2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、第一臨床醫(yī)學(xué)院中醫(yī)內(nèi)科教研室,(腦病科) 何乾超 副教授 2014年11月14日,頭 痛,279,一、概述—概念,是指由于外感六淫或內(nèi)傷雜病致使頭部脈絡(luò)拘急或失養(yǎng),清竅不利所引起的,以自覺頭部疼痛為臨床特征的一種常見病證。 可以單獨(dú)出現(xiàn),亦可發(fā)生在多種疾病過程中。,(一)定義,一、概述—源流,(一)病名“頭痛”、“首風(fēng)”、“腦風(fēng)” —《內(nèi)經(jīng)》 ● 《素問·風(fēng)論》云:“風(fēng)氣循風(fēng)府而上,則為腦風(fēng)

2、”;“新沐中風(fēng),則為首風(fēng)?!?--病位● 《素問·奇病論》云:“帝曰:人有病頭痛以歲數(shù)不已,此安得之?名曰何病?岐伯曰:當(dāng)有所犯大寒,內(nèi)至骨髓,髓者以腦為主,腦逆故令頭痛,齒亦痛,病名曰厥逆。”,(二)病因病機(jī)、治療● 《素問·五臟生成篇 》“頭痛巔疾,下虛上實(shí),過在足少陰,巨陽,甚則入腎?!?● 《素問·舉痛論》“寒氣入經(jīng)而稽遲,泣而不行,客于脈則氣不通,故猝然而痛?!?一、概述—源流,(二)病

3、因病機(jī)、治療●張仲景在《傷寒論》中,分別在太陽、陽明、少陽、厥陰篇中對頭痛進(jìn)行了論述,并明確指出治法、方藥?!窭铌绞紫葘㈩^痛分為外感頭痛與內(nèi)傷頭痛,并補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛,為分經(jīng)用藥奠定了基礎(chǔ)。,一、概述—源流,(二)病因病機(jī)、治療●李杲·《蘭室秘藏·頭痛門》 “太陽頭痛,惡風(fēng)而脈浮緊,川芎、羌活、獨(dú)活、麻黃之類為主;少陽經(jīng)頭痛,脈弦細(xì),往來寒熱,柴胡為主;陽明頭痛,自汗發(fā)熱惡寒,脈浮緩長實(shí)者

4、,升麻、葛根、石膏、白芷為主;太陰頭痛,必有痰,……蒼術(shù)、半夏、南星為主;少陰頭痛,三陰三陽經(jīng)不流行而足寒氣逆為寒厥,其脈沉細(xì),麻黃附子細(xì)辛為主;厥陰頭頂痛者,或吐痰沫厥冷,其脈浮緩,吳茱萸湯主之?!?一、概述—源流,(二)病因病機(jī)、治療●朱震亨 ·《丹溪心法·頭痛》“頭痛多主于痰,痛甚者火多。”—“痰與火”并提出:“如不愈各加引經(jīng)藥太陽川芎,陽明白芷,少陽柴胡,太陰蒼術(shù),少陰細(xì)辛,厥陰吳茱萸?!?一、概述—

5、源流,(二)病因病機(jī)、治療● 《證治準(zhǔn)繩·雜病》“淺而近者名頭痛,……,深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)……。”● 《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》“無表證,無里證,無氣虛、痰飲等證,忽犯忽好,百方不效,用此方一劑而愈?!?—倡“瘀血”之說,一、概述—源流,西醫(yī)學(xué)中的偏頭痛、血管性頭痛、緊張性頭痛、三叉神經(jīng)痛、叢集性頭痛及其他原發(fā)性頭痛為主時均可參考本證辨證論治。 一些繼發(fā)性頭痛亦可參考。,,一、概述—范圍,,二、病

6、因病機(jī)—外感性頭痛,“巔高之上,惟風(fēng)可到”風(fēng)為“六淫之首”、“百病之長”,風(fēng),風(fēng)寒,風(fēng)熱,風(fēng)濕,清陽受阻,氣血不暢,上犯清空壅滯不暢,蒙蔽清竅,外感頭痛,,陰邪傷陽,,,,,,,,,,經(jīng)脈拘急,1、感受外邪,起居不慎,,二、病因病機(jī)—內(nèi)傷性頭痛,陰損及陽,腎陽虧虛,清陽不展,情志失調(diào),肝失疏泄,氣郁化火上擾清竅,飲食勞倦體虛久病,腎陰虧虛,痰濁中阻,清陽不升濁陰不降,蒙蔽清竅,氣血虧虛,腦脈失養(yǎng),先天不足房事不節(jié),髓??仗?,腦失濡養(yǎng)

