兒童流感診斷與治療專家共識解讀科室會版2015

1、兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）解讀,2,流感是人類面臨的主要公共健康問題之一，而兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群，因此，為進一步提高兒童流感的診斷與治療水平，中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)組組織我國流感防治研究領(lǐng)域的專家在總結(jié)既往流感診療方案和臨床實踐的基礎(chǔ)上，參考國內(nèi)外最新的研究成果，制定了適合我國兒科臨床使用的《兒童流感診斷與治療專家共識（2015年版）》，以提高兒童流感的診斷防治水平，減輕流感對兒童健康及社會造成的危

2、害。,兒童流感的病原學(xué)及流行病學(xué) 兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷 兒童流感的治療 兒童流感的預(yù)防,主要內(nèi)容,4,兒童流感的病原學(xué)及流行病學(xué),流感病毒的病原學(xué),流感病毒屬正黏病毒科為有包膜病毒分為甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害，其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%2,5,[1]衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）[2] 高占成，人感染禽流感防治手冊[M],流感病毒的發(fā)病機制,6

3、,流感病毒復(fù)制周期及抗病毒藥物作用靶點,流感病毒感染的主要靶細(xì)胞為呼吸道粘膜上皮細(xì)胞,吸附,穿膜,脫殼,轉(zhuǎn)錄,復(fù)制,組裝,成熟,釋放,流感病毒的發(fā)病機制,病毒感染上呼吸道 導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、 流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀；病毒感染下呼吸道 引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎；病毒及代謝物進入血液 造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導(dǎo)炎癥因

4、子表達(dá) 造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉 痛等癥狀。,7,流感的流行病學(xué)-中國是高發(fā)地,8,1918年西班牙流感，堪薩斯州,1957年亞洲流感（中國貴州）,香港，H5N1,H3N2,2013年,上海,H7N9,1977,遼寧,俄羅斯流感,1988年，黑龍江，H1N2亞型流感,1998年,廣東,H9N2,1976年豬型流感，新澤西州,4次大流行中有3次源自中國（貴州、香港、東北）,流感首發(fā)地,,,,東亞和澳大利亞遷徙線,中

5、亞遷徙線,東非西亞遷徙線,[1] 萬平,陳洪.生命的科學(xué).2011,31(4):605-611.[2] http://niaolei.org.cn/posts/3225[3] http://news.xinhuanet.com/english/2010-01/16/content_12822523.htm,2010~2014年全國每月流感確診病例匯總數(shù)據(jù),流感的流行病學(xué)-流感全年都可發(fā)病,“流感在溫帶地區(qū)呈現(xiàn)每年冬春季節(jié)高發(fā)的季節(jié)性

6、，而熱帶和亞熱帶地區(qū)尤其是亞洲，流感的季節(jié)性呈高度多樣化，既有半年或全年周期性流行，也有全年循環(huán)”。,9,流感全年都有可能發(fā)病，發(fā)病數(shù)存在季節(jié)波動性，之前的流感流行季和非流感季的說法是不確切的，容易引起誤導(dǎo)，將每年的流感季分為暴發(fā)季和散發(fā)季更為確切。,兒童是流感的易感和高危人群,10,流感可引發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥,11,中度或重度流感樣患兒中，三分之一會出現(xiàn) 嚴(yán)重并發(fā)癥 40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥兒童在發(fā)病前沒有任何 潛在疾病,

7、2014年發(fā)表在美國兒科雜志的一項研究顯示[2]：,[1] Jan C Wilschut,et al.Rapid reference to influenza(中文版)[M].Elsevier.2006:79-83. [2] Pediatrics 2014 Aug. 4 [doi:10.1542/peds.2014-0505],12,兒童流感的臨床表現(xiàn)及診斷,兒童流感的臨床表現(xiàn),13,一般健康兒童感染流感可能表現(xiàn)為輕型流感，多突然

8、起病，表現(xiàn)為流感樣癥狀，主要癥狀為發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等，少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀。嬰幼兒流感的癥狀往往不典型。,臨床上常用的實驗室檢查手段,14,1. 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計數(shù)及比率增高。 C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高。 缺點：僅能作為早期輔助判定，混合細(xì)菌感染時容易誤判。,2. 快速診斷試劑檢測：如膠體金免疫層析法。方便快捷（10

