頸原性頭痛的治療ppt課件

1、頸原性頭痛的治療,1,頸原性頭痛的提出,1983年Sjaastad提出頸源性頭痛1990年國(guó)際頭痛委員會(huì)(IHS)頒布頸原性頭痛的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)1995年Bogduk 指出頸椎退行性變和肌肉痙攣是直接原因。認(rèn)為也可稱(chēng)為頸神經(jīng)后支原性頭痛。亦有將頸源性頭痛稱(chēng)為高位神經(jīng)根性頸椎病。頸原性頭痛已經(jīng)在臨床被廣為接受。,2,頸原性頭痛的發(fā)病機(jī)制,頭面部表面和深層結(jié)構(gòu)都是由三叉神經(jīng)及第1-3頸神經(jīng)分布支配大多數(shù)頭痛(偏頭痛除外)都可能與頸椎的病

2、理變化有關(guān)。神經(jīng)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)上部頸神經(jīng)和三叉神經(jīng)核團(tuán)之間有聯(lián)系,3,頸原性頭痛的解剖學(xué)分類(lèi),根據(jù)神經(jīng)根的不同受累部分神經(jīng)原性疼痛： 神經(jīng)根的感覺(jué)根纖維受刺激肌原性疼痛 腹側(cè)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根受刺激,4,頸原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),第１頸神經(jīng)在寰椎后弓上方發(fā)出第１頸神經(jīng)后支內(nèi)含有豐富的感覺(jué)神經(jīng)纖維第2頸神經(jīng)從椎板間隙中出來(lái)，內(nèi)側(cè)支與來(lái)自第3頸神經(jīng)的纖維共同組成枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)和耳大神經(jīng)，這些神經(jīng)是傳導(dǎo)頸原

3、性頭痛的主要神經(jīng)第3頸神經(jīng)出椎間孔在椎動(dòng)脈后方發(fā)出第3頸神經(jīng)后支，其內(nèi)側(cè)支分布到多裂肌第１、2、3頸神經(jīng)后支借交通支相連接形成神經(jīng)環(huán)（或稱(chēng)為頸上神經(jīng)叢，或Cruveihier后頸神經(jīng)叢）。,5,頸原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),這些神經(jīng)的分支容易受到椎骨突起及肌肉在附著處的刺激及損傷。壓迫和刺激這些神經(jīng)時(shí)在頭皮上可出現(xiàn)感覺(jué)減退、過(guò)敏或感覺(jué)缺失。來(lái)自嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)傳入支的終末纖維與第1～3頸神經(jīng)后根傳入纖維在頸髓

4、1～2后角內(nèi)聯(lián)系。,6,頸原性頭痛的解剖學(xué)基礎(chǔ),這些頸神經(jīng)的感覺(jué)范圍可向前延伸到前額部、眶下部受卡壓或炎癥刺激時(shí)可出現(xiàn)牽涉性頭部疼痛、耳鳴、眼脹以及嗅覺(jué)和味覺(jué)改變，類(lèi)似鼻竇、耳部或眼部疾病的表現(xiàn)。第１、2、3頸神經(jīng)離開(kāi)椎管后在柔軟的肌肉組織內(nèi)，軟組織炎癥、缺血、損傷、壓迫、不適當(dāng)按摩會(huì)影響神經(jīng)的功能，引發(fā)頸原性頭痛。,7,頸原性頭痛的定義,頸原性頭痛學(xué)會(huì)將頸原性頭痛描述為：在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍

5、痛或酸痛。這個(gè)定義缺乏特異性，因?yàn)閹缀醢苏麄€(gè)頭部。為此，頸原性頭痛學(xué)會(huì)又補(bǔ)充了頸原性頭痛的特征，特征就是頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。,8,頸原性頭痛的定義,在頭枕部、頂部、顳部、額部或眼眶區(qū)或者上述區(qū)域同時(shí)出現(xiàn)的鈍痛或酸痛。頭痛的同時(shí)伴有上頸部疼痛、頸部壓痛、頸部僵硬、或活動(dòng)時(shí)上頸部疼痛、活動(dòng)受限，多有頭、頸部損傷史。,9,頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),Sjaast

