縣級醫(yī)療機構如何開展臨床藥學工作

1、縣級醫(yī)療機構如何開展臨床藥學工作,,主要內容,全省醫(yī)療機構臨床藥師人員比例,各級醫(yī)療機構開展臨床藥學工作,根據已對全省二級及以上醫(yī)療機構開展的藥學服務能力調研結果，初步分析我省醫(yī)療機構現(xiàn)狀，參與調研的省級醫(yī)療機構6家、市級醫(yī)療機構29家，縣級82家；,甘肅省二級及以上醫(yī)療機構藥學服務能力調查結果,全省醫(yī)療機構開展藥學技術服務情況,全省醫(yī)療機構學歷、職稱結構情況,縣級醫(yī)療機構臨床藥學工作現(xiàn)狀,缺乏專業(yè)人員隊伍我省縣級醫(yī)院藥學技術人員占

2、藥學部門人數(shù)不到2/3、近九成無專科臨床藥師、近八成未配備專職從事臨床藥學工作的藥師。能力水平參差不齊我省縣級醫(yī)院，本科及以上學歷的不足20%；初級職稱占72.48%，副高及以上職稱不足5%；開展藥學技術服務不系統(tǒng)我省縣級醫(yī)院中藥師參與病例討論的占40.00%、參與查房的占35.29%、參與會診的占29.41%、參與治療方案調整的占27.06%、參與用藥監(jiān)護的占27.06%；,縣級醫(yī)療機構臨床藥學工作難點,領導不重視縣級醫(yī)院重

3、醫(yī)輕藥的思想普遍存在，對藥學部門建設重視不夠在新醫(yī)改中藥劑科成為“包袱”由于編制與待遇不佳，高學歷與高職稱的藥學人才更是缺乏缺乏臨床藥師專業(yè)、學歷、年齡以及成本因素導致臨床藥師培養(yǎng)困難臨床藥師得不到足夠的支持，工作激情不高，崗位形同虛設，往往只是為了驗收、檢查而設置，沒有發(fā)揮應有的作用。不知如何入手找不到切入點；沒有工作目標；缺少團隊支持。,縣級醫(yī)療機構藥學服務能力標準,一、臨床藥師參與藥物治療工作能力1、審核醫(yī)囑實施

4、要點：培養(yǎng)至少1名專職?？婆R床藥師直接參與用藥相關的臨床工作，在選定專業(yè)的臨床科室參加日常性藥物治療工作，發(fā)現(xiàn)不適宜醫(yī)囑時主動與臨床溝通，有干預記錄。2、參與臨床查房實施要點：對重點患者實施藥學監(jiān)護和建立藥歷，有完整的工作記錄；參加病歷討論，提出用藥意見和個體化藥物治療建議；參加院內疑難重癥會診和危重患者救治，提供專業(yè)技術支持。,縣級醫(yī)療機構藥學服務能力標準,3、為臨床醫(yī)師、護師提供咨詢服務實施要點：定期收集最新的診療指南、規(guī)范、

5、原則、專家共識等，提供咨詢服務。4、患者用藥教育實施要點：臨床藥師對住院患者進行用藥教育和出院用藥指導，視患者情況修正其不正當用藥行為；建立隨訪制度，開展重點患者出院后隨訪工作，進行慢病的藥物治療管理。,二、藥學服務能力,1、院(科)內合理用藥培訓實施要點：制定合理用藥培訓計劃，定期開展教育培訓；包括：麻醉精神藥品、抗菌藥物、中藥注射劑、激素類藥品等合理使用知識以及《處方管理辦法》、藥品不良反應報告等管理知識的專項培訓。2、合理

6、用藥監(jiān)測與抗菌藥物監(jiān)測實施要點：建立合理用藥動態(tài)監(jiān)測和預警機制，進行處方用藥監(jiān)測和評估；參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網和細菌耐藥監(jiān)測網，對本單位抗菌藥物使用情況進行監(jiān)管，各項指標符合要求。,縣級醫(yī)療機構服務能力標準,縣級醫(yī)療機構藥學服務能力標準,3、藥物信息和藥物咨詢實施要點：配備兼職信息藥師，配備盡可能完善的資料；有條件的情況下，配備計算機和網絡接口，并具備光盤檢索條件或網絡檢索條件及相關軟件；在門診設專人開展門診藥物咨詢工

7、作。4、藥品不良反應監(jiān)測實施要點：制訂藥品不良反應報告和監(jiān)測制度，建立有效的藥物不良事件調查、處理程序。重點監(jiān)測非預期（新發(fā)現(xiàn)）的，嚴重的藥物不良反應，有原始記錄。有鼓勵藥品不良反應和藥害事件報告的措施，對嚴重用藥錯誤報告有分析，有整改措施，建立藥品不良事件報告信息平臺，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。,三、用藥質量監(jiān)控能力,1、抽查門急診處方，點評病歷。實施要點：制訂處方點評制度及實施細則；每月至少抽查100張門急診處方和30份

