對(duì)比劑腎病河南省人民醫(yī)院高傳玉_第1頁
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文檔簡(jiǎn)介

1、對(duì)比劑腎病,河南省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科高傳玉(10.29),,CIN 病例( 2010年病例 ),男,62歲,DM 10年,ACS 1年,加重1周住院胰島素 30R 早22 晚12U停用二甲雙胍 72小時(shí),肌酐 104Umol/L 造影前6小時(shí) 鹽水 1ml/分鐘,冠狀動(dòng)脈造影 優(yōu)維顯 370 70ML4小時(shí)尿量 0ML, 速尿 40Mg 無尿24小時(shí) 0ML 嚴(yán)重浮腫, 肌酐 216Umol/LCRT 24小時(shí)

2、 好轉(zhuǎn), 肌酐 116Umol/L2016年 肌酐 96Umol/L,對(duì)比劑腎?。–IN),診斷標(biāo)準(zhǔn)(ESUR) 對(duì)比劑誘導(dǎo)的急性腎損傷(CI-AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)為48小時(shí)內(nèi)血清肌酐水平升高>0.3 mg/dl或7天內(nèi)升高>50%,Scr,3天內(nèi)肌酐升高程度:,≥44.2μmol/L,0.6%-2.4%,3%-10%,11%-37%,4

3、0%-50%,CIN的流行病學(xué)特征,Barrett BJ. et al,.N Engl J Med,2006,354(4),不同人群的CIN發(fā)生率,Wysowski DK, Nourjah P. AJR. 2006; 186(3): 613 - 615.,,對(duì)比劑腎病的危害,腎衰或腎病是對(duì)比劑導(dǎo)致死亡的主要原因,CIN 患者 PCI 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,Rihal CS et al. Circulation 2002; 105:

4、2259 - 2264.,,卒中,急性呼吸窘迫癥,肺栓塞,消化道出血,P=0.05,P< 0.001,P< 0.001,P< 0.001,,n=7586,術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率(%),Mayo醫(yī)療中心注冊(cè)研究,CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn) SCr >0.5 mg/dL,PCI 術(shù)后CIN 患者心肌梗死發(fā)生率更高,P< 0.001,Lindasy J et al. Cardiovasc Interv. 2003; 59:

5、 338 - 343.,心梗發(fā)生率(%),24%,11.6%,n=7586,Mayo醫(yī)療中心注冊(cè)研究,CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn) SCr >0.5 mg/dL,CIN對(duì)近期/遠(yuǎn)期死亡率的影響,對(duì)比劑腎病的危害,CIN是醫(yī)院獲得性腎衰竭的第三大常見原因,占全部醫(yī)院獲得性腎衰竭的11%對(duì)比劑腎病“三高一低”: 高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率,低認(rèn)知。,CIN發(fā)病機(jī)制,,,腎血管收縮,,腎小管細(xì)胞損害,Rudnick MR. Rev Ca

6、rdiovasc Med. 2003;4 Suppl 5,,發(fā)病機(jī)制,1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2、滲透效應(yīng) 3、粘滯度的影響4、對(duì)腎小管上皮的直接細(xì)胞毒性作用,發(fā)病機(jī)制,腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變 對(duì)比劑進(jìn)入體內(nèi)后初期誘發(fā)腎血管一過性舒張,而后很快進(jìn)入強(qiáng)烈持續(xù)收縮,導(dǎo)致腎臟缺血、缺氧。 對(duì)比劑所致的滲透性利尿作用使血容量減少,還可引起血管收縮因子(包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、內(nèi)皮素、鈣離子等)和舒張因子(一氧化氮和前列腺素等

7、)的比例失調(diào),進(jìn)一步加重腎血管收縮,發(fā)病機(jī)制,滲透效應(yīng) 在注射對(duì)比劑的第一小時(shí),對(duì)比劑對(duì)腎小管所造成的滲透負(fù)荷非常高,其中以高滲對(duì)比劑為最嚴(yán)重。高滲尿使腎小管內(nèi)靜水壓升高,從而降低腎小球?yàn)V過壓及腎小球?yàn)V過率。,發(fā)病機(jī)制,粘滯度的影響 當(dāng)對(duì)比劑被腎小球?yàn)V過進(jìn)入腎小管時(shí),即能增加腎小管腔中液體黏度,導(dǎo)致腎小管梗阻,從而使腎小囊壓增高、腎小球?yàn)V過率下降,腎小管損傷加重,以及腎間質(zhì)壓增加。 血液黏度增加后導(dǎo)致腎臟的直小動(dòng)脈阻力增加

