妊娠劇吐的診斷及臨床處理專(zhuān)家共識(shí)(2015)

1、妊娠劇吐的診斷及臨床處理專(zhuān)家共識(shí)（妊娠劇吐的診斷及臨床處理專(zhuān)家共識(shí)（2015）妊娠早期約50%的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐，25%僅有惡心而無(wú)嘔吐25%無(wú)癥狀。這些癥狀多始于孕4周，孕9周時(shí)最為嚴(yán)重；60%的孕婦孕12周后癥狀自行緩解，91%的孕婦孕20周后緩解，約10%的孕婦在整個(gè)妊娠期持續(xù)惡心嘔吐[12]。再次妊娠惡心嘔吐復(fù)發(fā)率為15.2%～81.0%[12]。妊娠劇吐是妊娠嘔吐最嚴(yán)重的階段，往往因醫(yī)患對(duì)早孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治

2、療不足導(dǎo)致孕婦嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及母親生命，被迫終止妊娠。因此，早期識(shí)別、正確處理具有重要臨床意義。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專(zhuān)家參考國(guó)際妊娠劇吐的診療指南，以及止吐藥物在妊娠早期應(yīng)用的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐，制定了“妊娠劇吐的診斷及臨床處理專(zhuān)家共識(shí)(2015)”，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)妊娠劇吐的臨床處理，改善妊娠結(jié)局，減少不必要的醫(yī)源性終止妊娠。1定義妊娠劇吐指妊娠早期孕婦出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的惡心、嘔吐引起脫

3、水、酮癥甚至酸中毒，需要住院治療。有惡心嘔吐的孕婦中通常只有0.3%～1.0%發(fā)展為妊娠劇吐，是否需要住院治療常作為臨床上判斷妊娠劇吐的重要依據(jù)之一[2]。2診斷1.臨床表現(xiàn)[34]：（1）病史：妊娠劇吐為排除性診斷，應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，排除可能引起嘔吐的其他疾病，如胃腸道感染（伴腹瀉）、膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)、胰腺炎（伴腹痛，血漿淀粉酶水平升高達(dá)正常值5~10倍）、尿路感染（伴排尿困難或腰部疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒學(xué)陽(yáng)性，肝酶水平升高達(dá)10

4、00UL以上）或孕前疾病（如糖尿病引起的嘔吐、Addison病）。應(yīng)特別詢(xún)問(wèn)是否伴有上腹部疼痛及嘔血或其他病變（如胃潰瘍）引起的癥狀。（2）癥狀：幾乎所有的妊娠劇吐均發(fā)生于孕9周以前，這對(duì)鑒別診斷尤為重要[1]。典型表現(xiàn)為孕6周左右出現(xiàn)惡心、嘔吐并隨妊娠進(jìn)展逐漸加重，至孕8周左右發(fā)展為持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，極為嚴(yán)重者出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄甚至昏迷、死亡。2.體征：孕婦體質(zhì)量下降，下降幅度甚至超過(guò)發(fā)病前的5%，出現(xiàn)明顯消瘦、極度疲乏、口

5、唇干裂、皮膚干燥、眼球凹陷及尿量減少等癥狀。3.輔助檢查[145]：（1）尿液檢查：饑餓狀態(tài)下機(jī)體動(dòng)員脂肪組織供給能量，使脂肪代謝的中間產(chǎn)物酮體聚積，尿酮體檢測(cè)陽(yáng)性；同時(shí)測(cè)定尿量、尿比重，注意有無(wú)蛋白尿及管型尿；中段尿細(xì)菌培養(yǎng)以排除泌尿系統(tǒng)感染。（2）血常規(guī)：因血液濃縮致血紅蛋白水平升高，可達(dá)150gL以上，紅細(xì)胞比容達(dá)45%以上。（3）生化指標(biāo)：血清鉀、鈉、氯水平降低，呈代謝性低氯性堿中毒，67%的妊娠劇吐孕婦肝酶水平升高，但通常不超

