手足口病診療技術(shù)

1、手足口?。?2010年版診療指南解讀及臨床診治要點解析）,,慈溪市婦幼保健院岑仰軍2011-5-5,概述,,概述,目前尚無疫苗可供主動免疫,２、口腔粘膜出現(xiàn)散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，一般不癢、不痛。,1、潛伏期一般2～10天，平均3－5天。沒有明顯的前驅(qū)癥狀，多數(shù)病人急性起病。約半數(shù)病人有發(fā)熱，多數(shù)在38℃左右，持續(xù)2～3天，少數(shù)病人3～4天以上。,臨床表現(xiàn),一

2、、普通病例表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),,３、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。預(yù)后良好，無后遺癥。,４、不典型病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎。或出疹只表現(xiàn)在患者身體某一個部位上，斑丘疹或皰疹稀疏且不典型，往往很難與出疹發(fā)熱性疾病鑒別，須進(jìn)行病原學(xué)和血清學(xué)檢查。,手足口病,少數(shù)病例（尤其是小于3歲者），在發(fā)病的1－5天可出現(xiàn)腦膜炎、腦炎（腦干腦炎）、腦脊髓炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。極少數(shù)病情兇險，可致死亡或留有后遺癥。,臨床表現(xiàn)

3、,二、重癥病例表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),面色蒼白，皮膚花紋，四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間延長，出冷汗；心率增快或緩慢，脈搏淺速、減弱，血壓明顯升高或下降。,呼吸淺促、困難，呼吸節(jié)律改變，口唇紫紺，口吐白色、粉紅色或血性泡沫液（痰）；肺部可聞及痰鳴音或濕羅音；,3．循環(huán)系統(tǒng),實驗室檢查,,（一）末梢血白細(xì)胞一般病例白細(xì)胞計數(shù)正常，重癥病例白細(xì)胞計數(shù)可明顯升高(>15×109/L)或顯著降低(<2×

4、;109/L)。,（二）血生化檢查：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，重癥病例血糖升高 ，血cTnI升高)，乳酸水平升高。 C反應(yīng)蛋白（CRP）一般不升高 。,（三）血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時可有動脈血氧分壓降低、血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒。,實驗室檢查,（五）病原學(xué)檢查：CoxA16 、EV71等腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。咽、氣道分泌物、皰疹液、糞便陽性率較高。,（六）血清學(xué)檢查

5、：特異性EV71檢測陽性或急性期與恢復(fù)期抗體濃度呈四倍以上增高。,實驗室檢查,,物理學(xué)檢查,,（一）臨床診斷病例,診斷標(biāo)準(zhǔn),,1.腸道病毒（CoxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。,2．分離出腸道病毒，并鑒定為CoxA16、EV71或其他可引起手足口病的腸道病毒。,3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4倍以上的升高。,診斷標(biāo)準(zhǔn),（二）確診病例：臨床診斷病例具有下列之一

6、者即可確診,診斷標(biāo)準(zhǔn),1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。,（三）診斷分類,,（三）診斷分類,（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者,鑒別診斷,（一）其他兒童發(fā)疹性疾病,,鑒別診斷,由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰

7、疹病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似，對皮疹不典型者，應(yīng)根據(jù)流行病學(xué)史盡快留取標(biāo)本進(jìn)行腸道病毒，尤其是EV71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷。,（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎,鑒別診斷,（四）肺炎,鑒別診斷,（五）暴發(fā)性心肌炎,重癥病例早期識別,（一）持續(xù)高熱不退。（二）精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末

8、梢循環(huán)不良。（五）高血壓。（六）外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。（七）高血糖。,處置流程,處置流程,（一）臨床診斷病例和確診病例按照《傳染病防治法》中丙類傳染病要求進(jìn)行報告。（二）普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 3歲以下患兒，持續(xù)發(fā)熱、精神差、嘔吐，病程在5天以內(nèi)應(yīng)密切觀察病情變化，尤其是心、肺、腦等重要臟器功能，根據(jù)病情給予針對性的（留觀）治療。（三）重癥病例應(yīng)住院治療。危重病例及時收入重癥醫(yī)學(xué)科（

9、ICU）救治。,1．一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理；,2．對癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等給予中西醫(yī)結(jié)合治療。,３．病因治療：利巴韋林、熱毒寧、炎琥寧、干擾素、pleconaril等,（一） 普通病例治療,治療,1、神經(jīng)系統(tǒng)受累治療,治療,（1）控制顱內(nèi)高壓：限制入量，積極給予甘露醇降顱壓治療，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小時一次，20-30分鐘快速靜脈注射。根據(jù)病

10、情調(diào)整給藥間隔時間及劑量。必要時加用呋噻米。,（二 ）重癥病例,治療,,（3）酌情應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白，總量2g/kg，分2-5天給予。,（4）其他對癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚。,（5）嚴(yán)密觀察病情變化，密切監(jiān)護(hù)。,治療,治療,2．呼吸、循環(huán)衰竭治療,（1）保持呼吸道通暢，吸氧。 （2）確保兩條靜脈通道通暢，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度。 （3）呼吸功能障礙時，及時氣管插管使用正壓機械通氣，建議呼吸機初調(diào)參數(shù)：吸入氧濃

11、度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮氣量6-8ml/kg左右。根據(jù)血氣、X線胸片結(jié)果隨時調(diào)整呼吸機參數(shù)。適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。如有肺水腫、肺出血表現(xiàn)，應(yīng)增加PEEP，不宜進(jìn)行頻繁吸痰等降低呼吸道壓力的護(hù)理操作。,（6）藥物應(yīng)用：根據(jù)血壓、循環(huán)的變化可選用米力農(nóng)、多巴胺、多巴酚丁胺等藥物；酌情應(yīng)用利尿藥物治療。,（5）頭肩抬高15-30度，保持中立位；留置胃管、導(dǎo)

12、尿管。,治療,,（4）在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量（有條件者根據(jù)中心靜脈壓、心功能、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測調(diào)整液量）。,,治療,治療,3．恢復(fù)期治療,（1）促進(jìn)各臟器功能恢復(fù),（2）功能康復(fù)治療,（3）中西醫(yī)結(jié)合治療,防止院內(nèi)交叉感染,1、加強醫(yī)院感染控制的宣傳教育工作，提高廣大醫(yī)護(hù)人員預(yù)防院內(nèi)交叉感染的自覺意識，重點進(jìn)行醫(yī)院感染病房、兒科病房的消毒，防止嬰幼兒院內(nèi)感染而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。 2、醫(yī)院加強預(yù)檢分診，設(shè)立專門診室，嚴(yán)防