頭痛處置方略

1、頭痛處置方略,,什么是頭痛？,頭痛是一種主觀感覺，可以表現(xiàn)為頭部的不適、疼痛、壓榨、脹感等狹義概念：指頭的上半部，即眉毛以上至枕部為止這一范圍的疼痛廣義概念：指整個(gè)頭面部范圍的疼痛頭痛是急診患者最常見的主訴之一病因復(fù)雜，易漏診、誤診。,,在臨床工作中頭痛是最常見的癥狀之一。人的一生中沒有頭痛體驗(yàn)的極少。在健康人群中約2/3的人曾發(fā)生過頭痛，其中僅18％以頭痛為主訴而求診,流行病學(xué),60-75% of adults hav

2、e at least one headache/year5-10% will seek physician evaluation2.8 million annual Emergency Department visits for headacheLess than 10% of ED patients with chief complaint of headache will have emergent secondary cau

3、se,Headache in the Emergency Department,Primary Headache,Tension MigraineCluster,32 %22 %< 1 %,Secondary Headache,Subarachnoid HemorrhageMeningitisTemporal ArteritisSubdural HematomaCNS tumorMiscellaneous ill

4、nessNo specific diagnosis,< 1 %< 1 %< 1 %< 1 %3 %33 %7 %3%,Leicht M, Ann Emerg Med 1980;9:404,Contents,急診常見的器質(zhì)性頭痛,Contents,急診常見的器質(zhì)性頭痛,頭痛的形成,頭痛主要發(fā)生于頭部敏感組織,頭痛的解剖基礎(chǔ),,,,顱外部分的致痛結(jié)構(gòu),顱外的結(jié)構(gòu)（頭皮、皮下組織、肌肉、帽狀腱膜、骨

5、膜、血管、末梢神經(jīng)）對(duì)疼痛敏感造成頭痛的主要顱外致痛結(jié)構(gòu)：顱外動(dòng)脈肌肉：末梢神經(jīng)額部：滑車上神經(jīng)、眶上神經(jīng)顳部：耳顳神經(jīng)頂枕部：枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng),易致頭痛的顱外動(dòng)脈,,經(jīng)常造成頭痛的血管有：前額部源自頸內(nèi)動(dòng)脈的額動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈；顳枕部源自頸外動(dòng)脈的顳淺動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及枕動(dòng)脈 任何原因引起上述動(dòng)脈的擴(kuò)張、搏動(dòng)振幅加大、牽拉、扭曲均能造成搏動(dòng)性疼痛,易致頭痛的肌肉,顱外頭頸部肌肉持續(xù)收縮和血流受阻，引起代

6、謝物堆積，如肌緊張性頭痛,顱內(nèi)的致痛結(jié)構(gòu),,,,顱內(nèi)的致痛結(jié)構(gòu),硬腦膜顱內(nèi)血管： 硬腦膜動(dòng)脈較硬腦膜對(duì)疼痛更敏感顱神經(jīng)根： 三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)在顱內(nèi)的根絲受到刺激和牽拉蛛網(wǎng)膜： 腦底的大血管周圍部分的蛛網(wǎng)膜有痛感,頭痛的發(fā)生機(jī)制,,血管被牽引、伸展或移位（顱內(nèi)占位、顱內(nèi)壓增高或降低）,血管擴(kuò)張感染、代謝性/中毒性疾病、腦外傷、癲癇、急性突發(fā)性血壓增高,腦膜受刺激炎性滲出物、出血,頭痛

7、發(fā)生,頭頸部肌肉收縮,神經(jīng)刺激或病損顱神經(jīng)、頸神經(jīng)壓迫性病變或炎癥、刺激性病變,牽涉性頭痛眼、耳、鼻、副鼻竇、牙齒、頸部等處病變擴(kuò)散或反射,心因性頭痛,Contents,急診常見的器質(zhì)性頭痛,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)（IHS）分類,IHS國(guó)際頭痛疾病分類第二版,原發(fā)性頭痛1.偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-type headache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛（Cluster heada

8、che and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Other primary headaches）,IHS國(guó)際頭痛疾病分類第二版,繼發(fā)性頭痛5.頭痛歸因于頭和/或頸部外傷 （Headache attributed to head and/or neck trauma）6.頭痛歸因于顱腦和頸部血管疾病 （Headache attributed to cr