7、,,,,,,內(nèi)傷頭痛,脾失健運(yùn),腎精虧虛,耗傷陰血肝腎虧虛,,氣血乏源,,2、內(nèi)傷勞損,,二、病因病機(jī)—內(nèi)傷性頭痛,久病入絡(luò)頭部外傷,氣滯血瘀腦脈不通,不通則痛,,3、瘀血阻絡(luò),二、病因病機(jī)—病機(jī),病位在腦,與肝、脾、腎關(guān)系最為密切。病因外感與內(nèi)傷。病性有虛有實(shí),或虛實(shí)夾雜?;静C(jī)不通則痛,不榮則痛 。,三、診斷—診斷依據(jù),1、主要依據(jù):以頭部疼痛為主,或前額、額頂、巔頂、 頂枕或全頭部疼痛。 2、疼痛

8、性質(zhì):跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、昏痛、隱痛。3、外感頭痛者當(dāng)兼有外感證候,且起病較急,病程較 短暫;內(nèi)傷頭痛者有內(nèi)傷證候,或頭部外傷史,且 起病緩慢,呈反復(fù)發(fā)作。,,三、診斷—病證鑒別,真頭痛呈突發(fā)性劇烈頭痛,或呈進(jìn)行性加劇頭痛。常伴噴射性嘔吐,或頸項強(qiáng)直,或偏癱、偏盲、神昏,甚至肢厥、抽搐。,硬膜外血腫,血管畸形,真頭痛與一般頭痛,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),,1、辨外感與內(nèi)傷 外感頭痛——起病較

9、急,病程短,頭痛較劇烈,常伴外邪犯肺衛(wèi)之證;內(nèi)傷頭痛——起病緩慢,病程較長,常反復(fù)發(fā)作,時輕時重。并當(dāng)分辨氣虛、血虛、腎虛、肝陽、痰濁、瘀血之異,疼痛性質(zhì)有異。,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),2、辨頭痛部位 太陽——多在頭后部,下連于項;陽明——多在前額及眉棱等處;少陽——多在頭兩側(cè),并連及耳部;厥陰——則在巔頂部位,或連于目系。,四、辨證論治—辨證要點(diǎn),3、辨疼痛性質(zhì)風(fēng)寒——頭痛劇烈而連項背;風(fēng)熱——頭脹痛如裂;風(fēng)濕

10、——頭痛如裹;痰濕——頭痛而昏蒙;肝陽——頭痛而脹;瘀血——頭刺痛而部位固定;虛者——頭隱痛,或空痛。,外感---屬實(shí)證 祛風(fēng)為主,兼散寒、清熱、祛濕。 內(nèi)傷---虛證或虛實(shí)夾雜 虛者補(bǔ)之——補(bǔ)養(yǎng)氣血或益腎填精; 實(shí)者瀉之——化痰、祛瘀、平肝; 虛實(shí)夾雜——兼顧并治。,,四、辨證論治—治療原則,四、辨證論治—治療原則,太陽頭痛——羌

11、活、蔓荊子、川芎;陽明頭痛——葛根、白芷、知母;少陽頭痛——柴胡、黃芩、川芎;厥陰頭痛——藁本、吳茱萸;太陰頭痛——蒼術(shù);少陰頭痛——細(xì)辛。,重視引經(jīng)藥:,,四、辨證論治—分證論治,1、風(fēng)寒頭痛癥狀:頭痛連及項背,常伴拘急收縮感,常喜裹頭,或伴惡風(fēng)寒,遇風(fēng)尤劇,口淡不渴。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮緊。證機(jī)概要:風(fēng)寒外襲,上犯頭部,凝滯經(jīng)脈。,(一)外感頭痛,治法:疏風(fēng)散寒止痛 方藥:川芎茶調(diào)散 川芎——散少陽

