宮縮乏力的原因

1、異常分娩（abnormal labor),胡 蓉復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,分娩室內(nèi)……,產(chǎn)婦，28歲，G2P0孕39周，規(guī)律宮縮12小時。查體：T：37℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：120/ 80mmHg，宮縮20秒/5-6分鐘，強(qiáng)度弱，胎心140bpm。產(chǎn)科檢查：宮高35cm，腹圍100cm，胎兒估計3400g。 14:00陰道檢查：宮頸管容受，先露頭，S-2，宮口開3cm。16:00陰道檢查：宮頸管容受，

2、先露頭，S-2，宮口開3cm,羊膜囊鼓。,問 題,產(chǎn)程進(jìn)展的情況如何？為什么？下一步應(yīng)該怎么辦？,課程要求,掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷和處理原則臀先露的分類、診斷和處理原則熟悉持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對母兒影響了解子宮收縮力異常及骨產(chǎn)道異常的分類臀先露的分娩機(jī)制,又稱難產(chǎn)（dystocia）產(chǎn)程進(jìn)展緩慢產(chǎn)程時間延長,異常分娩的概念,第一節(jié) 產(chǎn)力異常Abnormal ut

3、erine action,產(chǎn)力異常,定義原因分類臨床表現(xiàn),診斷母兒影響處理預(yù)防,產(chǎn)力異常的定義,正常產(chǎn)力以子宮收縮力為主貫穿于分娩全過程產(chǎn)力異常失去節(jié)律性極性倒置收縮過弱或過強(qiáng),正常產(chǎn)力以子宮收縮力為主貫穿于分娩全過程產(chǎn)力異常失去節(jié)律性極性倒置收縮過弱或過強(qiáng),特點(diǎn)節(jié)律性極性對稱性縮復(fù)作用,宮縮乏力協(xié)調(diào)性（低張性）不協(xié)調(diào)性（高張性）宮縮過強(qiáng)協(xié)調(diào)性不協(xié)調(diào)性,產(chǎn)力異常的分類,,,原發(fā)性

4、繼發(fā)性,急產(chǎn)（無阻力時）病理縮復(fù)環(huán)（有產(chǎn)道梗阻時）,強(qiáng)直性子宮收縮（全部子宮肌收縮）子宮痙攣性狹窄環(huán)（局部子宮肌收縮）,,宮縮乏力(uterine inertia),宮縮乏力的原因,頭盆不稱或胎先露異常精神因素子宮肌源性子宮畸形（單角子宮、雙角子宮）子宮過度擴(kuò)張（雙胎、羊水過多等）過量鎮(zhèn)靜劑、過早使用麻醉劑內(nèi)分泌因素,協(xié)調(diào)性（低張性） 節(jié)律性 正常對稱性 正常極性

5、 正常檢查 子宮體隆起不明顯產(chǎn)程 延長或停滯,不協(xié)調(diào)性（高張性）節(jié)律性 不協(xié)調(diào)對稱性 不對稱極性 倒置檢查 宮縮間歇期子宮不放松， 下腹部可有壓痛產(chǎn)程 延長或停滯,宮縮乏力的臨床表現(xiàn)和診斷,產(chǎn)程圖的異常 臨產(chǎn) - 宮口3cm 宮口3cm - 開全 宮口開全 - 胎兒娩出

6、 潛伏期延長＞16h 活躍期延長＞8h 第二產(chǎn)程延長＞2h 活躍期停滯 胎頭下降延緩：下降速度<1cm

7、/h 進(jìn)入活躍期后宮口 胎頭下降停滯：不下降達(dá)1h以上 不再擴(kuò)張達(dá)4小時,,,,,,,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,產(chǎn)程圖的異常,對母兒影響,對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)程延長、停滯疲乏無力、腸脹氣、排尿困難脫水、酸中毒 膀胱陰道瘺 、尿道陰道瘺產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染,對胎兒的影響胎兒

8、宮內(nèi)窘迫胎死宮內(nèi)新生兒窒息、產(chǎn)傷,協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,首先尋找原因無頭盆不稱------加強(qiáng)宮縮、陰道試產(chǎn)有頭盆不稱------及時剖宮產(chǎn)第一產(chǎn)程預(yù)防為主------緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導(dǎo)其休息、飲食、大小便潛伏期------與假臨產(chǎn)鑒別潛伏期延長趨勢------首選治療性休息，可用杜冷丁加強(qiáng)宮縮,人工破膜催產(chǎn)素靜脈滴注用法：2.5U+GS500ml，8d/min要求:調(diào)節(jié)宮縮為40～60sec/2～3min