6、ad 等認(rèn)為頸原性頭痛的診斷必須具有以下三個(gè)特征：１.由頭頸運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)激發(fā)的單側(cè)頭痛；２.按壓頸部引起頭痛；３.單側(cè)頭痛放射到頸部和同側(cè)肩部或上肢.其他特征可有可無(wú)，如枕大神經(jīng)阻滯后疼痛增加。其他作者對(duì)頸原性頭痛有不同的定義,10,頸原性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)目前使用“頸部紊亂導(dǎo)致頭痛”的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)。把頸2神經(jīng)阻滯有效當(dāng)作頸原性頭痛的一個(gè)特征。而國(guó)際疼痛研究會(huì)（IASP）則對(duì)頸原性頭痛的各種表現(xiàn)形式進(jìn)行概括，但沒(méi)有特指必

7、須有確切的病理以明確診斷。,11,臨床實(shí)踐中頸原性頭痛診斷,上部頸椎旁、乳突下后部、及頭部壓痛點(diǎn)是診斷頸原性頭痛的重要依據(jù)。頭頸部的外傷史疼痛范圍符合分布規(guī)律神經(jīng)根刺激癥狀影像學(xué)特點(diǎn)：對(duì)診斷晚期患者并不困難，但早期患者常不易見(jiàn)到異常表現(xiàn)。,12,HIS頸部紊亂引起頭痛的標(biāo)準(zhǔn),（A）   疼痛固定于頸部和枕部，可以放射至顳部，頂部或耳部；（B）   在特殊頸部運(yùn)動(dòng)或姿勢(shì)下，疼痛加重；（C

8、）   至少包括以下一項(xiàng)：１. 頸部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限。２. 頸部肌肉的外觀，結(jié)構(gòu)，活動(dòng)及被動(dòng)伸縮反應(yīng)發(fā)生改變。３. 異常性肌肉壓痛。（D）   放射學(xué)檢查至少發(fā)現(xiàn)以下一項(xiàng)：１. 伸屈運(yùn)動(dòng)異常；２. 異常體位；３. 骨折，先天性異常，骨腫瘤，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或其它病理改變。,13,頸原性頭痛的描述,幾乎完全局限于一側(cè)的中到重度頭痛始于頸部或枕部，最后可擴(kuò)散至前額和顳部間歇性發(fā)作，早期持續(xù)時(shí)

9、間不等，以后發(fā)作愈發(fā)頻繁，疼痛時(shí)輕時(shí)重臨床癥狀和體征顯示頸部受累頸神經(jīng)或交感神經(jīng)試驗(yàn)性阻滯陽(yáng)性,14,IASP頸原性頭痛的主要診斷標(biāo)準(zhǔn),Ⅰ 單側(cè)頭痛，不累及對(duì)側(cè)。Ⅱ 頸部受累的癥狀和體征： a 疼痛特點(diǎn)：１.疼痛性質(zhì)相似，由頸部運(yùn)動(dòng)和或單一長(zhǎng)久的頭部姿勢(shì)引起的疼痛。２.疼痛的分布和特征相似，可由來(lái)自單側(cè)頸上部，后部或枕部的外在壓力引起。b 單側(cè)頸部，肩和上肢的非根性疼痛。C 頸椎活動(dòng)范圍減少。,15,一、一般性治療,對(duì)

10、于病程較短，疼痛較輕的患者采取休息、頭頸部針灸、牽引、理療同時(shí)口服非甾體抗炎藥對(duì)按摩要慎重，許多病人經(jīng)按摩后病情加重，有的還發(fā)生嚴(yán)重?fù)p傷。,16,休息很重要,減輕患者的工作壓力和精神緊張，改善情緒。頸椎間關(guān)節(jié)的退行變多由于頸部外傷或長(zhǎng)期勞損引起，康復(fù)治療非常重要。頸椎間關(guān)節(jié)退行性變的一個(gè)重要臨床特征是慢性頸痛，調(diào)整患者心理狀態(tài)對(duì)于治療和康復(fù)都極為重要。,17,二、注射療法,在相應(yīng)的病灶區(qū)注射消炎鎮(zhèn)痛藥物，既有診斷作用，又起到治