6、過(guò)正常上限值的4倍或300UL；血清膽紅素水平升高，但不超過(guò)4mgdl(1mgdl=17.1μmolL)；血漿淀粉酶和脂肪酶水平升高可達(dá)正常值5倍；若腎功能不全則出現(xiàn)尿素氮、肌酐水平升高。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯憾趸冀Y(jié)合力下降至120次min；（3）持續(xù)黃疸或蛋白尿；（4）出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)炎及神經(jīng)性體征；（5）有顱內(nèi)或眼底出血經(jīng)治療不好轉(zhuǎn)者；（6）出現(xiàn)Wernicke腦病。5妊娠劇吐的用藥流程妊娠劇吐的用藥流程[20]見(jiàn)圖1。6預(yù)后和預(yù)防

7、一些研究認(rèn)為，妊娠劇吐孕婦的子代低出生體質(zhì)量的風(fēng)險(xiǎn)并未增加，且圍產(chǎn)兒結(jié)局與無(wú)妊娠劇吐者相比也無(wú)顯著差異[21]。而最近1項(xiàng)大樣本量研究報(bào)道，早孕期發(fā)生妊娠劇吐的孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)輕微升高，在孕中期（12～21周）因妊娠劇吐入院者，孕37周前發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)上升2倍，胎盤(pán)早剝風(fēng)險(xiǎn)增高3倍，小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn)增高39%，提示在妊娠中期仍然持續(xù)劇吐可能與胎盤(pán)功能異常有關(guān)[22]。但就大多數(shù)妊娠劇吐患者而言，臨床經(jīng)過(guò)多為良性，經(jīng)過(guò)積極正確的治

8、療，病情會(huì)很快得以改善并隨著妊娠進(jìn)展而自然消退，總體母兒預(yù)后良好。妊娠劇吐的治療始于預(yù)防，研究發(fā)現(xiàn)，受孕時(shí)服用復(fù)合維生素可能減少因嘔吐需要的醫(yī)療處理，因此，推薦孕前3個(gè)月服用復(fù)合維生素方案，可能降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度[1]。ACOG婦產(chǎn)科臨床處理指南婦產(chǎn)科臨床處理指南妊娠惡心嘔吐妊娠惡心嘔吐52號(hào)公告號(hào)公告2004年4月妊娠惡心嘔吐是一種同時(shí)影響孕婦與胎兒健康的常見(jiàn)癥狀。它會(huì)降低孕婦的生活質(zhì)量，也顯著增加衛(wèi)生保健成本并。由于在

9、妊娠早期“孕婦晨吐”很常見(jiàn)，妊娠惡心嘔吐容易受到衛(wèi)生保健人員和孕婦的極度輕視（1）而缺乏治療。一研究者發(fā)現(xiàn)，在隨后因嚴(yán)重惡心嘔吐未受到任何止吐治療而終止妊娠的孕婦中，不足50%的孕婦呼叫過(guò)妊娠惡心嘔吐的求助熱線（23）。在接受治療的孕婦中，90%提供的養(yǎng)生之道也不可能是有效的。此外，有些孕婦是因?yàn)閾?dān)心安全而不尋求治療（4）。然而，一旦妊娠惡心嘔吐癥狀進(jìn)展，治療會(huì)變得更加困難，因此早期治療可預(yù)防更嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括住院（5）。輕微的妊娠惡

10、心嘔吐可通過(guò)生活方式和飲食改變來(lái)緩解，安全有效的治療對(duì)更嚴(yán)重的病例有效。孕婦對(duì)自身癥狀嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)在判斷是否治療、何時(shí)以及如何治療妊娠惡心嘔吐方面起決定性的作用。更為重要的是，妊娠惡心嘔吐應(yīng)和其他原因引起的惡心嘔吐相鑒別。本文旨在回顧妊娠惡心嘔吐診斷和管理方面的最佳證據(jù)。定義和發(fā)病率定義和發(fā)病率是一種影響到70%85%妊娠婦女常見(jiàn)癥狀（6）。在妊娠婦女中，50%同時(shí)有惡心與嘔吐癥狀，25%只有惡心癥狀，25%無(wú)惡心嘔吐等不適癥狀（78）