重度宮腔粘連的診治素材

1、重度復(fù)雜宮腔粘連的診治,北京大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科— 曾荔蘋,一、概述,定義：宮腔粘連（ intrauterine adhesions IUA）: 是指任何創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層脫落和損傷導(dǎo)致宮腔部分或完全封閉，并引起一系列臨床癥狀。包括內(nèi)膜纖維化，基體底層與功能層損傷。損傷引起了宮內(nèi)膜硬化和粘連形成,宮腔粘連,Fritsch報(bào)道，1894Asherman 194

2、8表述其相關(guān)細(xì)節(jié),Asherman綜合征,Fritsch H. Zentralbl Gynaekol 1894; 18:1337–1342. Asherman JG，J Obstet Gynaecol Br Emp 1948;55:23–30,一、概述,二、病因,1.宮腔操作史（90%）： 人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、子宮肌瘤剔除、診斷性刮宮、剖宮產(chǎn)等。 文獻(xiàn)報(bào)道：一次宮腔操作發(fā)生粘連率16%，以輕中度粘連為主，二次及三

3、 次發(fā)生粘連率24%和32%，以中重度粘連為主。2.宮腔內(nèi)感染：子宮內(nèi)膜炎、慢性感染等3.生殖系統(tǒng)結(jié)核：是引起宮腔粘連的顯著高發(fā)因素，往往重度粘連。4.子宮先天畸形、遺傳因素等。5.其它：子宮血管栓塞、放療等,三、臨床表現(xiàn),月經(jīng)異常：月經(jīng)過(guò)少或閉經(jīng)不孕腹痛：周期性下腹痛妊娠異常：反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤植入等,四、診斷,手術(shù)史月經(jīng)改變,,,可疑宮腔

4、粘連,詢問病史,重視超聲表現(xiàn),,,,內(nèi)膜線不連續(xù)內(nèi)膜薄內(nèi)膜回聲不均,,宮腔鏡為診斷金標(biāo)準(zhǔn),,,子宮造影,MRI,四、宮腔粘連宮腔鏡診斷,五、宮腔粘連分類,目前最為常用的宮腔粘連分類MARCH分類美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS)歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì),五、宮腔粘連的分類1： ——MARCH分類（1978年）根據(jù)鏡下所見分類,五、宮腔粘連的分類2： —1988年美國(guó)生育協(xié)會(huì)，根據(jù)宮腔鏡檢查及患者

5、臨床表現(xiàn)進(jìn)行半定量,,Ⅰ級(jí)（輕度）評(píng)分：1——4分； Ⅱ級(jí)（中度）評(píng)分：5——8分； Ⅲ級(jí)（重度）評(píng)分：9——12分,五、宮腔粘連的分類3： ——?dú)W州婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)分類：根據(jù)鏡下所見分類,六、治療,,宮腔粘連治療,最有效直接手段,宮腔粘連分離術(shù),六、治療目的,恢復(fù)有效的宮腔結(jié)構(gòu)促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)恢復(fù)生育功能,六、治療—手術(shù)原則,全面充分暴露宮腔把握分離范圍和深度注意保留殘存子宮內(nèi)膜

6、手術(shù)方式,,鈍性分離,銳性分離,,,新鮮粘連或陳舊宮頸內(nèi)口粘連,宮底及宮腔兩側(cè)壁的陳舊復(fù)雜粘連,術(shù)中監(jiān)測(cè)：B超或腹腔鏡,六、宮腔粘連術(shù)后處理原則,預(yù)防再次粘連促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，改善宮腔環(huán)境，增加月經(jīng)量，創(chuàng)造妊娠環(huán)境。,預(yù)防術(shù)后再粘連的方法,物理屏障 宮內(nèi)支架(IUD) 球囊擴(kuò)張法 Foley導(dǎo)尿管

7、 防粘連劑藥物治療 雌激素羊膜植入再次宮腔鏡探查及鈍性分離術(shù)增加子宮內(nèi)膜血流：理療（低頻電刺激）？中藥？,,復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì)：誤診誤治分析,自2011年至2014年6月，本科共收治宮腔粘連患者 300余例，在治療過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)數(shù)例特殊類型宮腔粘連，導(dǎo)致誤診誤治。特點(diǎn)如下：1 病史：產(chǎn)后（順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)） 月經(jīng)無(wú)來(lái)潮或痕跡量月經(jīng)，均有胎盤粘連或產(chǎn)后出血清宮史2 治療史：曾經(jīng)宮腔鏡（一次或數(shù)次）下分離，鏡下均

