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文檔簡介
1、妊娠劇吐的補(bǔ)液治療,首先是快速補(bǔ)足糖分,以此解決因能量不足引起的白蛋白分解、脂肪動員產(chǎn)生的酮癥酸中毒及緩解肝臟負(fù)擔(dān)。一直補(bǔ)足到尿酮體陰性(此時尿糖可達(dá)++~+++)。 這是最最基礎(chǔ)的。 其次是補(bǔ)足總液體和補(bǔ)足鉀。,一、原則,通過病程、體重下降情況和皮膚等外在表現(xiàn)判斷患者失水和脫水情況,補(bǔ)足總液體量每日>3000ml,注意糖鹽的配搭。,二、方法,長時間劇吐的患者,因為有機(jī)體的代償,其全身實際丟
2、失的水和電解質(zhì)以及由此而來的需要量,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過我們從血清指標(biāo)估算的缺乏量。 再次是其他電解質(zhì)、酸堿平衡和維生素。,三、補(bǔ)液計量依據(jù),評估已經(jīng)丟失量+預(yù)計繼續(xù)流失量,劇者一天4~5g都不為多,以動態(tài)血鉀為指標(biāo),只要液體足量,維持尿量,確保無腎衰,并有血鉀監(jiān)測,完全可以無視“見尿補(bǔ)鉀”這一傳統(tǒng)說法。,四、補(bǔ)鉀的方法,注意生理鹽水雖然是等張溶液但并非等滲溶液(高氯)。 建議多使用平衡鹽溶液。,五、注意事項
3、,酸中毒的起源是脂肪動員酮體生成,只要糖補(bǔ)足了,自然就會糾正,碳酸氫鈉很少需要用,否則會反反復(fù)復(fù)酸中毒。 “寧酸而勿堿”,關(guān)鍵在于要去除基礎(chǔ)病因。,六、關(guān)于酸中毒的處理,VB6是妊娠劇吐最基礎(chǔ)的止吐藥物。 VC、VB1等水溶維生素必須補(bǔ)充。 其他的各種伎倆和輔助用藥,成分,品種,類型,劑量,用的多和少,根據(jù)每個人的習(xí)慣愛怎么用就怎么用,只要膽子夠大敢保證安全。不用也可以。
4、 我建議不要用,首先益處并非顯著,其次相當(dāng)于增加了變異因素,不利于對病情的判斷,第三安全性不明確,,七、其他輔助藥物,在糖分、水和電解質(zhì)沒有補(bǔ)足的情況 下,首先使用脂肪乳和氨基酸,只會加重肝臟負(fù)擔(dān),加重酸中毒,使病情越發(fā)嚴(yán)重,是必須嚴(yán)格禁止的。,八、輔助藥物注意事項,妊娠劇吐的實驗室檢查也很簡單。 評估多次需qd的:尿常規(guī)(重點是酮體),電解質(zhì)包括K+、Na + 、Ca + + 。
5、 評估不止一次但無需qd的:肝腎功能。 評估1次的:甲狀腺功能。 血氣分析一般不需要。,九、實驗室檢查,補(bǔ)充量=已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量; 能量代謝(葡萄糖); 水分代謝(脫水缺水); 電解質(zhì)代謝(K+首當(dāng)其中); 循環(huán)灌注(肝損害,腎損害); 酸堿平衡(酮癥); HCG的類TSH作用并發(fā)甲亢狀態(tài); 持續(xù)劇吐的應(yīng)激狀態(tài)。,十、評估和治療的要點,病例一:
6、 女,35歲,第二胎,孕70天,劇吐20天加重7天,體重下降10kg,外院住院補(bǔ)液使用氨基酸脂肪乳治療7天,病情加重,并發(fā)肝功能損害(ALT/AST:300/200U/L)、甲狀腺功能紊亂(甲亢狀態(tài))及賁門粘膜撕裂,夜間急診轉(zhuǎn)來。,十一、病例分析,外院的治療情況: (1)禁食, (2)補(bǔ)液情況qd,GS500ml+1g/Cl,平衡鹽500ml+1gKCl,脂肪乳+氨基酸 (3)
