宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí)

1、宮腔粘連臨床診療中國專家共識(shí),,專家共識(shí)解讀,由于國內(nèi)對(duì)IUA研究的資料有限，缺乏大樣本量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的研究證據(jù)，本共識(shí)參考2010年美國婦科腹腔鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的關(guān)于IUA 的臨床指南，結(jié)合我國的具體臨床實(shí)踐，對(duì)目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)的治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)。隨著臨床診療方法的提高和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本共識(shí)也將不斷修訂更新。,宮腔粘連（IUA）,宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）是婦科常見、對(duì)生育功能嚴(yán)

2、重危害并且治療效果較差的宮腔疾病，嚴(yán)重影響女性生殖生理及身心健康。1894年Asherman將其定義為“損傷性閉經(jīng)”目前發(fā)病率居高不下：多次人工流產(chǎn)、刮宮表現(xiàn)：月經(jīng)量減少、繼發(fā)不孕,發(fā)生機(jī)制,確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，發(fā)生于子宮內(nèi)膜基底層損傷后子宮肌壁間的相互粘附纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說神經(jīng)反射學(xué)說其他發(fā)病因素,纖維細(xì)胞增生活躍學(xué)說,任何原因使子宮內(nèi)膜基底層損傷造成的上皮細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞再生障礙、新生血管形成受阻、成纖維細(xì)胞

3、增生以及細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積等，均可導(dǎo)致纖維結(jié)締組織增生，瘢痕形成。,神經(jīng)反射學(xué)說,認(rèn)為子宮頸內(nèi)口是一特殊的神經(jīng)分布區(qū)宮腔手術(shù)或搔刮所引起的反射性神經(jīng)痙攣并且呈持續(xù)痙攣狀態(tài)，可能引起宮腔積血、閉經(jīng)、月經(jīng)過少等臨床癥狀；同時(shí)，還可能使子宮內(nèi)膜失去對(duì)卵巢激素的反應(yīng)。,其他與發(fā)病相關(guān)的因素包括,（1）ER表達(dá)異常；（2）子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖分化異常；（3）宮腔微環(huán)境改變與纖維化微環(huán)境增強(qiáng)；（4）信號(hào)通路調(diào)節(jié)異常（5）其他，如粘連性纖維母細(xì)胞誘發(fā)的

4、炎癥反應(yīng)。,診斷,宮腔鏡檢查：首選方法 能在直視下觀察宮腔形態(tài)特征，了解粘連的性質(zhì)、部位、程度和范圍并進(jìn)行粘連評(píng)分，為預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)?！　∽訉m輸卵管造影：假陽性率較高超聲及MRI檢查：三維超聲,子宮輸卵管造影,可同時(shí)了解宮腔形態(tài)及輸卵管通暢情況，與宮腔鏡診斷相比，其陽性預(yù)測值僅約50%。由于子宮腔內(nèi)的氣泡、黏液及子宮內(nèi)膜碎片等均可造成影像學(xué)報(bào)告上充盈缺損的假陽性征象，因此，對(duì)于子宮腔內(nèi)病變?nèi)鏘UA、子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌

5、瘤及子宮畸形等診斷的假陽性率高達(dá)74.4%。,經(jīng)陰道超聲檢查,簡單、無創(chuàng)傷、可多次重復(fù)實(shí)施。與宮腔鏡檢查相比，其對(duì)無積血形成的周邊型粘連（not complete IUA）診斷的敏感度僅為52%。與之相比，經(jīng)陰道三維超聲檢查則可以顯示子宮腔整體形態(tài)及子宮內(nèi)膜連續(xù)性，能夠測量子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流。有研究認(rèn)為，三維超聲診斷IUA的敏感度可達(dá)100%。,MRI檢查,可分層評(píng)估子宮頸粘連時(shí)的宮腔上部情況，但由于其價(jià)格昂貴，應(yīng)用于IUA診斷的

6、報(bào)道甚少，尚不能評(píng)價(jià)其應(yīng)用價(jià)值（證據(jù)等級(jí)IIb或IIc）。,分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),治療,無臨床癥狀且無生育要求的IUA患者不需要手術(shù)治療雖有月經(jīng)過少，但無生育要求，且無痛經(jīng)或?qū)m腔積血表現(xiàn)者，也不需要手術(shù)治療不孕、反復(fù)流產(chǎn)、月經(jīng)過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離術(shù)可作為首選治療手段。,治療目的,恢復(fù)攻強(qiáng)解剖學(xué)形態(tài)及宮腔容積治療相關(guān)癥狀（不孕、疼痛等）預(yù)防再粘連形成促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)恢復(fù)生育能力,TCRA,治療IUA的標(biāo)