8、,以至于導(dǎo)致直小動(dòng)脈灌注降低而引起腎髓質(zhì)缺氧,從而也導(dǎo)致腎小管的損傷。 動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果顯示碘克沙醇可增加大鼠尿液粘度高達(dá)50倍,發(fā)病機(jī)制,對(duì)腎小管上皮的直接作用 化學(xué)毒性可造成對(duì)腎小管上皮的直接細(xì)胞毒性作用 可引起尿酸鹽沉積、Tamm-Horsfall 蛋白分泌和沉淀,從而導(dǎo)致腎小管阻塞,尤其在血容量不足的情況下更易發(fā)生 細(xì)胞外高滲環(huán)境還可通過氧自由基引起的氧化應(yīng)激誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞凋亡,CIN風(fēng)險(xiǎn)因素,基礎(chǔ)腎

9、功能損害是 CIN 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,2009年對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),,估計(jì)的腎小球?yàn)V過率eGFR< 60 ml/min,發(fā)生CIN風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。 在腎功能損害的基礎(chǔ)上糖尿病可導(dǎo)致CIN危險(xiǎn)倍增。,腎小球?yàn)V過率 eGFR < 60 ml/min 相當(dāng)于——男性血清肌酐≧1.3 mg/dL (115 umol/L)女性血清肌酐≧1.0 mg/dL (88.4 umol/L),2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),CIN的危險(xiǎn)隨e

10、GFR的下降而增加,McCullough P, et al. Am J Cardiol. 2006; 98(Suppl S1):27-36.,糖尿病患者一過性 CIN 及透析發(fā)生率均高于非糖尿病患者,McCullough PA et al. Am J Med. 1997; 103: 368 - 375.,CIN 發(fā)生率(%),0.4%,2.0%,12.8%,19.5%,慢性腎功能不全與糖尿病對(duì)CIN的影響,McCullough PA,

11、Sandberg KR. Rev Cardiovasc Med. 2003;4 Suppl 5:S3-9,不同CrCl的基線CRI患者及合并/不合并糖尿病對(duì) CAG/PCI術(shù)后CIN和透析的影響,CIN預(yù)防措施,已證明有益風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分充分水化限制對(duì)比劑用量,無益或引起損害多巴胺甘露醇速尿心房利尿鈉肽混合內(nèi)皮素拮抗劑鈣通道阻滯劑N-乙酰半胱氨酸,存在爭(zhēng)議碳酸氫鈉對(duì)比劑種類 (低滲or等滲)ACEI/ARB

12、他汀,,瑞舒伐他汀可以預(yù)防CI-AKI: JACC 2014,Yan Yaling et al .Short Term RosuvastatinTherapy for Prevention of Contrast Induced Acute Kidney Injury in Patients With Diabetes and Chronic Kidney Disease hisstudysoughttoevalua

13、tethesafetyandef?cacyofrosuvastatininpreventingcontrast-inducedacutekidneyinjury(CI-AKI)inpatientswithdiabetesmellitus(DM)andchronickidneydisease(CKD). (J Am Coll Cardiol 2014;63:62–70)BackgroundCI-AKIisanimpor

14、tantcomplicationaftercontrastmediuminjection.Whilesmallstudieshaveshownpositiveresultswithstatintherapy,theroleofstatintherapyinpreventionofCI-AKIremainsunknown.MethodsWerandomized2,998patientswithtype2DMandconcomitantCK

15、Dwhowereundergoingcoronary/peripheralarterialangiographywithorwithoutpercutaneousinterventiontoreceiverosuvastatin,10mg/day(n¼1,498),for5days(2daysbefore,and3daysafterprocedure)orstandard-of-care(n¼1,500).Patie