7、易善復(fù)口服護(hù)肝。,病例一,入院時檢查: 血 K+2.8mmol/L, 尿酮體++++,病例一,急診處理: GNS 500ml+1gKCl,快速滴完。 GS 500ml+VB6+Vc快速滴完, 復(fù)方氯化鈉500ml+1gKCl,維持。,病例一,“后續(xù)”治療如下: 每日給GS 1000ml, 平衡鹽5
8、00ml, NS 500ml, KCl 2g, 維生素, 一周后無好轉(zhuǎn),加用氨基酸。,病例一,一周的結(jié)局: 仍無好轉(zhuǎn)。 還出現(xiàn)了低氯低鉀性堿中毒,病例一,最后(更改)方案: (1)禁止禁食,少量多餐,根據(jù)個人喜好 (2)補(bǔ)足糖分和總液體量, (3)補(bǔ)足K+,每日>3g。
9、 調(diào)整用藥: 每日液體補(bǔ)足3000ml,KCl 4g。 結(jié)局: 三天后好了,痊愈出院。,病例一,病例二: 23歲,初孕65天,劇吐2周加重3天。 幾無進(jìn)食,體重下降6kg, 7天前外院曾用氨基酸及少量補(bǔ)液1次, 因依從性問題未繼續(xù)。,病例二,急診檢查: 尿酮體++++, K+3.2mmol/L, 肝功
10、能正常。,病例二,治療如下: (1)少量多餐,包括電解質(zhì)和維生素, (2)補(bǔ)液qd: GS 1000ml, GNS 1000ml, 平衡鹽 1000ml, KCl 4g, VC/VB6/VB1。,病例二,第二天:可進(jìn)食,尿酮體-,尿糖2+, K+正常。 第三天:進(jìn)食增加,K+
11、減為3g, 第四天:液體減為2000ml,K +減為2g, 第五天:1000ml液體后出院。 (沒有用過氨基酸和脂肪乳),病例二,另一種情況: 因入院前丟失量過多,入院后持續(xù)劇吐,每日補(bǔ)K + 3g 7天后復(fù)查血K +2.8-3mmol/L。這是補(bǔ)充量<已經(jīng)丟失量+繼續(xù)丟失量的表現(xiàn)。,小結(jié): 這兩個例子的對比為的是說明掌握補(bǔ)液原則的重要
12、性。 至于妊娠劇吐的確切機(jī)制現(xiàn)在還沒有弄清楚補(bǔ)好液體很多人的劇吐也會好轉(zhuǎn),為什么會這樣原理也不是很清楚,以上涉及危險分層、病生和器官、代謝、分子觀念。,患者,女性,28歲,個體戶,停經(jīng)12周,反復(fù)惡心、嘔吐月余來診。LMP:2011年12月1日,患者停經(jīng)45天時自測妊娠試驗陽性,孕50天時出現(xiàn)早孕反應(yīng),惡心、嘔吐、厭食,飲食習(xí)慣改變,喜食酸辣,因為體重不增反而下降到衛(wèi)生院就診,行B超檢查提示宮內(nèi)早孕,約7周,可見心管
13、搏動,給予靜脈點滴氨基酸,能量合劑,肌注愛茂爾針,癥狀有所緩解,1周前因在醫(yī)院照顧住院手術(shù)的母親6天,沒有休息好,飲食不規(guī)律,上述癥狀加重,出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐,食入即吐,每次進(jìn)食不到半小時就全盤托出,伴頭暈、乏力,前來就診。,病例三,發(fā)病來飲食,睡眠欠佳,無法勝任日常的工作,以至于連童裝店都關(guān)閉了;大、小便正常,陰道無血性分泌物、無陰道排液,無腹痛、腹瀉。既往史:體健,否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史。藥物過敏史:無經(jīng)、帶、胎產(chǎn)史:G2P1 第一胎