9、注意事項 專人守侯，觀察宮縮、胎心、血壓，如血壓上升、胎心異常、或?qū)m縮過強(qiáng)，應(yīng)減慢或停用縮宮素有抗利尿作用，警惕水中毒,加強(qiáng)宮縮,協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,第二產(chǎn)程頭盆相稱------靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮伴胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩-S≥+3------產(chǎn)鉗助產(chǎn)S≤+2------剖宮產(chǎn)第三產(chǎn)程預(yù)防產(chǎn)后出血：胎肩娩出后使用縮宮素,處理原則調(diào)節(jié)子宮的收縮目的：恢復(fù)其正常的節(jié)律性、 對稱性和極性杜冷丁肌注頭盆不稱或胎兒窘迫

10、則剖宮產(chǎn),不協(xié)調(diào)性宮縮乏力的處理,宮縮過強(qiáng),協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)節(jié)律性和極性正常收縮力過強(qiáng)、過頻宮腔壓力過高無頭盆不稱存在－急產(chǎn)有頭盆不稱或疤痕子宮－病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂,非協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)強(qiáng)直性子宮收縮縮宮藥物使用不當(dāng)子宮強(qiáng)烈收縮失去節(jié)律性無宮縮間隙病理縮復(fù)環(huán)或子宮破裂痙攣性狹窄環(huán)精神緊張縮宮藥物使用不當(dāng)局部平滑肌不協(xié)調(diào)收縮,宮縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)和診斷,,協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng),急產(chǎn)總產(chǎn)程不足3小時 對母兒影響產(chǎn)婦：

11、軟產(chǎn)道裂傷、羊水栓塞、產(chǎn)后出血、感染胎兒及新生兒：胎兒窘迫、新生兒窒息、顱內(nèi)出血、骨折、死亡處理 提前作好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備 預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血 及時縫合軟產(chǎn)道裂傷 預(yù)防感染,,病理縮復(fù)環(huán),生理縮復(fù)環(huán)臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁逐漸增厚，子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴病理縮復(fù)環(huán)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強(qiáng)時，生理縮復(fù)環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓,,痙攣性狹窄環(huán),定義子宮局部平

12、滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄常位于子宮上下段交界處或胎體狹窄部不是子宮破裂的先兆臨床表現(xiàn)產(chǎn)婦持續(xù)腹痛、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢環(huán)的位置不隨宮縮上升------區(qū)別于病理縮復(fù)環(huán),,非協(xié)調(diào)性宮縮過強(qiáng)的處理,預(yù)防為主抑制宮縮杜冷丁、硫酸鎂分娩方式的選擇宮縮緩解、胎心正常－－自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)－－盡早行剖宮產(chǎn)已胎死宮內(nèi)－－先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則,非協(xié)調(diào)

13、性宮縮過強(qiáng)對母兒的影響,對產(chǎn)婦的影響軟產(chǎn)道裂傷羊水栓塞產(chǎn)程停滯產(chǎn)后出血、感染手術(shù)產(chǎn)率增加,對胎兒的影響胎兒宮內(nèi)窘迫新生兒窒息胎死宮內(nèi),第二節(jié) 產(chǎn)道異常（Birth canal abnormality）,骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道疤痕盆腔腫瘤合并妊娠,產(chǎn)道異常的分類,骨產(chǎn)道異常（pelvic abno

14、rmality）,狹窄骨盆骨盆形態(tài)異常骨盆徑線異常,女型 男型 類人猿型 扁平型,狹窄骨盆,分類臨床表現(xiàn)診斷母兒影響處理,狹窄骨盆的分類,入口平面狹窄中骨盆－骨盆出口平面狹窄均小骨盆骨盆三個平面狹窄畸形骨盆,扁平型骨盆狹窄最常見 特點(diǎn)入口前后徑縮短，橫徑正常骶恥外徑＜18cm 入口前后徑＜10cm 對角徑＜11.5cm,骨盆入口