8、見“宮腔呈桶狀粘連”，術(shù)后放置節(jié)育器，激素補(bǔ)充治療月經(jīng)狀況無(wú)改善。,病例1：重度復(fù)雜宮腔粘連,患者XXX, 女, 33歲，已婚 ，以"繼發(fā)不孕2+年”于2014-01-26入院。2010年3月外院行無(wú)痛人流術(shù).2011年1月于廣州某醫(yī)院行宮腔鏡檢查術(shù)提示宮腔粘連，2011年6月于中山某院行宮腹腔鏡檢查術(shù)提示雙側(cè)輸卵管阻塞。TVF-ET3次失敗。此后多次于外院行宮腔鏡手術(shù)，均診斷“宮腔粘連”（具體不詳），現(xiàn)月經(jīng)正常來(lái)潮。術(shù)

9、后性生活正常，未避孕未孕。,婦檢：外陰、陰道發(fā)育正常，宮頸常大，表面光滑，子宮前位，正常大小，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及明顯異常。B超：子宮、雙附件區(qū)未見異常聲像。入院診斷：1.繼發(fā)性不孕； 2.宮腔粘連？ 3.雙側(cè)輸卵管阻塞？治療：2014年1月27日行宮腹腔鏡手術(shù),宮腔鏡下所見：,探針進(jìn)入距離宮頸外口約4cm處遇阻力B超指引宮腔鏡進(jìn)入該處，見：周圍組

10、織瘢痕結(jié)締組織增生11點(diǎn)處有一直徑約8mm隧道開口，B超提示該隧道通向右側(cè)宮底部至漿膜層，為異常隧道。3點(diǎn)處見一直徑約5mm開口，周圍隱約見紅色內(nèi)膜組織,宮腔鏡下手術(shù)：,B超引導(dǎo)下宮腔鏡從3點(diǎn)處開口進(jìn)入宮腔，見宮腔形態(tài)正常，宮內(nèi)膜正常，雙側(cè)輸卵管開口清晰可見。宮腔鏡退至距離宮頸外口約4cm處，見宮頸內(nèi)口3點(diǎn)與11點(diǎn)之間形成致密條索狀粘連帶，形成宮頸內(nèi)口縱膈，幾乎將宮頸管內(nèi)口封閉。宮腔鏡軟剪刀分離粘連剪開縱膈后，暴露宮頸管

11、內(nèi)口。術(shù)后宮頸管形態(tài)恢復(fù)正常，并予宮腔內(nèi)留置球囊術(shù)后3天拔除。,,,手術(shù)錄像,病例2：重度復(fù)雜宮腔粘連,,患者XX, 女, 32歲，已婚 ，以“清宮術(shù)后閉經(jīng)1+年”于2014-03-18入院。,宮腔鏡下所見：,宮頸內(nèi)口處可見2個(gè)開口，B超提示宮腔線與宮頸管線中斷，考慮宮腔線下所見小孔為異常竇道口；B超指示下沿宮頸左側(cè)鈍性分離進(jìn)入宮腔，見雙輸卵管開口可見，宮腔右側(cè)壁為粘連疤痕組織，與竇道相連；宮腔軟剪刀沿右側(cè)壁剪開粘連疤痕組織。,

12、宮腔鏡所見：,,,手術(shù)錄像,,手術(shù)錄像,,病例3：復(fù)雜宮腔粘連+竇道形成,,病史介紹：,患者林XX,女，28歲，因“清宮術(shù)后月經(jīng)量減少半年”入院?；颊哂谕庠阂a(chǎn)后胎盤殘留，行清宮術(shù)，術(shù)后月經(jīng)減少在外院宮腔鏡下宮腔粘連分離+IUD+雌激素4mg(qd)治療3個(gè)月，術(shù)后月經(jīng)無(wú)改善。2014年4月30日在我院行宮腔鏡檢查術(shù)，術(shù)中探子宮深4cm,宮頸外口2點(diǎn)處見一隧道，B超提示此隧道通向子宮前壁，此隧道右側(cè)方見含鐵血黃色素沉著，宮腔鏡探入