9、anial or cervical vascular disorder）7.頭痛歸因于非血管性顱內(nèi)疾病 （Headache attributed to non-vascular intracranial Disorder）8.頭痛歸因于物質(zhì)或物質(zhì)的的戒斷 （Headache attributed to a substance or its withdrawal）9. 頭痛歸因于感染 （He

10、adache attributed to infection）,繼發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛10.頭痛歸因于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定失調(diào)疾患 （Headache attributed to disorder of homoeostasis）11.頭或面痛歸因于頭顱、頸部、眼、耳、鼻竇、牙、口腔或其他面部或頭顱構(gòu)造疾患 （Headache or facial pain attributed to disorder of cranium，neck，ey

11、es，ear，nose，sinuses，teeth， mouth or other facial or cranial structures）12.頭痛歸因于精神疾病 （Headache attributed to psychiatric disorder）13.顱神經(jīng)痛和中樞源性面痛 （Cranial neuralgias and central causes of facial pain）14.其他頭痛、顱神經(jīng)痛

12、、中樞性或原發(fā)性面痛 （Other headache, cranial neuralgia, central or primary facial pain）,頭痛的分類,,,原發(fā)性頭痛90%,繼發(fā)性頭痛10%,頭痛必要的檢查,,,,查體,一般查體：血壓、頭顱部壓痛、頸部運(yùn)動(dòng) 顳動(dòng)脈壓痛、發(fā)熱、眼底神經(jīng)系統(tǒng)查體,,,,輔助檢查,血液學(xué)化驗(yàn)、頭CT、頸椎X線、腦脊液檢查必要時(shí)腦

13、電圖、TCD、DSA,病史、查體要點(diǎn),,,,,,,,,,2,伴隨癥狀及體征劇烈惡心嘔吐、眩暈視力障礙其他眼部癥候群精神癥狀植物神經(jīng)癥狀伴有顱神經(jīng)麻痹局灶神經(jīng)系統(tǒng)受累體征腦膜刺激征伴有發(fā)熱體位變化癥狀加重,,,何時(shí)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查,頭痛診斷流程,Chief Complaint: Headache,Headache AlarmsEvidence of serious headache disorder by his

14、tory or physical exam,,,,,NO,YES,Diagnosis ofPrimary Headache Disorder,Work-up to identify/exclude secondary headache etiology,,,,YES,Treat Primary Headache,NO,,Consider work-up for secondary headache,危險(xiǎn)頭痛患者篩查,急激發(fā)病,未曾經(jīng)

15、歷過的頭痛,伴有或不伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征；亞急性或進(jìn)行性頭痛達(dá)數(shù)日至數(shù)月；有惡心、嘔吐、伴不能用感冒來解釋的發(fā)熱；40歲以后頭痛,與以前經(jīng)歷過的頭痛具有明顯不同的性狀；頭痛可因咳嗽、噴嚏、憤怒、體位、頭位、運(yùn)動(dòng)、性交而惡化； 因夜間頭痛或早晨頭痛而疼醒;伴有神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征的頭痛(錯(cuò)亂、意識(shí)水平及認(rèn)知能力下降、腦膜刺激征、視神經(jīng)乳頭水腫) ；有發(fā)熱、張口困難、體重減輕、肌痛等癥狀。,急性頭痛的警示及診斷,Diagnost

16、ic Alarms,Onset after age 50Sudden onsetIncreased frequency and severityNew onset with risk factors for HIV or cancer,Associated with systemic illness (fever, meningismus, rash)Altered consciousness or focal neurolog

17、ic deficitsPapilledemaSignificant trauma,Contents,急診常見的器質(zhì)性頭痛,器質(zhì)性頭痛的病因分類,頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛感染所致頭痛代謝疾患所致頭痛頭部、頸部、眼、耳、鼻、鼻竇、牙齒、口腔或其他頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛,頭和（或）頸部創(chuàng)傷性頭痛,頭和（或）

18、頸部創(chuàng)傷性頭痛急性創(chuàng)傷慢性創(chuàng)傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫其他頭部和（或）頸部創(chuàng)傷。,頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛,頭和（或）頸部血管疾患所致頭痛腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血囊狀動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、巨大血管瘤、腦三叉神經(jīng)或軟腦膜血管瘤?。⊿turge Weber 綜合征）巨細(xì)胞動(dòng)脈炎（GCA）、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、繼發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)脈管炎、動(dòng)脈剝離、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、頸動(dòng)

