漫談頭痛 ppt課件

1、漫談“頭痛”,神經(jīng)內(nèi)科,目錄,頭痛概述頭痛診斷思路頭痛的病例分析,頭痛危害,發(fā)病率高：人的一生中從未頭痛的不到1%，起發(fā)病率僅次于感冒，平均在5例神經(jīng)科門診病人中就有1例是頭痛，在我國18-65歲人口中，原發(fā)性頭痛的發(fā)病率未23.8%。致殘率高：不但影響工作，甚至連日常生活也受到極大的困擾。嚴重的偏頭痛定為最致殘的慢性疾病之一，類同于癡呆，四肢癱瘓和嚴重精神疾病。誤診率高：病因復(fù)雜（頭痛病因300余種），對頭痛的認識存在誤區(qū)，用

2、藥錯誤，反復(fù)頭痛CT和磁共振檢查，遷延不愈，并發(fā)抑郁或增加心腦血管疾病發(fā)作危險。治療費高：在美國每年造成直接經(jīng)濟損失近113億美金。復(fù)發(fā)率高,頭痛概述,通常將局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛稱為頭痛。頭痛是臨床最常見的癥狀之一，發(fā)病機制非常復(fù)雜。顱內(nèi)病變：腦腫瘤，腦卒中，顱內(nèi)感染，顱高壓功能性或精神性疾?。浩^痛，緊張性頭痛，神經(jīng)癥。全身性疾?。喊l(fā)熱，低氧，CO中毒，EP發(fā)作后、鼻竇炎，弱視和屈

3、光不正。,頭部的痛敏結(jié)構(gòu),頭皮，皮下組織，帽狀腱膜和骨膜頭頸部的血管和肌肉顱底動脈極其分支，硬腦膜動靜脈，顱內(nèi)大靜脈竇以及分支Vn、IXn、Xn、以及神經(jīng)節(jié)和頸2-3神經(jīng)，小腦幕上部由Vn支配，小腦幕下由IXn、Xn、頸2-3支配。腦組織，大多數(shù)硬腦膜，軟腦膜，腦室管膜，脈絡(luò)叢、軟腦膜靜脈、顱內(nèi)小血管和顱骨，對疼痛不敏感,分類,根據(jù)發(fā)病急緩分急性（2w內(nèi)）、亞急性（3m內(nèi)）、慢性（大于3m）根據(jù)頭痛嚴重程度分為輕、中、重根據(jù)

4、病因分為原發(fā)性頭痛（如偏頭痛、緊張性頭痛、叢集性頭痛）和繼發(fā)性（如外傷，感染，腫瘤）國際頭痛分類2003國際頭痛分類2013,機制,,分類,,診斷（起病方式）,,診斷（部位）,,診斷（病程）,,診斷（性質(zhì)）,,診斷（伴隨癥狀）,,診斷（誘因和緩解）,,病例一,,病例二,患者，男性 ，40歲 頭痛10天，加重2天 患者10天前因勞累后出現(xiàn)頭痛，無發(fā)熱，伴頸脹，,

5、主訴,病例三,患者女性32歲 頭暈3天，頭痛1天 患者3天前出現(xiàn)頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐， 到急診，行CT檢查未見出血灶，予以“長春西 汀”“奧美拉唑”“654-2”等處理，患者頭 暈癥狀稍有好轉(zhuǎn)，1天前患者出現(xiàn)頭痛，主要位于

6、 右側(cè)頭部，主要為脹痛。,主訴,診斷,,頸軟，右眼發(fā)紅，觸之較硬。 當(dāng)時趕緊建議其眼科就診，為青光眼， 后緊急 處理。 該患者應(yīng)用了“654-2”??！,仔細查體：,原因,病例四,患者，男性，40歲 左側(cè)頭痛1天

7、 為銳痛，刀割樣疼痛，持續(xù)性疼痛難忍。 兩瞳（-），頸軟，四肢肌力正常。體溫正常。 急診聯(lián)系顱MRI+MRV未見異常，頭顱CTA未 見動脈瘤表現(xiàn)。,主訴,查體：,輔助檢查：,,3天后柳暗花明又一村 患者的左側(cè)頭部發(fā)出水泡皮疹。 帶狀皰疹,診斷：,病例五,患

8、者，男性 ，42歲主訴： 頭痛3天 頭痛為突然發(fā)生，為脹痛，持續(xù)性，無惡心 嘔吐，診治過程：當(dāng)時曾在我院行CT檢查，報告未見異常，當(dāng) 未復(fù)診，領(lǐng)著片子到路橋恩澤醫(yī)院，當(dāng)時醫(yī)

9、 師未進行進一步檢查，開了點藥，3天后患者 來到了我的診室。,主訴,診治過程,,接下去應(yīng)該怎么處理？,,仔細查體 ：頸抵抗（+-） ： 急診聯(lián)系頭顱CTA提示動脈瘤可疑出 血，立馬送至急診