7、準(zhǔn)術(shù)式TCRA的原則是分離、切除瘢痕組織，恢復(fù)宮腔解剖學(xué)形態(tài)，有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜。有效保護(hù)殘留子宮內(nèi)膜是IUA分離手術(shù)中須臾不可忽視的環(huán)節(jié)，殘留子宮內(nèi)膜的面積（取決于粘連的范圍、程度，即粘連分級(jí)評(píng)分）直接影響手術(shù)效果,TCRA能量器械的選擇,機(jī)械分離法 能量介入分離法,機(jī)械分離法,是在宮腔鏡直視下通過非能量器械如微型剪刀、擴(kuò)張棒進(jìn)行的粘連分離操作。優(yōu)點(diǎn)是可以避免能量器械對(duì)瘢痕周圍正常子宮內(nèi)膜的電熱效應(yīng)及損傷、減少創(chuàng)面滲出、降

8、低術(shù)后再粘連形成。 此法不適用于中、重度IUA手術(shù),能量介入分離法,宮腔鏡手術(shù)主要能源形式是高頻電，分為單極和雙極電路循環(huán)，通過能量介入的作用電極（針狀、環(huán)形）進(jìn)行粘連瘢痕組織的分離、切除，簡單易行，止血效果確切，是中、重度IUA治療，特別是周邊型肌性粘連的分離不可或缺的治療選擇。,缺點(diǎn),當(dāng)然，能量介入在分離、切除粘連瘢痕組織的同時(shí)，其組織熱效應(yīng)也不可避免地對(duì)周圍的正?；驓埩糇訉m內(nèi)膜造成損傷及破壞，甚至還有可能大片破壞殘留內(nèi)膜，進(jìn)

9、一步減少宮腔內(nèi)膜的余量；不僅如此，重度IUA時(shí)大面積手術(shù)創(chuàng)面還有可能增加炎性因子及粘連相關(guān)因子的滲出，增加術(shù)后再粘連及瘢痕形成風(fēng)險(xiǎn)。,提高IUA手術(shù)安全性的措施,避免子宮穿孔 警惕灌流液過量吸收-體液超負(fù)荷-低鈉血癥其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素,避免子宮穿孔,與其他宮腔手術(shù)一樣，沒有證據(jù)表明超聲監(jiān)護(hù)或聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)能夠防止子宮穿孔的發(fā)生。但是，聯(lián)合超聲和（或）腹腔鏡手術(shù)時(shí)能顯著降低子宮穿孔的發(fā)生率。,流液過量吸收-體液超負(fù)荷

10、-低鈉血癥,IUA分離手術(shù)時(shí)難免損傷子宮肌層血管使之破裂、開放，由于膨?qū)m壓力的作用，短時(shí)間內(nèi)大量灌流介質(zhì)的吸收可能出現(xiàn)體液超負(fù)荷、左心功能衰竭、肺水腫等。當(dāng)灌流介質(zhì)為非電解質(zhì)介質(zhì)液體時(shí)，大量吸收進(jìn)入體循環(huán)可能導(dǎo)致電解質(zhì)平衡紊亂、稀釋性低鈉血癥、腦水腫甚至抽搐、死亡,其他影響IUA分離手術(shù)安全的因素,凡是影響宮腔手術(shù)安全性的因素均應(yīng)給予重視，并在施術(shù)前制定防治預(yù)案,IUA的手術(shù)后管理,IUA分離手術(shù)后預(yù)防再粘連的措施 :使用宮內(nèi)節(jié)育器 ,

11、宮腔支撐球囊 ,生物膠類材料 促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的措施 雌激素:常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2~4mg/d 或等效激素，可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施 羊膜 干細(xì)胞研究,IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間,TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，AAGL推薦，術(shù)后2~3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，也有術(shù)后1周或1個(gè)月進(jìn)行宮腔鏡二次探查的報(bào)道。月經(jīng)周期及經(jīng)期，月經(jīng)量的評(píng)估參考月經(jīng)失血圖（pictor