19、脈血管成形術(shù)、顱內(nèi)血管內(nèi)操作、腦血管造影術(shù)腦靜脈血栓形成伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動(dòng)脈?。–ADASIL）、線粒體腦肌病伴乳酸酸中毒和卒中樣發(fā)作（MELAS）中樞神經(jīng)系統(tǒng)良性血管病垂體卒中。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,subarachnoid hemorrhage，SAH 通常為腦部動(dòng)脈瘤或腦動(dòng)靜脈畸形破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔所致，又稱自發(fā)性SAH。蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛的發(fā)生原理，是由于血液的直接刺激、血

20、液釋放的化學(xué)物質(zhì)刺激及顱內(nèi)壓增高引起。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生的劇烈頭痛?！靶掳l(fā)生頭痛”最具有臨床意義，病人常描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重頭痛”，性質(zhì)難以忍受，如炸裂樣、刀劈樣、搏動(dòng)樣等。往往以后枕部、頸部疼痛更明顯；或出現(xiàn)項(xiàng)背部、下肢疼痛。可伴嘔吐、畏光、抽搐，嚴(yán)重者突然昏迷或短時(shí)間死亡。腦膜刺激征為特有體征，部分伴有顱神經(jīng)麻痹（III、IV多見）、偏癱、偏盲等。發(fā)病多有激動(dòng)、用力或排便等誘因。,蛛網(wǎng)膜下腔出血,

21、輔助檢查CT平掃：顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診。CT檢查，安全、敏感、是首選檢查腰穿顯示CSF血性，可確診SAH 數(shù)字血管造影（DSA）：可確定動(dòng)脈瘤位置，顯示血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等。診斷要點(diǎn)：突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐、頸強(qiáng)等腦膜刺激征，檢查無局灶性神經(jīng)體征首選頭CT檢查。如CT不能證實(shí)腦池和蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象。行腰穿可臨床確診。,CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血,,DSA提示動(dòng)脈瘤,,腦內(nèi)出血,

22、,腦出血的臨床表現(xiàn)為：頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀及局灶性神經(jīng)功能受損的癥狀及體征,腦靜脈和靜脈竇血栓形成Cerebral Venous and sinus Thrombosis(CVST）,最常見的癥狀和體征依次為： 頭痛（80-90% ） 癲癇發(fā)作（40% ） 局灶性神經(jīng)功能缺損 意識(shí)障礙 視神經(jīng)乳頭水腫等,少見或罕見的癥狀：海綿竇綜合征蛛網(wǎng)膜下腔出血伴有先兆的偏頭痛發(fā)作、局限性頭痛短暫性腦缺血發(fā)作

23、耳鳴單純的精神癥狀單一或多發(fā)性顱神經(jīng)損害等,CVST臨床癥狀,CVST影像學(xué)診斷：CT,,CT平掃直接征象三角征（δ征）指增強(qiáng)后上矢狀竇后角可見一空的三角形影，陽性率為70 % 上矢狀竇呈高密度。條索征指栓塞的靜脈增強(qiáng)前所見， CT平掃見于皮層靜脈、直竇及Galen靜脈等部位高密度。,條索征,,,三角征（δ征）,CVST伴腦內(nèi)出血CT,,雙側(cè)橫竇血栓形成MRI,,,,靜脈竇血栓形成伴腦內(nèi)出血MRI,,,,靜脈竇血栓形成DSA

24、,,巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎,巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎（giant cell temporal arteritis）又稱顱外肉芽腫性動(dòng)脈炎（EGR）、顳淺動(dòng)脈炎。主要侵犯顳淺動(dòng)脈和眼動(dòng)脈。病因不明，可能與遺傳或免疫異常有關(guān)。發(fā)病伴明顯頭痛。,巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎,本病多發(fā)于50～75歲，女性患病率約為男性的3倍。常有發(fā)熱、無力等前驅(qū)癥狀。頭痛為主要癥狀之一。出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)顳部劇烈頭痛，早期或晚期出現(xiàn)，呈燒灼或錘擊樣，向頭頂或枕部放散，夜間、咀嚼可加重病