11、療作用。無(wú)論是急性發(fā)作期還是慢性期，注射治療都是緩解疼痛的有效手段。對(duì)神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性者均適用。,18,注射治療要堅(jiān)持個(gè)體化原則。,注射治療前，仔細(xì)分析病情，確認(rèn)具體病灶部位有針對(duì)性地為其制定注射治療方案。并且在治療過(guò)程中不斷給與評(píng)估和驗(yàn)證。當(dāng)初次或開(kāi)始的兩次注射治療效果不佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)再次診斷和調(diào)整治療方案。如果將注射治療方案形式化，用固定的方案去治療每一位患者，會(huì)影響療效。,19,頸椎旁病灶注射,在第2頸橫突穿刺注射消

12、炎鎮(zhèn)痛藥物，有良好治療效果。藥液在橫突間溝擴(kuò)散可流到第1、3頸神經(jīng)及周?chē)浗M織內(nèi)，發(fā)揮消炎、鎮(zhèn)痛、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。由于藥液直接注入病灶區(qū)域，療效較好。由于第2頸橫突的體標(biāo)標(biāo)志在較肥胖者不易觸及，可在X光引導(dǎo)下穿刺治療。,20,操作方法,患者可取坐位或仰臥位第2頸椎橫突位于胸鎖乳突肌后緣，距乳突下端1～2 cm，坐位時(shí)相當(dāng)于下頜角水平。確認(rèn)標(biāo)記穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，對(duì)于椎旁壓痛明顯者，每進(jìn)針0.5～1 cm 注射2 ml 藥液，針

13、尖觸及橫突后回吸無(wú)血液及腦脊液流出，分次注射藥液。注意呼吸、意識(shí)改變。注藥時(shí)患者常有向頭部放散感，數(shù)分鐘內(nèi)疼痛減輕或消失，并覺(jué)患側(cè)頭部“輕松”。有枕部及頭部壓痛者，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行壓痛點(diǎn)注射治療。,21,注意事項(xiàng),第2頸椎橫突的定位有個(gè)體差異，且鄰近有重要神經(jīng)、血管由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生治療椎動(dòng)脈在第2頸椎向外側(cè)轉(zhuǎn)折后，椎動(dòng)脈孔向外側(cè)開(kāi)口，進(jìn)針時(shí)易刺入,進(jìn)針時(shí)要多次回吸，嚴(yán)防誤入椎動(dòng)脈注藥時(shí)應(yīng)先注入少量試驗(yàn)量，無(wú)不良反應(yīng)再緩慢注射,22,

14、注意事項(xiàng),注射過(guò)程中要反復(fù)詢(xún)問(wèn)患者的感受，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。有時(shí)藥物向前流至頸上交感神經(jīng)節(jié)出現(xiàn)一過(guò)性Horner’s綜合征, 可增強(qiáng)療效。操作中應(yīng)嚴(yán)防藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔。,23,頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)注射,取患側(cè)朝上的側(cè)臥位，以患側(cè)壓痛點(diǎn)結(jié)合透視下看到的關(guān)節(jié)定位，即選擇穿刺點(diǎn)。用25G 5ml長(zhǎng)的穿刺針經(jīng)穿刺點(diǎn)對(duì)著關(guān)節(jié)面刺人，觸及上關(guān)節(jié)突上緣，然后，朝著前、上方向刺入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，注射造影劑0.5 ml確認(rèn)無(wú)誤后，注人0.25%～0.5

15、％利多卡因１ml，內(nèi)含小量糖皮質(zhì)激素和賴(lài)氨酸阿斯匹林。對(duì)頸椎間關(guān)節(jié)源性頭痛的患者較好。,24,寰樞椎間關(guān)節(jié)注射,病人取俯臥位，X線(xiàn)從后部射入。用25G 4cm穿刺針向關(guān)節(jié)腔穿刺。穿刺針到達(dá)關(guān)節(jié)后面，從此點(diǎn)向前向內(nèi)移動(dòng)穿刺針直到進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)小范圍內(nèi)移動(dòng)穿刺針可避免反復(fù)的試穿刺。 刺人關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，從側(cè)位方向透視觀看，可見(jiàn)穿刺針尖已位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)腔造影證實(shí)后注入阻滯藥液1ml寰樞關(guān)節(jié)注射主要用于治療寰樞椎間關(guān)節(jié)原性頭痛。,25

