宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)2015資料

1、蟲(chóng)坐坦芒型塞盍2 Q ! 』生1 2 月筮』Q 鲞箍1 2 翅g 地n 』Q 叢叢曼Y n ￡趔：旦! ! ! 堡b 墮2 Q ! 』，y 叢：5 Q ，盟! ：1 2宮腔粘連臨床診療中國(guó)專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)官腔粘連( i n t r a u t e r i n ea d h e s i o n s ，I U A ) 是婦科常見(jiàn)、對(duì)生育功能?chē)?yán)重危害并且治療效果較差的官腔疾病，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。繼1 8 9 4 年

2、首次發(fā)表I U A 的文獻(xiàn)報(bào)道之后，1 9 4 8 年，A s h e r m a n 詳細(xì)描述了2 9 例流產(chǎn)或產(chǎn)后刮宮所致I U A 病例，并將其定義為“損傷性閉經(jīng)( t r a u m a t i c a la m e n o r r h e a ) ”，又稱為A s h e r m a n 綜合征。目前，I U A在我國(guó)的發(fā)病率居高不下，并且隨著宮腔手術(shù)的增加呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。文獻(xiàn)報(bào)道，多次人工流產(chǎn)、刮宮所致的I U A 發(fā)生率高

3、達(dá)2 5 ％一3 0 ％”1 ，已經(jīng)成為月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕的主要原因。目前，針對(duì)重度I U A 尚無(wú)有效恢復(fù)生育功能和月經(jīng)生理的治療方法；官腔鏡宮腔粘連分離術(shù)( t r a n s c e r v i c a lr e s e c t i o no fa d h e s i o n ，T C R A ) 后再粘連率高達(dá)6 2 ．5 ％”1 ，妊娠成功率僅2 2 ．5 ％～3 3 ．3 ％”】。由于國(guó)內(nèi)對(duì)I U A 研究的資料有限，缺乏

4、大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)，本共識(shí)參考2 0 1 0 年美國(guó)婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)( A m e r i c a n A s s o c i a t i o no fG y n e c o l o g i c a lL a p a r o s c o p i s t s ，A A G L ) 發(fā)布的關(guān)于I U A 的臨床指南”- ，結(jié)合我國(guó)的具體臨床實(shí)踐，參照加拿大預(yù)防保健服務(wù)專責(zé)小組( C a n a d i a nT a s kF

5、o r c e o nP r e v e n t i v eH e a l t hC a r e ) [ 6 1 及美國(guó)預(yù)防保健工作組( U S P r e v e n t i v eS e r v i c e sT a s kF o r c e ) ”1 制定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識(shí)也將不斷修訂更新。本共識(shí)中標(biāo)出的證據(jù)等級(jí)及推薦等級(jí)如下：( 1 )

6、證據(jù)等級(jí)：I ：證據(jù)至少來(lái)自1 個(gè)高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究或薈萃分析；1 Ia ：證據(jù)至少來(lái)自1 個(gè)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)姆请S機(jī)對(duì)照研究；1 1 b ：證據(jù)至少來(lái)自1 個(gè)設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究( 前瞻性或回顧性) 或病例對(duì)照研究，并且是1 個(gè)以上研究中心的數(shù)據(jù)；1 1 e ：證據(jù)至少來(lái)自1 個(gè)設(shè)計(jì)良好的非試驗(yàn)性描述研究，如相關(guān)性分析研究、比較性分析研究或病例報(bào)告；m ：基D O I ：1 0 ．3 7 6 0 ／c m a ．j ．i s s n ．0 5

7、 2 9 —5 6 7 x ．2 0 1 5 ．1 2 ．0 0 1通信作者：段華，1 0 0 0 0 6 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦科微創(chuàng)中心，E m a i l ：f k w c h —d u a n @ 1 6 3 ．c o n．臨床指南．于專家委員會(huì)的報(bào)告或權(quán)威專家的經(jīng)驗(yàn)。( 2 ) 推薦等級(jí)：A ：有良好和連貫的科學(xué)證據(jù)支持；B ：有限的或不連貫的證據(jù)支持；C ：主要根據(jù)專家共識(shí)。一、I U A 的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素問(wèn)題1