15、平面狹窄,骨盆入口平面狹窄的分級,胎頭浮、尖腹或懸垂腹跨恥征可疑（I度和II度狹窄時）跨恥征陽性（III度狹窄時）胎先露異常：臀先露、肩先露、面先露、不均傾產(chǎn)程延長：潛伏期和活躍早期臍帶脫垂或先露,骨盆入口平面狹窄的臨床表現(xiàn),,跨恥征,,伴跨恥征陽性絕對性骨盆入口狹窄：剖宮產(chǎn)伴跨恥征可疑陽性相對性骨盆入口狹窄：短期試產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展不良或出現(xiàn)胎兒窘迫征象，及時剖宮產(chǎn),骨盆入口平面狹窄的處理,多見于男性型或類人猿型骨盆中骨盆

16、或出口平面狹窄很少單獨(dú)出現(xiàn)骨盆測量: 骨盆壁內(nèi)聚, 坐骨棘突出, 坐骨切跡小，恥骨弓角度小臨界性狹窄 坐骨棘間徑=10cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑=7.5～8cm相對性狹窄 坐骨棘間徑=8.5～9.5cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑=6.0～7.0cm絕對性狹窄 坐骨棘間徑 ≤8cm 坐骨結(jié)節(jié)間徑≤ 5.5cm,中骨盆－骨盆出口平面狹窄,繼發(fā)性宮縮乏力產(chǎn)程延長活躍期和第二產(chǎn)程延長及停滯胎方位異常持續(xù)性枕后

17、位或枕橫位顱骨重疊厲害易發(fā)生胎兒顱內(nèi)出血或頭皮血腫持續(xù)性胎頭壓迫致組織壞死直腸陰道瘺或膀胱陰道瘺，甚至子宮破裂,臨床表現(xiàn),中骨盆－骨盆出口平面狹窄,輕度狹窄胎方位異常：徒手轉(zhuǎn)胎位或產(chǎn)鉗助產(chǎn)繼發(fā)性宮縮乏力：縮宮素明顯狹窄：剖宮產(chǎn),處理,均小骨盆：每個平面徑線<正常值2cm,均小骨盆,處理胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應(yīng)行剖宮產(chǎn),畸形骨盆,,偏斜骨盆,畸形骨盆,處

18、理應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析。凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。,畸形骨盆,子宮下段形成及宮口擴(kuò)張,軟產(chǎn)道,外陰異常 會陰堅韌；外陰水腫；外陰疤痕 陰道異常 陰道橫隔；陰道縱隔；陰道狹窄；陰道尖銳濕疣； 部分陰道囊腫和腫瘤 宮頸異常 宮頸外口粘合；宮頸水腫；宮頸堅韌；宮頸疤痕； 宮頸癌；宮頸肌瘤

19、 子宮下段異常 前次剖宮產(chǎn)疤痕；子宮肌瘤,軟產(chǎn)道異常,第三節(jié) 胎位異常（Abnormal fetal position）,胎頭位置異常,胎產(chǎn)式異常,前不均傾位,復(fù)合先露,,,胎位異常,枕先露,異常胎先露,面先露,額先露,臀先露,肩先露,復(fù)合先露,面先露,持續(xù)性枕后位,胎兒腦積水,持續(xù)性枕后位及枕橫位,定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難,病因

20、骨產(chǎn)道異常胎頭俯屈不良宮縮乏力頭盆不稱其他: 前置胎盤,影響對分娩活躍期和第二產(chǎn)程延長胎頭下降延緩、停滯對產(chǎn)婦繼發(fā)性宮縮乏力增加手術(shù)產(chǎn)率,側(cè)切傷口延長及其他軟產(chǎn)道撕裂增加產(chǎn)后出血對胎兒胎兒窘迫新生兒窒息,持續(xù)性枕后位及枕橫位,陰道試產(chǎn): 無明顯產(chǎn)道狹窄和頭盆不稱催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮自然經(jīng)陰道分娩 (良好的俯屈后)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭出口產(chǎn)鉗 (俯屈不良時)剖宮產(chǎn): 巨大兒、頭盆不稱、胎兒窘迫,持續(xù)性枕后位及枕