12、之風(fēng)。 荊芥——內(nèi)行肝膽,外散風(fēng)寒,辛香走竄。 薄荷——辛香,清利頭目。 羌活、防風(fēng)——散太陽風(fēng)邪。 白芷——散陽明風(fēng)。 細(xì)辛——宣邪達(dá)竅。 甘草——和藥緩急。 細(xì)茶——清上降下。,,四、辨證論治——分證論治,惡寒明顯——加麻黃、桂枝、制川烏溫經(jīng)散寒。寒邪侵犯厥陰經(jīng)——巔頂疼痛,干嘔、吐涎沫,甚則四肢厥冷,苔白,脈弦,吳茱萸湯去人參,加藁本、川芎、

13、細(xì)辛、半夏以祛風(fēng)散寒。寒邪客于少陰經(jīng)——頭痛,背寒、足寒氣逆,苔白,脈沉細(xì),麻黃附子細(xì)辛湯加白芷、川芎以溫經(jīng)止痛。,,四、辨證論治——分證論治,臨床應(yīng)用,2、風(fēng)熱頭痛癥狀:頭痛而脹,甚則如裂。發(fā)熱惡風(fēng),面紅目赤,口渴喜飲,大便秘結(jié),小便黃赤。舌邊尖紅,苔薄黃,浮數(shù)。證機(jī)概要:風(fēng)熱外襲,上擾清竅,竅絡(luò)失和。,,四、辨證論治—分證論治,治法:疏風(fēng)清熱和絡(luò)方藥:芎芷石膏湯加減,,四、辨證論治——分證論治,黃芩、石膏——清熱和絡(luò);

14、菊花、桑葉、薄荷——散風(fēng)清熱;川芎、白芷——祛風(fēng)止痛,寓火郁發(fā)之意。羌活、藁本——性辛溫,熱盛者宜祛之。,臨床應(yīng)用熱盛傷津口渴欲飲——知母、花粉、石斛以生津止渴;腑氣不通,便秘——加黃連上清丸以通腑泄熱。鼻流濁涕如膿——蒼耳子、辛夷、桑白皮、魚腥草清熱散風(fēng)除濕,通利鼻竅。,,四、辨證論治——分證論治,3、風(fēng)濕頭痛癥狀:頭痛如裹,肢體困重,胸悶納呆,大便或溏。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈濡。證機(jī)概要:風(fēng)濕之邪,上蒙清竅,困遏清

15、陽。,,四、辨證論治—分證論治,治法:祛風(fēng)勝濕通竅。方藥:羌活勝濕湯加減。 羌活、獨(dú)活、防風(fēng)——祛風(fēng)勝濕 ; 藁本、川芎、蔓荊子——清竅止痛; 甘草——助諸藥辛甘發(fā)散。,,四、辨證論治—分證論治,胸悶不舒——蒼術(shù)、厚樸、陳皮行氣燥濕寬胸 。 惡心嘔吐——生姜、半夏、藿香降逆止嘔 。 納呆——神曲、麥芽消食健胃。 小便不利——薏苡仁、淡竹

16、葉淡滲利濕。 頭痛而脹,身熱汗出,心煩口渴,胸悶欲嘔——黃 連香薷飲加藿香、佩蘭、蔓荊子、荷葉、扁豆花等 清暑化濕。,,四、辨證論治——分證論治,臨床應(yīng)用,1、肝陽頭痛癥狀:頭脹痛而眩,兩側(cè)為重,心煩易怒,失眠多夢,面紅口苦,或脅痛。舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要:肝失條達(dá),氣郁化火,陽亢風(fēng)動。,,四、辨證論治—分證論治,(二)內(nèi)傷頭痛,治法:平肝潛陽熄風(fēng)。方藥:天麻鉤藤飲加減。

17、 天麻、鉤藤、石決明——平肝潛陽 黃芩、山梔——清肝火 牛膝、杜仲、桑寄生——補(bǔ)肝腎 夜交藤、茯神——養(yǎng)心安神 益母草——活血調(diào)血,,四、辨證論治—分證論治,,四、辨證論治—分證論治,腰膝酸軟,頭暈?zāi)繚?,視物不明,遇勞加?生地黃、白芍、女貞子、首烏、枸杞子、石斛,臨床應(yīng)用,頭痛劇烈,口苦