16、,寰枕關(guān)節(jié)注射,寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯的操作規(guī)程在文獻(xiàn)中也較少, 同樣是因?yàn)榇嬖诖唐谱祫?dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的危險(xiǎn)應(yīng)在X線(xiàn)透視下施行寰枕椎間關(guān)節(jié)阻滯有側(cè)方和后方兩種穿刺法寰枕關(guān)節(jié)注射用于治療寰枕關(guān)節(jié)原性頭痛,26,頸部硬膜外腔注射,經(jīng)注射治療效果不佳者，多系病變位于椎管內(nèi)，以椎間盤(pán)突出引起的椎間盤(pán)源性神經(jīng)根炎多見(jiàn)，椎旁注射的藥液無(wú)法到達(dá)病變部位?？蛇x用頸部硬膜外腔注藥法。對(duì)于單側(cè)疼痛者，可在第2、3頸椎棘突間隙穿刺，將針口斜面轉(zhuǎn)向患側(cè)置管，

17、可在第5、6頸椎棘突間隙穿刺，向頭側(cè)置管注藥治療。患者應(yīng)住院治療硬膜外腔置入的導(dǎo)管要妥善固定，防止感染。,27,頸神經(jīng)毀損治療及手術(shù)治療,經(jīng)各種非手術(shù)治亦無(wú)效者，多有椎管內(nèi)骨性異常改變卡壓神經(jīng)根，應(yīng)考慮骨外科手術(shù)活療。對(duì)有手術(shù)禁忌癥，或手術(shù)危險(xiǎn)性較大的患者，經(jīng)患者同意，可采用頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支破壞性阻滯，治療應(yīng)在Ｘ光透視引導(dǎo)下進(jìn)行。還可采用射頻熱凝術(shù)毀損頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。,28,頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻熱凝術(shù),是一種神經(jīng)破活性阻滯療法。

18、在X線(xiàn)透視下穿刺針芯，置人電極即可進(jìn)行射頻熱凝治療。Bogduk提出針宜自上斜向下穿刺，使電極與關(guān)節(jié)處于正切位，而與神經(jīng)平行，溫度宜選擇90°，連續(xù)加熱時(shí)間為60秒。此法操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但遠(yuǎn)期效果差，治愈率約40％。有人提出有加速退化或發(fā)生骨贅之嫌。只用于診斷明確，神經(jīng)阻滯試驗(yàn)陽(yáng)性者又經(jīng)過(guò)保守治療、關(guān)節(jié)內(nèi)注射療法無(wú)效的患者。,29,頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支乙醇阻滯術(shù),也是一種神經(jīng)破壞性治療在穿刺成功后，先給與1％利多卡因行實(shí)驗(yàn)

19、性阻滯，觀察無(wú)異常反應(yīng)，注射無(wú)水乙醇1－2ml。適應(yīng)癥同射頻熱凝術(shù)方法較簡(jiǎn)便也適用于繼發(fā)性頸原性頭痛,30,頸神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支切斷術(shù),適應(yīng)證：診斷明確，神經(jīng)試驗(yàn)性阻滯陽(yáng)性;反復(fù)注射治療效果不持久或無(wú)效，疼痛頑固發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的工作和生活;尚無(wú)關(guān)節(jié)突骨贅形成、影像學(xué)異常改變等表現(xiàn)者，除外頸椎間盤(pán)突出癥或椎管腫瘤。,31,頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù),對(duì)與已有明確小關(guān)節(jié)增生，骨贅形成壓迫脊神經(jīng)根而產(chǎn)生根性癥狀者，經(jīng)注射治療效果不持久的嚴(yán)重

20、頸源性頭痛患者可行頸后路小關(guān)節(jié)減壓術(shù)。手術(shù)的目的是解除因小關(guān)節(jié)增生，骨贅形成頸神經(jīng)根卡壓。小關(guān)節(jié)毗鄰椎管、椎動(dòng)脈和脊神經(jīng)根等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)危險(xiǎn)性較大，技術(shù)要求較高。術(shù)者須具豐富臨床知識(shí)和較高的手術(shù)技巧方可進(jìn)行，須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。,32,手術(shù)治療的效果有待證實(shí)。,最近研究表明大多數(shù)外傷后頸源性頭痛病例，在傷后1年內(nèi)疼痛消失。這一結(jié)果讓人對(duì)外傷后頸源性頭痛的手術(shù)治療提出疑問(wèn)。頸部結(jié)構(gòu)在某些頭痛的病理生理中扮演著重要的角色，或是因果