25、側(cè)顳淺動(dòng)脈變粗，迂曲，呈條索性，搏動(dòng)減弱或消失，沿動(dòng)脈有觸痛性小硬結(jié)。約12%的患者出現(xiàn)動(dòng)眼、外展神經(jīng)麻痹，視力障礙，反復(fù)發(fā)作后視力喪失，為眼動(dòng)脈的后睫動(dòng)脈分支受損導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病。眼底可見視乳頭水腫、視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，視網(wǎng)膜絮狀梗死灶、靜脈怒張和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮,,巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎,診斷 根據(jù)中老年患者發(fā)熱持續(xù)兩周以上，一側(cè)或雙側(cè)顳部疼痛、顳動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、沿顳動(dòng)脈觸痛和視力障礙，血沉增快，可臨床確診。如顳淺動(dòng)脈活檢發(fā)現(xiàn)

26、巨細(xì)胞可支持確診。本病用皮質(zhì)類固醇治療有特效，可預(yù)防視力喪失，早期療效尤佳。 巨細(xì)胞性顳動(dòng)脈炎頭痛非常劇烈，及時(shí)診斷，正確治療十分必要。本病延誤治療可繼發(fā)顱內(nèi)血管閉塞。,垂體卒中,垂體卒中主要表現(xiàn)為突然發(fā)生顱壓增高的癥狀　常有蝶鞍鄰近組織壓迫的癥狀如向上壓迫視覺通路間腦和中腦引起視力下降視野缺損及生命體征改變;向下壓迫丘腦引起血壓體溫呼吸及心律紊亂壓迫側(cè)面進(jìn)入海綿竇引起眼外肌麻痹、三叉神經(jīng)癥狀及靜脈回流障礙;下丘腦-垂體

27、功能減退的癥狀尚有不少垂體卒中患者缺乏原有垂體腺瘤的癥狀遇到原因不明的突發(fā)顱壓增高尤其伴視力障礙眼肌麻痹等壓迫癥狀者應(yīng)警惕垂體卒中,垂體卒中,,非血管性顱內(nèi)疾患所致頭痛,原發(fā)性顱內(nèi)高壓繼發(fā)于代謝、中毒或激素原因引起的顱內(nèi)高壓繼發(fā)于腦積水的顱內(nèi)高壓低顱內(nèi)壓（腰椎穿刺后、腦脊液漏）神經(jīng)結(jié)節(jié)病無菌性腦膜炎淋巴細(xì)胞性垂體炎顱內(nèi)新生物鞘內(nèi)注射癲癇發(fā)作Chiari 畸形1型（CM1）。,某些物質(zhì)或某些物質(zhì)戒斷所致頭痛,突然應(yīng)

28、用或暴露于一氧化氮（NO）前體、磷酸二酯酶（PDE）抑制劑、一氧化碳、酒精、味精、可卡因、大麻、組織胺及降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）；藥物濫用引起的頭痛，如麥角胺、舒巴坦、止痛劑、阿片、外源性激素等；物質(zhì)戒斷，如咖啡因、阿片、雌激素。,感染所致頭痛,顱內(nèi)感染 如細(xì)菌性腦膜炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬腦膜下積膿；系統(tǒng)性感染 如系統(tǒng)性細(xì)菌感染、系統(tǒng)性病毒感染、其他系統(tǒng)性感染、人類獲得性免疫缺陷病毒感染如艾滋病、慢性感

29、染等。,代謝疾患所致頭痛,缺氧和（或）高碳酸血癥 如高緯度、潛水、睡眠呼吸暫停，透析高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤、高血壓危象、高血壓腦??；先兆子癇、子癇；甲狀腺功能減退、禁食。,頭面部結(jié)構(gòu)疾患所致頭痛,顱骨、頸部疾患，如咽后腱炎、顱頸肌張力障礙眼部疾患，如急性青光眼、屈光不正、隱斜視或斜視（隱性或顯性斜視）、炎性疾患耳部疾患鼻竇炎牙齒、口腔或相關(guān)結(jié)構(gòu)疾患顳下頜關(guān)節(jié)（TMJ）疾患。,急性閉角型青光眼,急性閉角型青光眼是一種以眼壓