18、目赤,尿黃便秘,龍膽草、大黃、夏枯草、僵蠶,清肝瀉火,滋補(bǔ)肝腎平肝潛陽,,,,,癥狀:頭痛隱隱,時時昏暈,遇勞加重,神疲乏力,心悸失眠,面色少華。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要:營血不足,不能上榮,竅絡(luò)失養(yǎng)。,2、血虛頭痛,四、辨證論治—分證論治,治法:滋陰養(yǎng)血,和絡(luò)止痛。方藥:加味四物湯。生地黃、當(dāng)歸、白芍——滋陰養(yǎng)血蔓荊子、川芎、菊花、黃芩——清頭目以止痛甘草——調(diào)和諸藥,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用神疲乏力,

19、氣短懶言(氣虛)—黨參、黃芪、白術(shù);心煩不寐,多夢(肝血不足)—酸棗仁、珍珠母。陰血虧虛,肝陽上亢—天麻、鉤藤、石決明等。,四、辨證論治—分證論治,3、氣虛頭痛主癥:頭痛隱隱,時發(fā)時止,遇勞加重,納呆,神疲乏力,氣短懶言。舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。證機(jī)概要:脾胃虛弱,中氣不足,清陽不升,腦失所養(yǎng)。,,四、辨證論治——分證論治,治法:健脾益氣升清。方藥:益氣聰明湯加減。黃芪、人參、甘草——健脾益氣,旺盛生化之源;升麻、葛根

20、——引清氣上升;蔓荊子、白芍——養(yǎng)血祛風(fēng)止痛。,健脾益氣升清止痛標(biāo)本兼顧,,四、辨證論治—分證論治,氣血兩虛,頭痛綿綿不休,心悸怔忡,失眠—熟地、阿膠、何首烏或人參養(yǎng)營湯加減。頭痛畏寒—炮附子、益智仁、蔥白溫陽通絡(luò)。,臨床應(yīng)用,四、辨證論治—分證論治,4、腎虛頭痛癥狀:頭痛而空,腰膝酸軟,眩暈耳鳴,遺精帶下,神疲乏力。舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)無力。證機(jī)概要:腎精虧虛,髓海不足,腦竅失榮。,,四、辨證論治—分證論治,舌紅少苔,

21、舌淡胖苔薄白邊有齒印,治法:養(yǎng)陰補(bǔ)腎,填精生髓。方藥:大補(bǔ)元煎。熟地、枸杞子、淮山、山萸肉—補(bǔ)腎填精;人參、當(dāng)歸、炙甘草—益氣養(yǎng)血;杜仲—益腎壯腰。,,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用腎陽不足—選用右歸丸或金貴腎氣丸加減以溫補(bǔ)腎陽;腎陰虛火旺—去人參,加女貞子、旱蓮草、何首烏、知母、黃柏等以滋陰瀉火,或用知柏地黃丸。,四、辨證論治—分證論治,5、痰濁頭痛癥狀:頭痛昏蒙,胸脘痞悶,納呆嘔惡。舌質(zhì)淡紅,苔白膩,脈滑或

22、弦滑。證機(jī)概要:脾失健運(yùn),痰濕中阻,上蒙清竅。,四、辨證論治—分證論治,治法:健脾燥濕,化痰熄風(fēng)。方藥:半夏白術(shù)天麻湯。半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、生姜—燥濕化痰,降逆止嘔;天麻—平肝熄風(fēng),為治頭痛、眩暈之要藥。,,四、辨證論治—分證論治,臨床應(yīng)用胸脘痞悶,納呆——厚樸、枳實(shí)、石菖蒲寬胸和中降逆??诳?,便秘,苔黃膩,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈滑數(shù)——黃連、竹茹、枳實(shí)、膽南星等,或用黃連溫膽湯,清熱化痰,降逆止痛。,,四、辨證論治—分證

23、論治,6、瘀血頭痛癥狀:頭痛經(jīng)久不愈,痛處固定不移,痛如錐刺,日輕夜重,或頭部有外傷史。舌紫暗,或有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白,脈細(xì)或細(xì)澀。證機(jī)概要:瘀血阻竅,絡(luò)脈滯澀,不通則痛。,,四、辨證論治—分證論治,治法:活血化瘀,通竅止痛。方藥:通竅活血湯加減。麝香、生姜、蔥白、黃酒——溫通竅絡(luò)桃仁、紅花、川芎、赤芍——活血化瘀紅棗——健脾益氣,四、辨證論治—分證論治,活血化瘀 通竅止痛,,臨床應(yīng)用神疲乏力,少氣懶言,脈細(xì)弱無力—

