協(xié)同宮縮促使胎兒娩出

1、,第三章 分娩期婦女的護理,妊娠滿28周及其以后，胎兒及其附屬物由母體全部娩出的過程。,妊娠滿28周至不滿37周之間分娩者。,妊娠滿37周至不滿42周之間分娩者。,妊娠滿42周及以后分娩者。,分娩delivery：,足月產(chǎn)term delivery：,早產(chǎn)preterm：,過期產(chǎn)postterm：,第一節(jié) 分娩期的現(xiàn)代化管理,FCMC（family centered maternity care)以家庭為中心的產(chǎn)科醫(yī)療、護理將妊

2、娠、分娩、產(chǎn)后和嬰兒的監(jiān)護作為一個正常的、健康的生命活動個體化服務(wù)，重視家庭的支持、參與和選擇,FCMC服務(wù)模式,從準備懷孕開始，家庭參與增加臨床安全：不轉(zhuǎn)移，連續(xù)性護理監(jiān)護注重心理護理和隱私滿足社會需求提高成本效益價值體現(xiàn),社區(qū)資源,為家庭開設(shè)圖書館，提供書籍、互聯(lián)網(wǎng)、電視、學(xué)習(xí)班、親戚朋友支持、學(xué)做父母學(xué)習(xí)班孕前保健 產(chǎn)前監(jiān)護產(chǎn)時監(jiān)護產(chǎn)后母嬰監(jiān)護以家庭為中心的醫(yī)院監(jiān)護,產(chǎn)時服務(wù)摸索,無科學(xué)依據(jù)：剃毛、灌腸

3、、禁食、常規(guī)靜脈輸液、肛查等導(dǎo)樂陪產(chǎn)DOULA（p45)無痛分娩丈夫陪產(chǎn)鼓勵使用：選擇體位、宮縮間歇補給、非藥物鎮(zhèn)痛、心理保健等,分娩鎮(zhèn)痛,產(chǎn)痛的原因子宮收縮胎兒壓迫產(chǎn)程中心理因素致痛物質(zhì)：前列腺素等,,產(chǎn)痛對母嬰的影響過度通氣-通氣不足不良循環(huán)，胎兒缺氧影響子宮收縮，產(chǎn)程延長腎上腺素、去甲腎上腺素、兒茶酚胺減少子宮血流導(dǎo)致胎兒缺氧造成心理創(chuàng)傷，與產(chǎn)后抑郁有關(guān),,非藥物鎮(zhèn)痛產(chǎn)前教育Lamaze 分娩呼吸法

4、壓迫法和按摩法暗示、轉(zhuǎn)移方法導(dǎo)樂熱敷和淋浴體位等,藥物鎮(zhèn)痛,哌替啶：肌內(nèi)注射吸入法：笑氣硬膜外阻滯麻醉陰部神經(jīng)阻滯并發(fā)癥：血壓降低、運動阻滯、影響胎盤血流,,,產(chǎn)道,產(chǎn)力,,產(chǎn)婦精神心理狀態(tài),,正常且相互適應(yīng)--正常分娩,胎兒,,第二節(jié) 正常分娩的影響因素,,產(chǎn)力,將胎兒及附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量。,子宮收縮力,腹肌及膈肌收縮力,肛提肌收縮力,主力。貫穿整個分娩過程，能迫使胎兒及附屬物從產(chǎn)道娩出。臨產(chǎn)后宮縮特點有：節(jié)律性

5、、對稱性、極性、縮復(fù)作用。,重要輔力。強力收縮使腹壓增加，協(xié)同宮縮，促使胎兒娩出。第二產(chǎn)程尤其第二產(chǎn)程末配合宮縮最有效。,輔力。協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸、娩出及協(xié)助胎盤娩出。,,腹肌及膈肌收縮力,,,產(chǎn)道,骨產(chǎn)道,軟產(chǎn)道,,,,,,（一）、骨產(chǎn)道入口平面 (橫橢圓形）,,,中骨盆（縱橢圓形）,出口平面?。庑危?骨盆出口平面,出口前后徑:恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值約為11.5cm 出口橫徑:也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑

6、。兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，平均值約為9cm出口前矢狀徑:恥骨聯(lián)合下緣至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為6cm 出口后矢狀徑:骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，平均值約為8.5cm,若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>l5cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。,,,連接骨盆各個假想平面中點的曲線。分娩時胎兒沿此軸娩出，又稱產(chǎn)軸。,骨盆軸,,,婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度。一般為6

7、0°。角度過大，影響胎頭銜接。,,骨盆傾斜度,（二）軟產(chǎn)道,1、子宮下段的形成 子宮峽部被拉長形成子宮下段。由于子宮收縮及縮復(fù)作用，在子宮的上下段之間內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起稱生理性縮復(fù)環(huán)。,2、宮頸的變化 宮頸管消失：初產(chǎn)婦，經(jīng)產(chǎn)婦 宮口擴張：宮縮及縮復(fù)向上牽拉，胎頭壓迫 3、骨盆底、陰道及會陰的變化 胎先露直接壓迫骨盆底，使軟產(chǎn)道形成向前彎曲的筒形，會陰被胎先露擴張變薄，以利胎兒通過。,,,,胎兒,胎兒大小