8、 ：I U A 的病因機(jī)制?【專家觀點(diǎn)或推薦】I U A 的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚。I U A 發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互黏附；其修復(fù)過(guò)程包括炎癥期、組織形成期、組織重建期3 個(gè)短暫重疊的時(shí)期；由于子宮內(nèi)膜的修復(fù)多為不完全再生，其功能受損，最終形成瘢痕。目前，有關(guān)I U A 的病因機(jī)制主要有纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)及神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)。1 ．纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說(shuō)：任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管

9、形成受阻、成纖維細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度沉積等，均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成”1 。2 ．神經(jīng)反射學(xué)說(shuō)：認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)域，官腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過(guò)少等臨床癥狀；同時(shí)，還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)p ，。3 ．其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括：( 1 ) E R 表達(dá)異常；( 2 ) 子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常；( 3 ) 官腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)

10、境增強(qiáng)；( 4 ) 信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常；( 5 ) 其他，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的炎癥反應(yīng)。I U A 病因機(jī)制研究的目的是基于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念以達(dá)到對(duì)I U A 人群的預(yù)警及個(gè)體化治療，避免盲目治療、過(guò)度治療及無(wú)效治療。二、I U A 的診斷問(wèn)題2 ：I U A 的診斷方法?【專家觀點(diǎn)或推薦】( 1 ) 官腔鏡檢查能全面評(píng)估宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜分布及損傷程度，是診斷I U A的準(zhǔn)確方法，有條件應(yīng)作為首選方法( 推薦等級(jí)A ) 。( 2 ) 子

11、宮輸卵管造影和官腔聲學(xué)造影檢查，可在無(wú)萬(wàn)方數(shù)據(jù)生堡婦芒科基圭2 Q ! §生1 2 旦箜』Q 鲞箜1 2 翅g 蝤! 』Q b 也! 堡Y ! ! ! ! ! ，旦￡盟里b 叢2 Q ! §，y ! ! ．§Q ，叢! ：1 2臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積( 取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級(jí)評(píng)分) 直接影響手術(shù)效果。問(wèn)題6 ：T C I 認(rèn)能量器械的選擇?【專家觀點(diǎn)或推薦】T C R A 各種能量

12、器械的選擇以減少子宮內(nèi)膜損傷為前提( 推薦等級(jí)c ) 。1 ．機(jī)械分離法：是在宮腔鏡直視下通過(guò)非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周?chē)Ｗ訉m內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降低術(shù)后再粘連形成。但是，由于宮腔的特殊解剖學(xué)形態(tài)和粘連的類型均可能制約上述器械的使用，特別是對(duì)于肌性周邊型粘連的分離，不僅操作困難，并且不易創(chuàng)面止血。此法不適用于中、重度I U A 手術(shù)”4 1 ( 證據(jù)等級(jí)Ⅲ) 。2

13、．能量介人分離法：官腔鏡手術(shù)目前使用的主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，能源的作用及其組織效應(yīng)分別通過(guò)官腔鏡中環(huán)形電極、針狀電極和球形電極等釋放及發(fā)揮。通過(guò)能量介入的作用電極( 針狀、環(huán)形) 進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡(jiǎn)單易行，止血效果確切，是中、重度I U A 治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。當(dāng)然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí)，其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周?chē)恼；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破

14、壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進(jìn)一步減少官腔內(nèi)膜的余量；不僅如此，重度I U A 時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎| 生岡子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)【- 5 ’1 6 ，( 證據(jù)等級(jí)1 1b 或1 1 e ) 。目前尚無(wú)研究提示T C R A 中究竟單極電路循環(huán)還是雙極電路循環(huán)手術(shù)療效更好。理論上講，雙極電路循環(huán)可能對(duì)組織產(chǎn)生的電熱效應(yīng)更小”7 1 ( 證據(jù)等級(jí)1 1 c ) 。問(wèn)題7 ：提高I U A 手術(shù)