21、橫位,持續(xù)性枕后位及枕橫位,胎頭以不屈不仰姿勢銜接于骨盆入口,胎頭高直位,病因骨盆狹窄早產(chǎn)多產(chǎn)處理：高直前位－期待高直后位－剖宮產(chǎn)在分娩過程中, 多數(shù)自然俯屈為枕先露, 少數(shù)繼續(xù)仰伸成為面先露. 如果胎兒不是很小, 若不繼續(xù)俯屈, 很可能發(fā)生難產(chǎn),胎頭高直位,矢狀縫,矢狀縫偏骨盆后部,矢狀縫偏骨盆前部,正常,前不均傾,后不均傾,前不均傾,原因頭盆不稱扁平骨盆骨盆傾斜度加大腹壁過分松弛懸垂腹治療前不均傾一經(jīng)診

22、斷，立即行剖宮產(chǎn)，不予試產(chǎn),前不均傾,面先露,如頦后位不能轉(zhuǎn)至頦前位，而成為持續(xù)性頦后位時，足月活胎不能經(jīng)陰道娩出，需急行剖宮產(chǎn)終止分娩,Dangerous,面先露,,臀先露形成原因 胎兒活動空間大：羊水過多、腹壁松弛（經(jīng)產(chǎn)婦） 胎兒活動空間?。貉蛩^少，子宮畸 形，盆腔腫瘤、前置胎盤等胎兒不易轉(zhuǎn)動 胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形,臀先露,分類 單臀先露（腿直臀位）

23、完全臀先露（混合臀位） 不完全臀先露,臀先露,臀先露對母兒的影響,對母體的影響 容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會臍帶脫垂宮縮乏力及產(chǎn)后出血對胎兒及新生兒的影響 臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息后出頭困難，直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn),妊娠期自然轉(zhuǎn)至頭位胸膝臥位激光照射或艾灸至陰穴外轉(zhuǎn)胎位術(shù)分娩期擇期剖宮產(chǎn)的指征

24、狹窄骨盆、軟產(chǎn)道異常胎兒體重＞3500克或胎兒雙頂徑＞9.5cm胎兒窘迫有難產(chǎn)史不完全臀先露決定經(jīng)陰道分娩的處理：見下圖,臀先露的處理,臀位助產(chǎn)術(shù)（1）,堵……,臀位助產(chǎn)術(shù)（2）,協(xié)助胎臀娩出,協(xié)助下肢娩出,臀位助產(chǎn)術(shù)（3）,協(xié)助軀干娩出,協(xié)助上肢娩出,臀位助產(chǎn)術(shù)（4）,助娩胎頭,,臨床表現(xiàn)忽略性（嵌頓性）肩先露病理縮復(fù)環(huán)子宮破裂,肩先露,,,胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進(jìn)入骨盆入口,復(fù)合先露,異常分娩的診治要

25、點(diǎn),產(chǎn)前早發(fā)現(xiàn)胎方位和胎先露異常胎兒畸形骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道異常產(chǎn)時認(rèn)真記錄產(chǎn)程圖產(chǎn)程進(jìn)展緩慢及受阻是異常分娩的特征之一及時發(fā)現(xiàn)并處理產(chǎn)程異常,可能經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,若無陰道分娩的絕對禁忌，原則上給予每個產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)的機(jī)會,,難以經(jīng)陰道分娩的異常分娩的處理,產(chǎn)程中一旦發(fā)現(xiàn)胎頭高直后位、前不均傾位、頦后位及額先露時，均應(yīng)終止陰道試產(chǎn)，行剖宮產(chǎn)術(shù)明顯頭盆不稱、肩先露均應(yīng)擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)，立即抑制宮縮，

26、同時盡早行剖宮產(chǎn)術(shù),,骨盆明顯狹窄胎位異常：肩先露足先露高直后位前不均傾頦后位,巨大胎兒、聯(lián)體胎兒、胎兒窘迫：S≤+2，宮口未開；先兆子宮破裂,協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力（無明顯頭盆不稱）,剖宮產(chǎn),人工破膜+縮宮素,,,,,,持續(xù)性枕橫、枕后位,經(jīng)陰道自然分娩,,徒手轉(zhuǎn)胎頭為枕前位,,陰道助產(chǎn)術(shù),,,,,,,,,,,,,,,無進(jìn)展,有進(jìn)展,分娩室內(nèi)……,產(chǎn)婦，28歲，G2P0孕39周，規(guī)律宮縮12小時。查體：T：37℃，