縮宮素臨床應(yīng)用全解

1、縮宮素臨床應(yīng)用,Clinical Use of Oxytocin,前 言,,1,現(xiàn)代產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)用最廣泛 不合理、不正確應(yīng)用危害性（母、嬰） 是美國(guó) FDA（U.S. Food and Drug Administration） 批準(zhǔn)的、唯一可用于胎兒存活引產(chǎn)的子宮收縮劑 …… 完全了解藥代動(dòng)力學(xué)、臨床作用的必要性,縮宮素（Oxytocin）,,1906年 Dale SH

2、 發(fā)現(xiàn) iv 垂體后葉提取物可引起妊娠貓子宮收縮1909年 Bell WB 用垂體后葉素治療剖宮產(chǎn)婦女子宮收縮乏力1911年 Hofbauer J 用垂體后葉素治療滯產(chǎn)1915年 Gaines WL 發(fā)現(xiàn)刺激乳房可反射性分泌垂體后葉素1927年 Hofbauer J 用垂體后葉素引產(chǎn)1928年 du Vigneaud V 鑒定了垂體后葉素1948年 Theobald 首先

3、報(bào)道 VD 垂體后葉素用于引產(chǎn)1953年 du Vigneaud 明確了縮宮素氨基酸序列1955年 du Vigneaud 獲諾貝爾獎(jiǎng),縮宮素的生理和藥理縮宮素引產(chǎn)合適劑量縮宮素引產(chǎn)的適應(yīng)癥和禁忌癥縮宮素引產(chǎn)的并發(fā)癥,主 要 內(nèi) 容,,縮宮素生理,,2,下丘腦視上核及室旁核 N 細(xì)胞合成→ 垂體后葉貯 存、釋放（噴射、搏動(dòng)） 是一種九肽激素 谷—門冬—半胱—脯—亮

4、—甘 │ │ 異亮—酪—半胱,縮宮素的產(chǎn)生,,非結(jié)合形式存在于循環(huán)代謝：腎臟、肝臟縮宮素酶（酪—半胱鏈）迅速降解：胎盤合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生妊娠：縮宮素酶活性增加 → 縮宮素清除率上升血漿中縮宮素半衰期：5-17 min各種刺激調(diào)節(jié)釋放：乳房、下生殖道感覺(jué)、宮頸擴(kuò)張、雌激素（孕酮無(wú)）,縮宮素的代謝,,直接 —— 收縮間接 —— 刺激蛻膜花生四烯酸、 PGF

5、2α 產(chǎn)生和 釋放→子宮收縮. PGF2α又增加縮宮素敏感性→子宮收縮,縮宮素對(duì)子宮的收縮作用,,直接血管和平滑肌松弛 表 現(xiàn)：大劑量縮宮素 iv → 低血壓、 冠脈灌注下降、心搏停止 (尤其在麻醉狀態(tài)下).抗利尿作用：1%. 過(guò)量 VD 可致水中毒,縮宮素對(duì)子宮外器官作用,,外周血水平比非孕期輕度增

6、加、程度不一（“脈沖”式釋放）孕晚期 ≈ 第一產(chǎn)程第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程達(dá)高峰第一產(chǎn)程：外周血濃度≈VD .4-6mU/min自發(fā)宮縮中有胎兒組織產(chǎn)生（臍A.V測(cè)定）,孕婦體內(nèi)縮宮素的情況,,對(duì)縮宮素反應(yīng)性開(kāi)始于 20W反應(yīng)性快速增加于 30W達(dá)高峰于足月敏感性≈平滑肌、蛻膜縮宮素受體一致 受體水平達(dá)高峰 —— 生產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)（300倍于非孕） 受體水平稀少 —— 宮 頸 子宮肌對(duì)縮宮素

7、敏感性 ≠ 宮頸口擴(kuò)張,孕婦體內(nèi)縮宮素的敏感性,,分娩發(fā)動(dòng)和進(jìn)展過(guò)程中縮宮素的生理過(guò)程是復(fù)雜而且不全理解。但不管怎么樣，縮宮素在分娩中起關(guān)鍵作用，這是清楚的。 縮宮素刺激富含受體的平滑肌收縮 縮宮素刺激蛻膜前列腺素釋放，進(jìn)一步增加收縮 縮宮素對(duì)平滑肌敏感性部分與雌、孕激素水平有關(guān) 縮宮素對(duì)平滑肌縮宮素受體水平有調(diào)節(jié)功能,縮宮素與分娩,,持續(xù) VD.縮宮素藥代動(dòng)力學(xué),,3,縮宮素半衰