12、ial blood loss assessment chart，PBAC）進(jìn)行隨訪評(píng)估。,使用宮內(nèi)節(jié)育器的利與弊,（1）目前對(duì)于宮內(nèi)節(jié)育器（intrauterine device， IUD）在預(yù)防宮腔再粘連形成中的價(jià)值，觀點(diǎn)尚不一致。（2）釋放孕激素的IUD可能對(duì)子宮內(nèi)膜產(chǎn)生抑制作用，不推薦其作為IUA分離手術(shù)后宮腔的“隔離裝置”,支持使用IUD的觀點(diǎn)認(rèn)為,IUD可在一定程度上阻隔宮腔創(chuàng)面貼附，減少再粘連形成。使用IUD可使

13、IUA分離手術(shù)后的整體自然妊娠率和活產(chǎn)率達(dá)到47.2%和28.0% 中、重度IUA術(shù)后放置IUD可將再粘連形成率降到35%。但月經(jīng)改善率為28.5%～100.0%，不同研究之間差異很大。,不主張使用IUD的研究認(rèn)為,放置的IUD是宮腔異物，不僅可能引起過度的炎癥反應(yīng)，還有發(fā)生異常出血、宮腔感染、嵌頓及子宮穿孔等的風(fēng)險(xiǎn)， 放置IUD的患者總體月經(jīng)改善率為62.7%，但總體妊娠率僅22.5%，并且術(shù)后重復(fù)治療率也明顯升高,宮

14、腔支撐球囊的應(yīng)用及療效,（1）宮腔支撐球囊通過屏障效應(yīng)阻隔創(chuàng)面之間的相互貼附，能夠降低IUA分離手術(shù)后再粘連的形成。 （2）推薦放置宮腔支撐球囊預(yù)防再粘連形成通常球囊內(nèi)注液或注氣量≤5ml，留置時(shí)間5～7d。,,宮腔支撐球囊可明顯降低治療后的IUA評(píng)分，減少再粘連形成。目前臨床所用球囊的形態(tài)與宮腔并不適宜，很難達(dá)到完全阻隔創(chuàng)面的效果，仍需研發(fā)適合宮腔形態(tài)的球囊；另外，若對(duì)球囊內(nèi)注液或注氣量掌握不當(dāng)，還有可能造成宮腔內(nèi)壓力過高，過

15、度壓迫子宮內(nèi)膜，造成內(nèi)膜缺血壞死，影響內(nèi)膜再生修復(fù)；并且，由于球囊放置的原因還將增加住院時(shí)間等。,雌激素的作用及用法,（1）雌激素能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長與再生，有助于創(chuàng)面修復(fù)。（2）臨床上雌激素的使用劑量尚不統(tǒng)一。常用的雌激素劑量為戊酸雌二醇2～4mg/d 或等效激素，可同時(shí)聯(lián)合其他輔助治療措施,劑量與時(shí)限,激素治療時(shí)限通常為2～3個(gè)周期，戊酸雌二醇4mg/d或等效激素，連續(xù)使用21d，后7～10d加用孕激素周期用藥；

16、 生理劑量雌激素更有利于子宮內(nèi)膜損傷后的修復(fù)。由于雌激素發(fā)揮作用必須在有足夠殘留子宮內(nèi)膜的基礎(chǔ)上，因此，對(duì)于子宮內(nèi)膜破壞嚴(yán)重、宮腔內(nèi)幾乎無正常內(nèi)膜殘存的患者，使用高劑量雌激素和過高的雌激素環(huán)境都是無益的。,羊膜,新鮮羊膜或凍干羊膜對(duì)于IUA分離手術(shù)后促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和子宮內(nèi)膜再生的證據(jù)，尚不足以說明其使用價(jià)值,干細(xì)胞研究及存在的問題,干細(xì)胞能否成為子宮內(nèi)膜再生修復(fù)的“捷徑”，目前的研究證據(jù)仍不足以說明。,生物膠類材料的作用及療效,生物膠類材

17、料對(duì)預(yù)防再粘連形成有一定作用，但其對(duì)妊娠率的影響尚不清楚,IUA手術(shù)后的隨訪形式及時(shí)間,IUA分離手術(shù)后應(yīng)進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)，明確宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)并排除影響妊娠的因素。　　對(duì)于TCRA術(shù)后進(jìn)行宮腔鏡二次探查術(shù)已達(dá)成共識(shí)，術(shù)后2～3個(gè)月進(jìn)行宮腔形態(tài)的再次評(píng)估，進(jìn)行隨訪評(píng)估。,IUA手術(shù)后與生育的銜接,輕度IUA，未合并子宮腔以外的原因和男方因素時(shí)，可嘗試自然受孕或人工授精；伴有子宮腔以外因素時(shí)應(yīng)及早行輔助生殖技術(shù)治療中、重度