14、系足月剖腹產(chǎn),男孩,發(fā)育正常,現(xiàn)已4歲。經(jīng)型:15歲 27~30天/7天,平時白帶量不多,顏色正常。無痛經(jīng)史。體格檢查: T36.8℃ R 20次/分 HR 82次/分 BP 95/70mmHg 體型肥胖,精神差,倦怠,臉色蒼白,全身皮膚、粘膜、鞏膜無黃染,雙眼瞼無水腫,全身淺表淋巴結(jié)無腫大,甲床尚紅潤,心肺(-)子宮增大與停經(jīng)月份相符,腹壁靜脈無曲張,雙下肢無水腫。外生殖器未查。B超提示:單活胎,孕
15、12周,胎兒及其附屬物正常。診斷:妊娠劇吐,病例三,處理如下:5%GNS 500ml vitc 3.0 vitB6 0.2 sig ivgtt Qd5%GNS 500ml 10%kcl 10ml sig ivgtt Qd,病例三,結(jié)果: 靜脈點滴3天,癥狀未見明顯緩解, 輸液時患者訴要喝水,飲水即吐。
16、 嘔吐物為清水和膽汁樣物。 思考:這樣的處理妥當(dāng)嗎?,病例三,病例四: 患者,女,24歲,因“停經(jīng)28+3周,反復(fù)嘔吐伴上腹痛5個月余”入院。 自停經(jīng)60天始開始出現(xiàn)惡心、嘔吐,至今反復(fù)發(fā)作多次,先后8次于當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院治療,經(jīng)治后緩解,平均每周發(fā)作1-2次,嘔吐時為胃內(nèi)容物,非噴射性,有時伴上腹部疼痛,呈痙攣性加重。近期時有嘔吐物呈咖啡色,時伴鮮血,在當(dāng)
17、地醫(yī)院給予“止血敏、止血芳酸”治療,無明顯好轉(zhuǎn)。,病例四,病史續(xù)2008年1月曾因“妊娠劇吐”行人工流產(chǎn)終止妊娠一次。既往史:13歲時曾有“胃痙攣嘔吐”病史。,病例四,入院后檢查示血象增高,尿中酮體++,電解質(zhì)紊亂,給予抗炎、補(bǔ)液,禁食、胃腸減壓,復(fù)合維生素B,VB6、VB1等對癥治療。,病例四,病例四,經(jīng)治療后嘔吐好轉(zhuǎn)至消失,入院后第八天復(fù)又出現(xiàn)頻繁嘔吐,考慮與病人精神因素有關(guān),先后請本院心理科和腦科醫(yī)院專科醫(yī)師會診,抑郁自評
18、量表26分,焦慮自評量表42分,患者孕期心理壓力大,過度關(guān)注自身及胎兒健康狀況,易受暗示作用,建議心理疏導(dǎo)。這是一例精神過度緊張導(dǎo)致的妊娠劇吐。,胰島素在妊娠劇吐時的應(yīng)用,十二、新觀念,某上級醫(yī)院有一個患者治療3天后尿酮體仍然是3+,用了小量的胰島素后第二天轉(zhuǎn)陰了。用藥依據(jù)也是根據(jù)胰島素促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理機(jī)制。 胰島素可以用來調(diào)節(jié)脂肪代謝,抑制脂肪分解,可以使酮體轉(zhuǎn)陰,但不是治療妊娠劇吐的目的所在。,這個用法值得
19、懷疑,因為書上沒有提到妊娠劇吐的患者可以用胰島素治療酮癥,所以才對這個用法產(chǎn)生質(zhì)疑,但是用藥后尿酮體轉(zhuǎn)陰的很快,不知道是不是胰島素的作用呢?,根據(jù)胰島素可以促進(jìn)葡萄糖和脂肪代謝的藥理作用,理論上應(yīng)該可以用,但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素的水平是正常的,這樣的話還有必要應(yīng)用外源性的胰島素治療嗎?,糖尿病的患者是應(yīng)為體內(nèi)胰島素不足,葡萄糖代謝障礙從而產(chǎn)生過多酮體,所以可以用外源性的胰島素治療酮癥,但是妊娠劇吐的患者體內(nèi)胰島素水平是正常的,而
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