10、進一步治療。,仔細查體,輔助檢查,概述,當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而引起一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。,病因,引起腦疝的常見病變有：①損傷引起的各種顱內(nèi)血腫，如急性硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等；大面積腦梗死，腦水腫等；②各種顱內(nèi)腫瘤特別是位于一側(cè)大腦半球的腫瘤和顱后窩腫瘤；③顱內(nèi)

11、膿腫；④顱內(nèi)寄生蟲病及其他各種慢性肉芽腫。在上述病變的基礎(chǔ)上如再附加一些人為的因素，例如作腰椎穿刺釋放過多的腦脊液，使顱腔與椎管之間、幕上分腔與幕下分腔之間的壓力差增大，可促使腦疝的形成。這種由于醫(yī)源性因素造成的腦疝，臨床醫(yī)師應(yīng)予避免。,臨床表現(xiàn),病人當(dāng)發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經(jīng)纖

12、維走行方向達內(nèi)囊水平。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。,臨床表現(xiàn),腦疝是顱壓高的晚期并發(fā)癥，長期因此以降顱壓治療，預(yù)防腦疝的發(fā)生最為重要，腦疝時應(yīng)積極大力搶救予以大劑量脫水，藥及急速供氧

13、并迅速去除病因，但病情兇險預(yù)后不良。,分類,,1.小腦幕切跡疝,2.枕骨大孔疝,3.大腦鐮下疝,1、小腦幕切跡疝,（1）顱內(nèi)壓增高的癥狀 表現(xiàn)為劇烈頭痛及頻繁嘔吐，其程度較在腦疝前更形加劇，并有煩躁不安。（2）意識改變 表現(xiàn)為嗜睡、淺昏迷以至昏迷，對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或消失。,1、小腦幕切跡疝,（3）瞳孔改變 （單側(cè)縮小 單側(cè)散大，光反射遲鈍，消失 雙側(cè)散大，光反射消失，眼球固定）兩側(cè)瞳孔不等大，初起時病側(cè)瞳孔略

14、縮小，光反應(yīng)稍遲鈍，以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及間接光反應(yīng)消失，但對側(cè)瞳孔仍可正常，這是由于患側(cè)動眼神經(jīng)受到壓迫牽拉之故。此外，患側(cè)還可眼瞼下垂、眼球外斜等。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，光反應(yīng)消失，這是腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核受壓致功能失常所引起。,,,1、小腦幕切跡疝,（4）運動障礙 大多發(fā)生于瞳孔散大側(cè)的對側(cè)，表現(xiàn)為肢體的自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，

15、軀背過伸，呈角弓反張狀，稱為去大腦強直，是腦干嚴重受損的特征性表現(xiàn)。（5）生命體征的紊亂 表現(xiàn)為血壓、脈搏、呼吸、體溫的改變。嚴重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死亡。,小腦幕切跡疝示意圖,,2、枕骨大孔疝,病人常只有劇烈頭痛，反復(fù)嘔吐，生命體征紊亂和頸項強直、疼痛，意識改變出現(xiàn)較晚，沒有瞳孔的改變而呼吸驟停

16、發(fā)生較早。,枕骨大孔疝示意圖,3.大腦鐮下疝,引起病側(cè)大腦半球內(nèi)側(cè)面受壓部的腦組織軟化壞死，出現(xiàn)對側(cè)下肢輕癱，排尿障礙等癥狀。,檢查,1.常規(guī)檢查。2.CT檢查。,診斷,凡患者在臨床上已形成腦疝，必需具備如下條件：1.患者一定有顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)；2.除部分慢性枕骨大孔病的患者外，患者有不同程度的意識障礙；3.患者生命體征改變；4.具有腦疝的特有癥狀，如天幕疝患者生命體征有改變，枕骨大孔疝患者呼吸障礙。,并發(fā)癥,腦疝常見并發(fā)癥在

17、早期是以中樞性高熱、呼吸窘迫（ARDS）和消化道出血為主。,治療,腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴重狀況，必須作緊急處理。除必要的病史詢問與體格檢查外，由靜脈輸給高滲降顱內(nèi)壓藥物，以暫時緩解病情。然后進行必要的診斷性檢查以明確病變的性質(zhì)及部位，根據(jù)具體情況作手術(shù)，去除病因。如病因一時不能明確或雖已查明病因但尚缺乏有效療法時，則可選擇下列姑息性手術(shù)來緩解增高的顱內(nèi)壓：,治療,一、按照顱內(nèi)壓增高的處理原則處理： 脫水降顱壓。二

18、、手術(shù)去除病因 腫瘤切除術(shù) 血腫清除術(shù) 腦脊液分流術(shù)三、側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)四、去骨瓣減壓術(shù),腦疝的急救,密切巡視病房，觀察病情變化 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝靜脈快速靜滴甘露醇，匯報醫(yī)生 簡易呼吸皮囊輔助呼吸，通知醫(yī)生 吸氧