9、-30min），操作簡單，不需要特殊設(shè)備和儀器，適合臨床早期診斷和出入境等機構(gòu)的現(xiàn)場篩查。 缺點：容易出現(xiàn)“假陰性”，檢測結(jié)果僅能作為初步參考。,3. 病毒核酸檢測：如RT-PCR。特異性強、靈敏度高。 醫(yī)療費用較高，檢測耗時較長（單樣2-3h）。指南強調(diào)：陽性結(jié)果具有診斷價值，陰性結(jié)果不能完全除外流感,兒童流感的診斷標(biāo)準(zhǔn),流感樣病例 發(fā)熱（腋下體溫≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一， 缺乏實驗室確定判斷為某種疾病的依

10、據(jù)。疑似流感病例 流感流行季節(jié)，符合下列情況之一： 1）發(fā)熱伴急性呼吸道癥狀和/或體征； 2）發(fā)熱伴基礎(chǔ)肺疾病加重； 3）住院患兒在疾病恢復(fù)期間又出現(xiàn)發(fā)熱，伴或不伴呼吸道癥狀 全年任何時候，出現(xiàn)發(fā)熱伴呼吸道癥狀， 并且發(fā)病前7天與流感確診病例有密切接觸史確診流感病例 符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下1項或1項以上實驗室檢測陽性者，可以確診流感。 （1）流感病毒核酸檢測陽性；（2）快

11、速抗原檢測陽性，結(jié)合流行病學(xué)史判斷；（3）流感病毒分離培養(yǎng)陽性；（4）恢復(fù)期較急性期血清抗流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高,15,16,兒童流感的治療,治療原則,17,“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療， 合理使用對癥治療藥物， 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”,,早,降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源,,,,流感的治療藥物,18,,

12、,,抗流感病毒藥物,神經(jīng)氨酸酶抑制劑,M2離子通道阻滯劑,,口服奧司他韋：顆粒劑和膠囊劑FDA批準(zhǔn)用于1歲以上兒童治療和預(yù)防，年齡＞14天患兒僅用于治療吸入扎那米韋：≥7歲兒童治療，≥5歲預(yù)防帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例,金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨用于甲型流感的預(yù)防和治療,推薦使用：（1）凡實驗室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)

13、病48h內(nèi)給予治療。（2）實驗室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)病、流感免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測陽性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療。考慮使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8h病情無改善和48h后標(biāo)本檢測陽性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒炇掖_認(rèn)流感、沒有并發(fā)癥危險因素、發(fā)?。?8h就診，但希望縮短病程并進而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險性，或者與流感高危患者有密切接觸史的門診患兒，可以考慮使用

14、抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。,,,抗流感藥物的用法用量,19,治療量(5天),預(yù)防量（10天）,適應(yīng)人群,≥12個月,≤15Kg,30mg/次，bid,30mg/次，qd,＞15~23Kg,45mg/次，bid,45mg/次，qd,＞23~40Kg,60mg/次，bid,60mg/次，qd,＞40Kg,75mg/次，bid,75mg/次，qd,9~11個月,3.5mg/(Kg·次)

15、，bid,3.5mg /(Kg·次) ，qd,0~8個月,3.0mg/(Kg·次)，bid,3-8月齡 3.0mg/(Kg·次)，qd,0-3月齡需經(jīng)臨床評估,奧司他韋,扎那米韋,≥7歲治療≥5歲預(yù)防,10mg，bid,10mg，bid,20,兒童流感的預(yù)防,兒童流感的預(yù)防手段,21,（預(yù)防藥物及用法用量見前表）,2014-2015流感疫苗對H3N2有效性僅為23%[1],22,2014年12月30日，C

16、DC發(fā)布的《抗流感治療建議》給出了原因[2]：目前流行的H3N2病毒大多數(shù)已發(fā)生“抗原漂移或基因特征修飾改變”， 與現(xiàn)有H3N2疫苗所抵抗的病毒已有所不同?？乖埔鸬拇我乖兓沟脵C體免疫系統(tǒng)和現(xiàn)有流感抗病毒 疫苗跟不上病毒變異的步伐，導(dǎo)致流感流行。,[1] Brendan Flannery,et al. CDC. MMWR.2015,64(1):10-15.[2] Angela J.P. Campbe

17、ll.CDC & Medscape. Dec 30, 2014.,,感 謝 聆 聽 ！,參與本共識討論、制訂的專家首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院申昆玲 楊永弘 徐保平 劉 鋼 謝正德 趙宇紅 趙成松 朱云首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院曹 玲 朱春梅中國疾病預(yù)防控制中心 余宏杰軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院毒物藥物研究所 鐘武溫州醫(yī)科大學(xué)附屬育英兒童醫(yī)院 李昌崇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 鄧力新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院 王家勤江西省