8、出院病歷進行點評。2、有特定藥物或特定疾病的藥物的使用情況點評記錄，進行專項醫(yī)囑點評。實施要點：每年開展1項以上專項藥物臨床應用點評，每年不少于2次；對不合理處方進行干預、定期公布處方點評評價指標與評價結果，定期進行通報和超常預警。,縣級醫(yī)療機構藥學服務能力標準,縣級醫(yī)療機構藥學服務能力標準,3、制定合理用藥相關制度，貫徹執(zhí)行相關法律、法規(guī)、規(guī)章。實施要點：制定處方管理制度、抗菌藥物分級管理制度、麻醉精神藥品管理制度、藥品遴選制度

9、、基本藥物臨床應用管理制度、生物制劑及血液制品臨床應用管理制度、高風險藥品使用管理規(guī)定、超說明書用藥管理規(guī)定等一系列制度，規(guī)范處方行為和藥品使用，促進臨床合理用藥。,縣級醫(yī)療機構合理用藥控制指標,1、每次就診平均（每張）處方藥物品種數(shù)不得超過5種藥品 2.處方中抗菌藥物比率 ①門診患者抗菌藥物處方比例 ②急診患者抗菌藥物處方比例 3、門診使用注射劑的百分率不超過20%4、處方不合理率≤1%。有處方點評、分析、

10、干預措施，及時反饋。,一、處方指標,縣級醫(yī)療機構合理用藥控制指標,1、住院患者抗菌藥物使用率（%） 2、抗菌藥物使用強度3、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 4、清潔手術患者預防使用抗菌藥物百分率5、清潔手術患者預防用抗菌藥物人均用藥天數(shù)6、接受清潔手術者，術前0.5-1.0小時內給藥百分率7、醫(yī)囑點評不合理率,二、醫(yī)囑指標,縣級醫(yī)療機構合理用藥控制指標,1、特殊藥品管理符合率100%2、藥品貯存標識符合率10

11、0%3、藥品質量合格率100%4、門診處方調劑復核率100%，中藥飲片稱量誤差±5%5、發(fā)藥出門差錯率≤0.01%6、門診處方退藥率≤0.1%,三、藥品安全管理指標,縣級醫(yī)療機構開展臨床藥學工作的方法,開展臨床藥學的難點及對策，縣級醫(yī)院和省市醫(yī)院都有類似之處。區(qū)別在于“行動”還是“等待”,行動,等待,行動起來，堅持下去,開展臨床藥學工作、培養(yǎng)臨床藥師也要有基礎、有氛圍，只有通過藥學人自己的努力、不斷的實踐、在實踐中提高

12、；參與處方用藥監(jiān)測、點評、干預，促進合理用藥，才能走入臨床、做醫(yī)生的好伙伴，讓臨床認識、讓醫(yī)生認可；開展臨床藥學的工作，需要經過艱辛乃至痛苦的過程，困難很多，關鍵是行動起來、堅持下去。,開展臨床藥學工作要有目標、有方法、有措施，由簡入深、循序漸進、耐心堅持。,縣級醫(yī)療機構開展臨床藥學工作的方法,臨床藥學工作從開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測，開展常規(guī)處方點評，開展藥學技術服務:藥物咨詢、不良反應監(jiān)測、構建合理用藥數(shù)據庫（特殊人群用藥規(guī)則、溶

13、媒選擇、藥物替代選擇）等開始，進而逐步開展會診、病歷討論等，一樣一樣做，要認真扎實、不流于形式。,縣級醫(yī)療機構開展臨床藥學工作的方法,,2011-2015年全國及全省住院患者抗菌藥物使用率,抗菌藥物合理使用監(jiān)測,,2011-2015年全國及全省抗菌藥物使用強度,抗菌藥物合理使用監(jiān)測,影響抗菌藥物使用強度的主要因素：抗菌藥物的每日DDD數(shù)用藥天數(shù)用藥人數(shù),1.控制抗菌藥物日消耗量2.科學合理地聯(lián)合應用抗菌藥物3. 優(yōu)化

14、抗菌藥物品種選擇,,,,4.控制抗菌藥物的使用療程,5.嚴格把握抗菌藥物使用指征，降低住院患者抗菌藥物使用率,抗菌藥物合理使用監(jiān)測,開展處方點評,常規(guī)點評——四排隊,2015年某醫(yī)院第三季度抗菌藥物使用DDDs排名前10名的品種,常規(guī)點評——四排隊,排名前三的抗生素中有兩種一代頭孢，廣泛應用于圍手術期預防用藥；頭孢甲肟抗菌譜較廣，常作為輕中度感染的初始治療，這三種抗生素排名靠前基本合理。氟氯西林在大都用于圍手術預防用藥，排名靠前不合理

15、。含酶抑制劑抗生素一般在初始抗生素無效后使用，所以排名靠后合理。,常規(guī)點評——四排隊,2015年某醫(yī)院第三季度非抗菌藥物使用前5名的品種,常規(guī)點評——四排隊,腦苷肌肽的適應癥寬泛，但缺乏指南、循證證據，排名靠前要論證。丹參多酚酸鹽適應癥為冠心病心絞痛，該藥的使用有超適應癥用藥，排名靠前不合理。白蛋白的使用要經過嚴格審批，所以排名靠前合理。蘭索拉唑相互作用較少，抑酸時間較長，在臨床得到較多使用，排名靠前合理。核糖核酸II的適應癥