24、—黃芪、黨參益氣以助血運(yùn);頭痛劇烈——僵蠶、蜈蚣、地龍等蟲類搜風(fēng)通絡(luò)之品;頭部畏寒明顯——桂枝、細(xì)辛、制附子溫經(jīng)散寒。,四、辨證論治—分證論治,五、預(yù)后轉(zhuǎn)歸,外感頭痛——表、實(shí);病因以風(fēng)邪為主,一般病程短,治療較易,預(yù)后較好。內(nèi)傷頭痛——起病較緩,病程較長,病性復(fù)雜,虛:氣血陰陽虧虛;實(shí):肝陽、痰濁、瘀血。二者可互相轉(zhuǎn)化。反復(fù)不愈,治療較難。若頭痛進(jìn)行性加重,或伴頸項強(qiáng)直、嘔吐、神昏抽搐、或“三偏”癥狀者,為病重。有并發(fā)中風(fēng)

25、、目盲之慮。,1.外感頭痛——宜適寒溫,防外感。2.內(nèi)傷頭痛——宜調(diào)情志,避情志過激,保持情緒穩(wěn)定和樂觀;調(diào)飲食,忌過食肥甘厚味,戒煙酒;防過勞,避免勞欲過度。3.若頭痛劇烈、嘔吐頻頻——作相應(yīng)診療,以防意外。,六、預(yù)防調(diào)護(hù),1、排除真頭痛—起病急,病情危重,預(yù)后不佳,可見于顱高壓者。臨證應(yīng)辨別病情,明確診斷,積極救治。2、偏頭痛的特點(diǎn)與治療—疼痛暴作,痛勢劇烈,呈反復(fù)發(fā)作,與肝陽偏亢相關(guān),治療則以平肝清熱,熄風(fēng)通絡(luò)為主

26、,選天麻鉤藤飲或羚角鉤藤湯。3、久痛不愈,頭痛較劇烈—搜風(fēng)通絡(luò)之蟲類藥物 ,如全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍、,七、臨證要點(diǎn),4、“雷頭風(fēng)”—頭痛如雷鳴,頭面起核。清震湯合普濟(jì)消毒飲祛風(fēng)除濕、清熱 解毒。5、久痛重視活血化瘀—分清氣滯、氣虛、血虛、血熱、陽虛血瘀之不同。,七、臨證要點(diǎn),八、小結(jié),1、本病多以外感情志失調(diào)、攝生不當(dāng)、久病體虛、外傷有關(guān)2、病位在腦,與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。3、外感內(nèi)傷兩大類外感頭痛有風(fēng)寒證(川芎茶調(diào)散

27、)、風(fēng)熱證(芎芷石膏湯)、風(fēng)濕證(羌活勝濕湯)內(nèi)傷頭痛有肝陽證(天麻鉤藤飲)、氣虛證(益氣聰明湯 )血虛證(加味四物湯)、腎虛證(大補(bǔ)元 煎)、痰濁證(半夏白術(shù)天麻湯)、瘀血證(通竅活血湯)。,1、外感頭痛與內(nèi)傷頭痛的病機(jī)、證候特點(diǎn)有何不同? 2、試述頭痛的辨證要點(diǎn)。 3、外感頭痛和內(nèi)傷頭痛各證型的癥狀特點(diǎn)、治療方藥? 4、根據(jù)頭痛部位不同,如何選用引經(jīng)藥?,復(fù)習(xí)思考題,病歷分析,一年青男性,某日因飲酒后后突發(fā)劇烈頭痛,

28、以兩側(cè)明顯,心煩易怒,口苦。測BP180/100mmHg,舌質(zhì)紅,苔黃,脈弦。既往體健。,請做出以下分析:1、病因病機(jī)是什么?2、診斷何???需與哪些病癥相鑒別?3、診療計劃?,病例2,許某,女,46歲。反復(fù)頭痛5年余,以前額部為甚,伴頭部昏沉感,晨起時較重,時作時伏,每于陰雨天氣時發(fā)作頻繁。近1月來天氣悶濕 ,頭痛發(fā)作更頻,以昏痛為主,伴有胸脘滿悶,時有惡心欲嘔,納呆,便溏。平素嗜食肥甘厚膩之品。形體肥胖,舌體肥大有齒痕,苔白膩

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