8、,胎兒過大、過熟，骨盆正常也可引起相對頭盆不稱致難產(chǎn)。胎頭是通過產(chǎn)道最困難的部分。,頭先露較易通過產(chǎn)道；臀位，產(chǎn)道不能充分擴張，且胎頭娩出時無變形機會致娩出困難；橫位，足月活胎不能通過產(chǎn)道。,胎　位,畸形,胎頭徑線,①雙頂徑：為兩頂骨隆突間的距離，平均值約9.3cm。臨床上常以B型超聲測此值判斷胎兒大?。?,②枕額徑：又稱前后徑，為鼻根至枕骨隆突的距離，平均值約為11.3cm，以此徑銜接；③枕下前囪徑：又稱小斜徑，為前囟中央至枕骨隆突

9、下方的距離，平均值約為9.5cm，胎頭以此徑通過產(chǎn)道；④枕頦徑：又稱大斜徑，為頦骨下方中央至后囟頂部的距離，平均值約為13.3cm。,第三節(jié) 正常分娩的產(chǎn)房入室評估,臨產(chǎn)入院產(chǎn)婦及胎兒評估先測胎心率用手放待產(chǎn)婦宮底部觀察宮縮強度、頻率、持續(xù)時間是否破膜觀察產(chǎn)婦行為、表情判斷產(chǎn)程通知醫(yī)生、入院宣教,,收集資料LMP、EDC孕產(chǎn)史宮縮開始時間、疼痛是否見紅是否破膜、羊水性狀,,健康評估：病歷書寫及身體評估測量生命體

10、征一般體格檢查及產(chǎn)科檢查：視聽觸、陰檢（先露、高低、胎膜破慎檢；先兆早產(chǎn)、出血量＞月經(jīng)量、疑前置胎盤禁檢）緊急入院：心衰、重度子癇前期、子癇、產(chǎn)前流血、臍帶脫垂，立即報告醫(yī)生,第四節(jié) 正常分娩的護理,分娩機制：一、銜接二、下降三、俯屈四、內(nèi)旋轉(zhuǎn)五、仰伸六、復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)七、胎兒娩出,銜 接,胎頭雙頂徑進入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達到坐骨棘水平，稱銜接。,俯 屈,內(nèi) 旋 轉(zhuǎn) 于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn),仰 伸

11、,,復(fù)位及外旋轉(zhuǎn),胎肩娩出,,,先兆臨產(chǎn),假臨產(chǎn)：臨產(chǎn)前1～2周，孕婦常出現(xiàn)不規(guī)律宮縮，與真臨產(chǎn)不同，無規(guī)律性宮縮的特點。,胎兒下降感：臨產(chǎn)前1～2周。初產(chǎn)婦vs經(jīng)產(chǎn)婦,見紅：在分娩開始前24～48小時，陰道排出的少量血性分泌物，稱見紅，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。破膜：部分產(chǎn)婦可于臨產(chǎn)前破膜,臨產(chǎn)in labor的診斷★,規(guī)律宮縮且逐漸增強；伴隨進行性宮頸管消失；宮口擴張；胎先露部下降。,復(fù) 習(xí),1、在分娩機制中

12、，貫穿于分娩全過程的動作 A.俯屈 B.下降 C.仰伸 D.外旋轉(zhuǎn)2、下列不是臨產(chǎn)癥狀的是（ ）A.子宮收縮逐漸增強 B.宮頸管逐漸消失C.伴隨宮口擴張 D.胎動增加3、正常分娩時，胎頭以哪條經(jīng)線通過產(chǎn)道A.枕下前囟徑 B、枕額徑 C. 枕頦徑D.雙頂徑 E、雙顳徑,分娩的產(chǎn)程護理,產(chǎn)程分期,總產(chǎn)程,即分娩全過程

13、。從規(guī)律宮縮開始至胎兒胎盤娩出止稱。臨床上分3個時期。,第一產(chǎn)程,第二產(chǎn)程,第三產(chǎn)程,宮頸擴張期，　從規(guī)律宮縮開始到宮口開全。初產(chǎn)婦約11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦約6～8小時。,胎兒娩出期，宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦＜2小時， 經(jīng)產(chǎn)婦＜1小時。,胎盤娩出期，　從胎兒娩出到胎盤娩出。約需5～15分鐘，一般不超過30分鐘。,第一產(chǎn)程的護理（一）臨床表現(xiàn),（二）護理評估,（三）護理診斷,（四）護理目標,（五）護理措施,（六）護理評價,

14、臨床表現(xiàn),規(guī)律宮縮: 隨著產(chǎn)程的進展，持續(xù)時間越來越長，間歇時間越來越短。宮口擴張：肛查或陰道檢查，潛伏期較慢，活躍期加快。胎頭下降：決定是否能經(jīng)陰道分娩的重要觀察指標。胎膜破裂：胎先露將羊水阻斷為前后兩部分；多發(fā)生在功口近開全時。高興、焦慮：宮縮時，產(chǎn)婦由于疼痛會表現(xiàn)出痛苦面容,,護理評估,病史身體評估心理社會評估導(dǎo)樂,,護理診斷,舒適的改變,疼痛,焦慮,護理目標,,產(chǎn)婦不適程度減輕,,產(chǎn)婦能主動參與配合第一產(chǎn)程,產(chǎn)婦能