30、增高為特征的眼病，多見于女性和50歲以上老年人，發(fā)病時(shí)往往是一只眼睛疼痛，并伴有偏頭痛，有的還有惡心嘔吐等癥狀。閉角型青光眼是種致盲率很高的疾病，延誤治療會(huì)產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的后果。由于其發(fā)病期長(zhǎng)，發(fā)作數(shù)日后可緩解，以及伴有頭痛的癥狀，所以往往被人所忽視，甚至屢見被誤診的現(xiàn)象。,,腦神經(jīng)痛和與中樞性疾患有關(guān)的面部疼痛,腦神經(jīng)痛： 三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、中間神經(jīng)痛、喉上神經(jīng)痛、鼻睫神經(jīng)痛、眶上神經(jīng)痛、枕神經(jīng)痛頸-舌綜合征、外部壓迫性

31、頭痛、冷刺激性頭痛、結(jié)構(gòu)性損傷導(dǎo)致腦神經(jīng)或頸上神經(jīng)根的受壓、刺激或扭曲引起的持續(xù)性疼痛視神經(jīng)炎、眼的糖尿病性神經(jīng)病歸因于帶狀皰疹的頭痛或面痛Tolosa-Hunt 綜合征眼肌麻痹性“偏頭痛”,三叉神經(jīng)痛,器質(zhì)性頭痛的治療,積極尋找病因，針對(duì)病因治療對(duì)癥治療,原發(fā)性頭痛分類,IHS國(guó)際頭痛疾病分類第二版1. 偏頭痛（Migraine）2.緊張型頭痛（Tension-type headache，TTH）3.叢集性頭痛和其他三

32、叉自主神經(jīng)性頭痛（Cluster headache and other trigeminal autonomic Cephalalgias）4.其他原發(fā)性頭痛（Other primary headaches）,Contents,急診常見的器質(zhì)性頭痛,偏頭痛（Migraine）,偏頭痛是一種常見的慢性原發(fā)性頭痛,人群患病率約為5%～10%偏頭痛多在兒童期或青春期起病,中年期達(dá)患病高峰女性比男性多見近半數(shù)患者可有家族史發(fā)作特

33、點(diǎn)發(fā)作性: 持續(xù)4-72小時(shí)頭痛部位: 偏側(cè)性(60%以上,但非每次均為偏側(cè))疼痛程度: 中-重度(VAS 5-10分)疼痛性質(zhì): 搏動(dòng)樣(也可為炸裂樣等劇烈痛)伴隨癥狀: 惡心,嘔吐,畏光,畏聲,畏嗅,畏活動(dòng)緩解因素: 休息,ICHD-II 偏頭痛分型,1.1 無先兆偏頭痛1.2 有先兆偏頭痛1.2.1 伴典型先兆的偏頭痛性頭痛1.2.2 伴典型先兆的非偏頭痛性頭痛1.2.3 典型先兆不伴頭痛1.2.4 家族性

34、偏癱性偏頭痛1.2.5 散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.6 基底型偏頭痛,ICHD-II 偏頭痛分型,1.3 常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征1.3.1 周期性嘔吐1.3.2 腹型偏頭痛1.3.3 兒童良性發(fā)作性眩暈1.4 視網(wǎng)膜性偏頭痛1.5 偏頭痛并發(fā)癥1.5.1 慢性偏頭痛1.5.2 偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.5.3 無梗死的持續(xù)先兆1.5.4 偏頭痛性梗死1.5.5 偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,ICHD-II 偏頭痛分型,1

35、.6 很可能的偏頭痛1.6.1 很可能的無先兆偏頭痛1.6.2 很可能的有先兆偏頭痛1.6.3 很可能的慢性偏頭痛,偏頭痛的診斷,主要依據(jù)臨床表現(xiàn)注意頭痛的部位,性質(zhì),程度，持續(xù)時(shí)間,伴隨癥狀,先兆表現(xiàn)和活動(dòng)的影響排除繼發(fā)性頭痛和其他類型原發(fā)性頭痛 EEG,TCD不推薦為常規(guī)診斷檢查,偏頭痛急性期治療,目的: 緩解疼痛,消除伴隨癥狀,恢復(fù)功能 藥物:非特異性治療: NSAIDs; 巴比妥類;阿片類特異性治療: 麥角類;