16、寬泛，作為輔助用藥，用量大要控制。,專項點評,抗休克治療專項點評 低血糖治療專項點評 低鈉血癥治療專項點評 萬古霉素/去甲萬古霉素醫(yī)囑專項點評 化療用藥的專項點評 營養(yǎng)治療專項點評,存在問題：腸內營養(yǎng)現(xiàn)有品種不全，不同疾病使用同一類型 針對疾病類型增加5品規(guī)，分別為腸內營養(yǎng)混懸液（TPF-D）（糖尿病適用型）、腸內營養(yǎng)乳劑（TPF-T）（腫瘤適用型）、腸內營養(yǎng)乳劑（TPF-HE）（高能量密度型）、腸內營養(yǎng)乳劑（TPF）（通

17、用型）,腸內外營養(yǎng)專項點評,存在問題：成人進行營養(yǎng)支持前未進行營養(yǎng)風險篩查對可能存在營養(yǎng)風險的患者，在給予營養(yǎng)支持前對患者進行NRS2002營養(yǎng)風險篩查；NRS2002評分≥3分，說明患者存在營養(yǎng)風險，結合臨床制定營養(yǎng)支持計劃。燒傷患者應該接受NRS2002營養(yǎng)風險篩查評分。,腸內外營養(yǎng)專項點評,存在問題：腸外營養(yǎng)支持多選用單瓶輸注方式而非“全合一”營養(yǎng)液輸注腸外營養(yǎng)須強調雙能源供給，即能量必須由糖和脂肪一起提供，脂肪供能應占非

18、蛋白熱量的30%-50%。同時應將葡萄糖、氨基酸及脂肪乳混合于同一腸外營養(yǎng)袋中進行輸注可起到良好的節(jié)氮作用。,腸內外營養(yǎng)專項點評,存在問題：營養(yǎng)支持配方的制定存在不合理不同疾病患者對營養(yǎng)物質的需求是不同的，應針對具體患者制定個體化營養(yǎng)支持方案。例如：圍術期建議標準配方：熱量25-30kcal/kg·d（其中30%-40%由脂肪供能）；氮量0.15-0.2g/kg·d；熱氮比：120kcal：1g。 ICU…

19、..神經疾病….燒傷….,腸內外營養(yǎng)專項點評,存在問題：腸外營養(yǎng)液外周靜脈輸注時未充分考慮滲透壓 外周靜脈：滲透壓900mOsmol/L，預計營養(yǎng)支持> 10天,腸內外營養(yǎng)專項點評,藥物咨詢,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,專人負責ADR的報告和監(jiān)測，并納入臨床藥學管理,,,,,專人負責,臨床藥師參與會診,不良事件監(jiān)管體系,藥事委員會制度保障,對藥物治療方案提出有效和適宜意見，

20、關注患者用藥的安全性，推動ADR上報工作改進,我院醫(yī)務處、質控處、護理部、藥劑科以及相關科室聯(lián)合對疑似醫(yī)療不良反應事件進行調查分析，及時采取必要處置措施,定期對我院ADR報告和監(jiān)測工作各項規(guī)章制度修訂和完善，進行醫(yī)院藥品目錄優(yōu)化和重點藥品監(jiān)管等,藥品不良反應監(jiān)測,加強與臨床科室密切聯(lián)系合作改進培訓模式，提高培訓效果與臨床藥學工作結合——處方點評與藥學技術服務結合,藥品不良反應監(jiān)測,建立合理用藥數(shù)據庫,建立合理用藥數(shù)據庫,劑量

21、審查規(guī)則,配伍審查規(guī)則,特殊人群用藥規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據庫,特殊人群用藥規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據庫,相互作用規(guī)則,建立合理用藥數(shù)據庫,禁忌用藥審查,建立合理用藥數(shù)據庫,開展臨床藥學工作要有智慧、有手段,首先，要熟悉掌握國家的各項政策法規(guī)并充分運用，特別是醫(yī)院領導關心的現(xiàn)階段醫(yī)改的分級診療、藥品零加成、醫(yī)保付費模式等政策對醫(yī)院的影響，單從成本效益分析，要讓領導認識到藥學部門從“加成盈利創(chuàng)收”變?yōu)椤俺杀究刂苿?chuàng)收”，技術含量和要求更高，培養(yǎng)臨

22、床藥師、加強藥師隊伍建設、開展臨床藥學工作、促進合理用藥、降低藥品成本對醫(yī)院發(fā)展有益，領導支持是堅實的基礎；,開展臨床藥學工作要有智慧、有手段,其次，不能自娛自樂，要借助醫(yī)務、質控、門診等職能部門進行行政干預和管理，讓臨床藥學工作的價值在處方權、質控績效考核、醫(yī)師不良積分等方面發(fā)揮作用，職能部門的支持，可以事半功倍；再次，不要單打獨斗，逐步建立臨床藥學技術團隊（不僅僅是臨床藥師）和臨床醫(yī)師支持團隊，可以形成合力。,臨床藥師團隊建設,