8、期短肌注、鼻腔內(nèi)、口腔給藥是可以的存活胎兒的引產(chǎn) —— 持續(xù) VD 縮宮素是唯一可行的方法,起 始： 4-6 mU/min (2.5 U/500mL、5 mU/mL)Amico et al: 達(dá)恒定濃度為 VD.40 minCrall et al: 觀察 VD.縮宮素 120 min 子宮活性快速增加——最初10min

9、 子宮活性達(dá)平臺(tái)期——VD.40minSeitchik et al: VD.縮宮素6mU/min 95% 出現(xiàn)宮口擴(kuò)張Blakemore et al: 最大劑量 —— 8.6± 4.7mU/min,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn)適應(yīng)癥,,4,妊 高 征胎 膜 早 破絨（毛）羊膜炎預(yù)見(jiàn)胎兒有危險(xiǎn): IUGR、過(guò)期、溶血 胎盤功能不良母 體 因 素: 糖尿病、腎臟病、

10、心臟病 慢性肺疾病,宮頸成熟度 ：Bishop≤4分,引產(chǎn)失敗高胎兒肺成熟度估計(jì)胎兒對(duì)宮縮承受能力孕 齡母體情況PROM 后 VD.縮宮素時(shí)間:多主張 24h 后,考慮因素,,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn)禁忌癥,,5,前 置 胎 盤胎 位 異 常臍 帶 先 露先露在骨盆入口以上疤 痕 子 宮骨 盆 異 常宮

11、 頸 癌生殖道急性炎癥,,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn)合適劑量,6,方 案 1：經(jīng)典起始：2mU/min (可避免子宮過(guò)度收縮和胎兒宮內(nèi)窘迫)遞增：每 30min 增加 1mU/min最大：40mU/min,,,方 案 2： 起始： 2mU/min 遞增： 每15min 增加 2mU/min 最大： 40mU/min

12、 方案 2 優(yōu)于方案 1,,,方 案 3： 起始：6mU/min 遞增：每 20min 或 40min 增加 6mU/min 最大：40mU/min 過(guò)度收縮發(fā)生增加,,,方 案 4： 起始：0.5 mU/min 遞增：每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min 最大：40 mU/min,,,方 案 5：

13、經(jīng)驗(yàn)方案 起始： 1-2 mU/min 遞增： 每 30min 增加（1,2,4,8,16 mU/min） 最大： 40 mU/min,,,方 案 6：推薦方案 起始：4-5 mU/min（5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min） 遞增：每 30 min 增加4-5 mU/min 最大：40-50 mU/min 持時(shí)：8-12h,,,

14、最 大 劑 量： 文獻(xiàn)報(bào)道不一 16 mU/min -422.4 mU/min 大部分認(rèn)為30-40 mU/min 安全影響效果因素： 宮口擴(kuò)張：≤2cm —— 較大劑量 產(chǎn) 次：初 產(chǎn) —— 較大劑量 孕 齡：≤36W —— 較大劑量 體 重

15、：肥 胖 —— 較大劑量,注 意,,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn)or催產(chǎn)常見(jiàn)情況,,7,產(chǎn)婦病史：前次剖宮產(chǎn)、內(nèi)科疾病生命體征：BP、頭盆不稱物理學(xué)檢查（包括 Bishop 宮頸評(píng)分）,準(zhǔn)備工作（原始記錄）,,子宮體部或切口不明者：一次剖宮產(chǎn)、次次剖宮產(chǎn)子 宮 下 段：可試產(chǎn)、VD 縮宮素引產(chǎn) Flamin et al: 230 例前次剖宮產(chǎn)

16、 41% VD 縮宮素引產(chǎn) 79% 陰道分娩Horenstein et al: 257 例 VD 縮宮素引產(chǎn)69% 陰道分娩,前次剖宮產(chǎn),,先人工破膜觀察 2h 決定是否 VD 縮宮素 66% 破膜后宮縮加強(qiáng)、進(jìn)展了解羊水量、質(zhì)、性 縮宮素敏感性上升、縮宮素用量下降3-4min 一次宮縮為宜監(jiān)護(hù)：胎監(jiān)、B 超（胎位、羊水）,宮口開(kāi)2-3cm潛伏期延長(zhǎng),,判斷：胎監(jiān)、

17、B超（胎位、羊水）、體重內(nèi)診2-3min 一次宮縮為宜 宮口近全或二產(chǎn)程1-2min為宜方案 6,活躍期停滯VD.縮宮素,,病史、全身查體、胎監(jiān)、B 超…宮頸成熟度判定,未臨產(chǎn)者持續(xù)VD.縮宮素引產(chǎn),,宮頸成熟過(guò)早 —— 早產(chǎn)宮頸成熟過(guò)晚 —— 過(guò)期妊娠 產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng) 引產(chǎn)困難或失敗 …… 母兒均