15、安全性的措施?1 ．避免子宮穿孑L ：【專家觀點(diǎn)或推薦】與其他宮腔手術(shù)一樣，沒(méi)有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孑L 的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和( 或) 腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孑L 的發(fā)生率( 推薦等級(jí)B ) 。重度I U A 時(shí)官腔解剖學(xué)形態(tài)遭到嚴(yán)重破壞，大部分子宮內(nèi)膜缺失使其失去“內(nèi)膜與結(jié)構(gòu)”的引導(dǎo)，實(shí)施粘連瘢痕組織分離、切割時(shí)，極易損傷肌層組織，造成子宮穿孔甚至盆腹腔臟器損傷等。因此，術(shù)中應(yīng)酌情選擇B 超或腹腔鏡

16、聯(lián)合監(jiān)護(hù)手術(shù)u 8 ，( 證據(jù)等級(jí)Ⅲ) 。選擇經(jīng)腹部超聲監(jiān)護(hù)簡(jiǎn)單易行、無(wú)創(chuàng)傷，借助宮腔鏡灌流介質(zhì)與膀胱內(nèi)液體形成的雙向透聲，可以觀察子宮肌層厚度及宮腔的輪廓特征，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮穿孑L 。但是，一旦子宮穿孔，超聲聲像圖上難以提示穿孔部位的出血情況及周?chē)鞴贀p傷與否，不能及時(shí)處理穿孑L 。并且，即使是超聲監(jiān)護(hù)仍有5 ％的概率發(fā)生子宮穿孑∽1 。聯(lián)合腹腔鏡監(jiān)護(hù)可在直視下觀察子宮的輪廓特征及漿膜層的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮表面局部蒼白、水腫、漿膜下

17、水泡等子宮穿孑L 的先兆表現(xiàn)；一旦發(fā)生穿孔也可以及時(shí)進(jìn)行穿孔部位的修補(bǔ)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理子宮以外臟器的損傷[ 2 0 - 2 1 1 ( 證據(jù)等級(jí)I Ic ) 。2 ．警惕灌流液過(guò)量吸收一體液超負(fù)荷一低鈉血癥：【專家觀點(diǎn)或推薦】I U A 分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開(kāi)放，由于膨?qū)m壓力的作用，可能加速灌流介質(zhì)通過(guò)開(kāi)放的血管進(jìn)入體循環(huán)，短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)

18、液體時(shí)，大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽搐、死亡1 1 8 ] ( 證據(jù)等級(jí)Ⅲ) 。術(shù)中應(yīng)重視生命體征和電解質(zhì)等生化指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，高度關(guān)注灌流液人量、出量及差值，一旦出現(xiàn)體液超負(fù)荷或電解質(zhì)平衡紊亂癥狀，應(yīng)按照急救流程與處理原則u 8 ，展開(kāi)救治。3 ．其他影響I U A 分離手術(shù)安傘的因素：【專家觀點(diǎn)或推薦】凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視，并在施術(shù)前制定防治預(yù)案( 推薦等級(jí)c ) 。問(wèn)題8

19、：I U A 手術(shù)中的其他相關(guān)問(wèn)題?【專家觀點(diǎn)或推薦】( 1 ) 強(qiáng)調(diào)初次T C R A 應(yīng)遵循的原則：重建并恢復(fù)子宮腔解剖學(xué)形態(tài)，去除粘連瘢痕組織，保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。中、重度I U A 的T C R A 手術(shù)建議在三級(jí)及以上醫(yī)院實(shí)施，并由至少1 名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師施術(shù)，重復(fù)手術(shù)可能加重子宮內(nèi)膜損傷( 推薦等級(jí)C ) 。( 2 ) 重視手術(shù)前評(píng)估，特別是官腔鏡檢查與“I U A 診斷分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)”的應(yīng)用，明確粘連范圍、性質(zhì)及殘留內(nèi)膜分布，