15、概述正常分娩的相關(guān)內(nèi)容,,護理措施,1、提供護理支持，促進有效的效應(yīng)2、觀察產(chǎn)程進展：,定時觀察宮縮時間、間歇 時間、規(guī)律性及強度并記錄。觀察者一手放于腹壁，感覺 宮縮時宮體隆起變硬，間歇 松馳變軟。,子宮收縮,胎心,胎心監(jiān)護儀描記的曲線可觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系,宮口擴張及胎先露部下降,常用產(chǎn)程圖描記宮口擴張及胎頭下降情況，指導(dǎo)產(chǎn)程的處理。以臨產(chǎn)時間（h）為橫坐標，以宮頸擴張程度(cm)為縱坐標在左側(cè)

16、 胎頭下降程度(cm)為縱坐標在右側(cè),破膜,血壓,胎膜多在近宮口開全自然破裂。 破膜后，應(yīng)立即聽胎心，觀察流出的羊水的量、性狀、顏色，有無臍帶脫落，記錄破膜時間。,宮縮時升高5-10mmHg，每隔2小時測量1次。,產(chǎn)程圖,潛伏期規(guī)律宮縮至宮口擴張3cm約需8h，不超過16h活躍期宮口擴張3cm到10cm約需4h，不超過8h,3、促進舒適提供休息與放松的環(huán)境補充液體和熱量活動和休息更換床單排尿和排便肛查

17、心理支持,產(chǎn)婦自訴不適程度減輕產(chǎn)婦能正確說出正常分娩的過程及如何配合產(chǎn)婦能積極參與分娩的過程,護理評價,第二產(chǎn)程的護理 （一）臨床表現(xiàn),（二）護理評估,（三）護理診斷,（四）護理目標,（五）護理措施,（六）護理評價,臨床表現(xiàn)：宮縮增強胎頭撥露胎頭著冠：胎頭雙頂徑越過骨盆出口胎兒娩出,護理評估： 注意生命體征的測量，15分鐘測量一次；評估膀胱充盈情況；評估胎心率和宮縮。護理診斷1、有母兒受傷的危險

18、2、焦慮或恐懼護理目標1、產(chǎn)婦及新生兒無產(chǎn)傷發(fā)生2、產(chǎn)婦積極參與分娩過程,（四）護理措施,密切觀察胎心音－－每5～10分鐘聽1次。　指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣－－指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運用腹壓，配合宮縮，協(xié)調(diào)一致?！〗赢a(chǎn)準備－－初產(chǎn)婦宮口開全，經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張3cm時，將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接生準備。接生－－接生要領(lǐng)；接生步驟P58。,,,,(五)護理評價,產(chǎn)婦正確使用腹壓,積極參與分娩過程產(chǎn)婦沒有會陰裂傷新生兒無產(chǎn)傷,第三產(chǎn)程的護理,（一）護

19、理評估,（二）護理診斷,（三）護理目標,（四）護理措施,（五）護理評價,臨床表現(xiàn),胎盤剝離,1.子宮底上升，宮體變硬呈球形。2.陰道少量出血。3.陰道口外露的臍帶自行下降延長。4.在恥骨聯(lián)合上向下深壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不回縮。,,,,,護理評估,新生兒的生理狀況產(chǎn)婦的生理狀況親子間的互動,（二）護理診斷,1、有組織灌注量不足的危險2、有親子依戀改變的危險,（三）護理目標,1、產(chǎn)婦不發(fā)生產(chǎn)后出血2、產(chǎn)婦

20、開始親子互動,四、護理措施,母體護理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜：檢查母體面小葉是否缺損，胎膜是否完整，胎兒面血管有無斷裂，檢查副胎盤。檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血：胎兒前肩娩出時，縮宮素肌內(nèi)注射20u；若胎盤超過30分鐘未娩出，先排空膀胱，按壓子宮底，再行徒手剝離術(shù)。觀察產(chǎn)后促進親子互動：產(chǎn)后30分鐘內(nèi)盡早吸吮,,產(chǎn)后2小時觀察的內(nèi)容：子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈情況、陰道流血量、會陰陰道有無血腫，測量脈搏、血壓等。,新生兒護理

21、1、清理呼吸道2. Apgar評分3、身體外觀評估4. 結(jié)扎臍帶5、保暖6、辨認7、眼睛護理,,,,,,,,,(五)護理評價,產(chǎn)婦第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2小時出血量＜500ml。產(chǎn)婦能接受新生兒,并進行皮膚接觸及早吸吮。,鞏固練習(xí),1、關(guān)于第一產(chǎn)程潛伏期的描述正確的是（）A.從正式臨產(chǎn)到宮口擴張3cmB.從宮口擴張開始到宮口擴張3cmC.從宮口擴張3cm到宮口開全D.從宮口擴張7cm到宮口開全2、如果肛查時查得胎頭的高