxA16變異株出現(xiàn)，可能人群中抗體陽性率高，在抗體影響下誘導(dǎo)而成的。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，因此，人群可反復(fù)感染發(fā)病。,,二、柯薩奇A16→EV

38、71病毒以往的患者大多是感染了柯薩奇A16病毒，近年絕大多數(shù)是感染EV71病毒EV71為目前腸病毒群中最晚發(fā)現(xiàn)的病毒，相比該病其他病原體，其感染性強(qiáng)且致病率高，尤其是神經(jīng)系統(tǒng)方面的并發(fā)癥。,三、 病毒在一般環(huán)境下生存能力強(qiáng),腸道病毒適合在濕熱的環(huán)境下生存與傳播，對(duì)乙醚等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對(duì)紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50℃可被迅速滅活，但1mol濃度

39、二價(jià)陽離子環(huán)境可提高病毒對(duì)熱滅活的抵抗力，病毒在4℃可存活1年，在-20℃可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。,四、氣溫升高、衛(wèi)生環(huán)境差,（1）腸道病毒適應(yīng)濕熱氣候，只在夏季及初秋流行，氣溫過低的地區(qū)并不利于腸病毒生存，近年全球氣溫的上升延長腸道病毒的生存期限，促進(jìn)手足口病近年的高發(fā)。英國氣象局的最新報(bào)告顯示，全球氣溫自1900年以來確實(shí)上漲了0.75攝氏度，其中2010年的平均氣溫最高,,（2）環(huán)境衛(wèi)生問題解決尚不完善糞-口傳染

40、是腸道病毒的主要傳播途徑，感染腸病毒的患者會(huì)經(jīng)糞便排出病毒，這些含有高濃度腸道病毒的糞便會(huì)污染環(huán)境甚至地下水源，在公共衛(wèi)生條件不佳的地區(qū)，極易經(jīng)由污染的水源而散播該病毒。近年高發(fā)手足口病地區(qū)與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生情況存在一定聯(lián)系。,,五、醫(yī)療資源的分布不均，醫(yī)療資源過分向大醫(yī)院集中，在患兒出現(xiàn)皮疹發(fā)燒等初期征兆時(shí)，簡陋的基層醫(yī)療設(shè)備無法檢測出真實(shí)的病情，延誤了救治時(shí)間。六、現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)高速發(fā)展，使部分手足口病個(gè)案報(bào)告數(shù)較往年增多,成人只有隱性

41、感染者，沒有現(xiàn)癥患者兒童感染絕大多數(shù)是良性經(jīng)過，個(gè)別病例病情發(fā)展迅猛異常，旋即成為死亡病例,手足口病的未解之謎？,這與病毒特點(diǎn)、個(gè)人特質(zhì)有何關(guān)系？,參考文獻(xiàn),1.手足口病診療指南（2010年版）2.腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例 臨床救治專家共識(shí)（2011年版）3.陳友鵬，梁旭競．腸道病毒71型感染致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及其免疫發(fā)病機(jī)制．中華實(shí)驗(yàn)和 臨床感染病雜志：電子雜志，201l，5 (3)：360-363． 4.N

42、ishimura Y，Shimojima M，Tano Y，et a1．Human P - selectin gly-coprotein ligand1 is a functional receptor for enterovirus 71 ．Nat Med ，2009 ，15( 7 ) ：794 - 797 ．5.孫緒丁. EV 7 1感染臨床特征及發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展. 中國病原微生物雜志，2011，6（