18、有害,判斷宮頸成熟度——產(chǎn)科重要內(nèi)容,,Bishop宮頸評(píng)分,宮頸消失：未消失 2-3cm 消失 30% 1.5cm 消失 40-50% 1 cm 消失 60-70% 0.5cm 消失 >80% <0.5cm宮頸質(zhì)地：硬——鼻尖（軟骨樣） 中——口唇 軟——粘糕宮口朝后：S

19、acvalos，難產(chǎn)可能，約 20% 臨產(chǎn)后 → 難產(chǎn),宮頸條件判斷,,Bishop 評(píng)分： 9分 —— 加任何刺激，4h內(nèi)分娩 8分 —— 引產(chǎn)無(wú)失敗率 一旦宮縮，宮口即開(kāi)而分娩 7分 —— 1-2天內(nèi)分娩，初產(chǎn) 86%，經(jīng)產(chǎn) 94% 6-7分 —— 引

20、產(chǎn)失敗率約5% <6分 —— 引產(chǎn)失敗率約 20% 以上， 先促成熟 2分 —— 3-4天內(nèi)不可能分娩，不能預(yù)測(cè) 分娩日期,宮頸評(píng)分預(yù)測(cè)分娩,,起 始： 0.5mU/min 遞 增： 0.5，1，2，4mU/

21、min 間 隔： 每60min 時(shí) 間： 持續(xù) 12h 以上或晚上,宮頸 Bishop≤4分 VD 縮宮素方案,監(jiān)護(hù)避免頻繁肛查、陰道檢查,,,宮頸 Bishop ＞ 4分 VD.縮宮素方案,起 始： 0.5 mU/min 遞 增： 0.5，1，2，4，8，16，20mU/min 最 大： 16-20mU/min 間 隔： 40-60m

22、in 宮 縮： 每 2-3min，持60-90 sec 時(shí) 間： 持續(xù) 12-18h 或晚上,,,子宮收縮過(guò)強(qiáng)： 頻率間隔 ≤2min 持時(shí) ＞90sec 伴或不伴胎心的改變子宮收縮過(guò)強(qiáng)處理： O2、左側(cè)臥、較、iv 特普他林 0.125mg(terbutaline)許多情況

23、下，VD.縮宮素開(kāi)始后產(chǎn)程進(jìn)展順利，隨后可降低速度或停滴 原因： 內(nèi)源性縮宮素上升（母、胎） 縮宮素受體或活力改變→ 縮宮素敏感上升 縮宮素誘發(fā)前列腺素釋放縮宮素 VD.過(guò)程中，若破水（自然、人工），則濃度應(yīng)下降 1mU/min 以上,注 意,,5%GS、10%GS、生理鹽水、平衡液推薦：生理鹽水、平衡液理由：GS 總量與縮宮素劑量和臍血 Na+ 水平負(fù)相關(guān)

24、 5%GS 1000ml + 縮宮素 5u…… 孕婦、新生兒血 Na下降，滲透壓下降 液>2000ml時(shí)更明顯 新生兒低 Na→ 新生兒黃疸增加 3-4倍,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn)液體,,水中毒子宮收縮過(guò)強(qiáng)子宮破裂胎盤早剝宮頸撕裂急 產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫致緊急剖宮產(chǎn)引產(chǎn)失敗而剖宮產(chǎn)新生兒高膽線素血癥：早產(chǎn)多見(jiàn)產(chǎn)后子宮張力缺乏……長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用產(chǎn)后出血……長(zhǎng)

25、時(shí)間應(yīng)用,持續(xù)性 VD.縮宮素引產(chǎn)并發(fā)癥,,一般說(shuō)，合理應(yīng)用發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥不多見(jiàn)，危險(xiǎn)主要有：,方 案 1：,起 始： 1mU/min 持 時(shí)： 10sec 遞 增： 1mU/min 間 隔： 8min 最 大： 20mU/min 維 持： 1mU/min,脈沖式VD.縮宮素引產(chǎn),,

26、,方 案 2：,起 始： 1mU/min 持 時(shí)： 30sec 遞 增： 每 30min 增1-2mU/min 間 隔： 5min 最 大： 20mU/min 維 持： 1mU/min,脈沖式 VD.縮宮素引產(chǎn),,,持續(xù) VD.縮宮素引產(chǎn) 高度有效、安全 大量應(yīng)用時(shí)出現(xiàn)抗利尿、心血管

27、影響不重要 小劑量應(yīng)用能產(chǎn)生有效宮縮，避免付作用 及時(shí)觀察母體、胎兒情況,小 結(jié),,8,Just as:,Hofbauer, the first to use oxytocin to induce labor, said in 1927 that oxytocin: “with its power of producing regular, rhythmical and forcible

28、 uterine contractions , should be regarded as a most beneficent and valuable agent，which ， howerer ， hould always be employed with care and a realisation of its limitations and dangers.”