13、此處，見纖維化組織，B超提示通向?qū)m腔方向，在B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡鈍性分離此處粘連組織后進(jìn)入宮腔，見宮底部多條纖維粘連帶，右側(cè)宮角封閉，予宮腔鏡剪刀將其剪除后見宮腔形態(tài)恢復(fù)正常，雙側(cè)宮角清晰可見，左側(cè)輸卵管開口清晰可見，右側(cè)輸卵管開口隱約可見，術(shù)后宮深8cm,術(shù)后上帶尾絲“O”型金屬節(jié)育器一枚。術(shù)后予補(bǔ)佳樂4mg日兩次口服X3個(gè)月，3個(gè)月復(fù)查。,,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查：,復(fù)雜性宮腔粘連治療體會(huì),1 重視病史，包括粘連原因，院外治療經(jīng)歷，以確定治療

14、方案。2 術(shù)中超聲引導(dǎo)。B超-醫(yī)生手上的眼睛：B超醫(yī)生的正確引導(dǎo)乃成功關(guān)鍵手術(shù)步驟：術(shù)中找“洞”：第一次手術(shù)能否準(zhǔn)確探入正常宮腔對(duì)整個(gè)疾病的治療至關(guān)重要。10余例宮腔粘連誤診病例皆為分離粘連過(guò)程中背離正常宮腔，在肌層分離形成一假腔，導(dǎo)致節(jié)育器放置于異常位置，因粘連組織未得到分離，治療效果欠佳。,入院后手術(shù)治療情況：,B超監(jiān)測(cè)下宮腔鏡手術(shù)：在超聲引導(dǎo)下進(jìn)入宮頸內(nèi)口，此時(shí)可見一個(gè)甚至數(shù)個(gè)小孔，可能皆為假腔通道口。通道口周圍為纖維組織，

15、在超聲指導(dǎo)下沿宮腔線指示方向鈍性分離纖維組織，分離過(guò)程中常見含鐵血黃素組織，表明系正確方向，繼續(xù)分離，順利進(jìn)入宮腔。鈍性分離 進(jìn)入宮腔后繼續(xù)分離宮腔內(nèi)粘連組織，注意貫通隧道與正確宮腔“隔斷”部分，防止再次宮腔操作時(shí)誤入“假腔”術(shù)后放置帶尾絲節(jié)育環(huán)或球囊術(shù)后激素補(bǔ)充3個(gè)月3個(gè)月后返院宮腔鏡檢查+取環(huán),六、治療—術(shù)后處理,,個(gè)體化治療,六、治療,輕度宮腔粘連 宮腔鏡手術(shù)效果明顯，無(wú)需輔助治療。中重度宮腔粘連

16、 宮腔鏡手術(shù)，術(shù)后需輔助治療,,,六、宮腔粘連治療策略,中重度宮腔粘連術(shù)后需輔助治療,輕度宮腔粘連術(shù)后無(wú)需輔助治療,術(shù)后雌激素治療原則的思考,應(yīng)酌情使用外源性雌激素 內(nèi)膜破壞過(guò)多需藥物干預(yù)應(yīng)結(jié)合患者年齡、卵巢自身狀況、子宮內(nèi)膜總量及內(nèi)膜病理狀況、患者依從性（隨診）、既往用藥情況等諸多因素個(gè)體化施治最低有效劑量,雌激素臨床應(yīng)用（1）,促卵泡發(fā)育劑量補(bǔ)佳樂 1mg qd抑制排卵劑量（月經(jīng)第5天起用）：補(bǔ)佳樂2mg qd (

17、40-60%)補(bǔ)佳樂4mg qd (80-100%)刺激子宮內(nèi)膜增殖：補(bǔ)佳樂 1-8 mg qd,,補(bǔ)佳樂序貫周期法,補(bǔ)佳樂: 2～3mg,tid Ⅹ 21,月經(jīng) 第1- 5天,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,補(bǔ)佳樂孕激素,,月經(jīng)第1-5天開始服補(bǔ)佳樂 服補(bǔ)佳樂最后1周加服孕激素,5～7天停藥,停藥后3-5天來(lái)月經(jīng),,,,,,孕激素10～20mg×5~7天,補(bǔ)佳樂最大劑量：18mg/qd,9mg