16、nts’renalfunctionwasassessedatbaseline,48h,and72hafterexposuretocontrastmedium.TheprimaryendpointofthestudywasthedevelopmentofCI-AKI,whichwasde?nedasanincreaseinserumcreatinineconcentration!0.5mg/dl(44.2mmol/l)or0.25%abo

17、vebaselineat72hafterexposuretocontrastmedium.ResultsPatientsrandomizedtotherosuvastatingrouphadasigni?cantlylowerincidenceofCI-AKIthancontrols(2.3%vs.3.9%,respectively;p¼0.01).During30days’follow-up,therateofworseni

18、ngheartfailurewassigni?cantlylowerinthepatientstreatedwithrosuvastatinthanthatinthecontrolgroup(2.6%vs.4.3%,respectively;p¼0.02). Conclusions Rosuvastatinsigni?cantlyreducedtheriskof CI AKI in patients with DM and

19、CKD undergoing arterial contrast medium injection. (RosuvastatinPreventContrastInducedAcuteKidneyInjuryinPatientsWithDiabetes[TRACK-D];NCT00786136)(JAmCollCardiol2014;63:62–70),美國(guó) CIN 危險(xiǎn)因子積分預(yù)測(cè)表,危險(xiǎn)因素,低血壓,主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵,充血性心力衰竭,年

20、齡>75歲,貧血,糖尿病,分?jǐn)?shù),5,5,5,4,3,3,對(duì)比劑用量,每100ml 1,血肌酐濃度> 1.5mg/dl或或估算腎小球?yàn)V過率eGFR≤60ml/min/1.73cm2,4,40—60, 220—40, 4 <20,6,J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-9,,,,,,,,,,術(shù)前CIN風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分,術(shù)前CIN風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分,術(shù)前CIN風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分,術(shù)前CIN

21、風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分,結(jié)論:通過術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分可以有效預(yù)測(cè)CIN發(fā)生率,院內(nèi)血液透析率及1年內(nèi)死亡率等預(yù)后情況。術(shù)前充分了解病史及風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分有助于指導(dǎo)進(jìn)行有效預(yù)防及干預(yù)措施。,水化,水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量試驗(yàn)表明,靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。,水化治療,最優(yōu)水化方案 0.9% NS vs 0.45% NS,Mueller et al Arch Intern Med

22、 2002,等滲液體水化更能降低 CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),CIN發(fā)生率(%),前瞻性,隨機(jī),對(duì)照,開放臨床研究,P = 0.04,n = 1620,CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn):血清肌酐48h 內(nèi)至少增加 0.5 mg/dl(44 µmol/l ),C. Müller C. et al. Arch Intern Med 2002; 162(3): 329-336,Brar et al. cJASN 2009,水化方案研究-薈萃分析,注

23、:權(quán)重來自隨機(jī)效應(yīng)分析,傾向碳酸氫鈉,傾向生理鹽水,總結(jié): 兩種水化方案無整體優(yōu)勢(shì)差異,日期: 1996 - 2008隨機(jī)設(shè)計(jì)試驗(yàn)病例數(shù): 2,290,水化治療方案,目前建議造影前6~12小時(shí)至造影后12小時(shí),1.0-1.5ml/kg.h滴速持續(xù)靜滴生理鹽水,保持尿量75-125ml/h。4小時(shí)=500ml 尿量。應(yīng)個(gè)體化調(diào)整,尤其對(duì)于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量,以免加重心腎功能惡化。,對(duì)比劑用量與 CIN 密切

24、相關(guān),2009年對(duì)比劑腎病中國(guó)專家共識(shí),,推薦最大對(duì)比劑用量= 5ml × 體重(kg)/ 基礎(chǔ)血清肌酐 (mg/dL)對(duì)于 GFR < 60 ml/min/1.73㎡ 的人對(duì)比劑的用量應(yīng)盡可能小于100ml即使很少的對(duì)比劑用量,也有腎功能損害風(fēng)險(xiǎn),2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),72小時(shí)內(nèi)重復(fù)應(yīng)用對(duì)比劑是 CIN 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,如果條件允許,兩次造影間隔時(shí)間最好為 2周,因?yàn)檫@個(gè)時(shí)間可以使腎功能得以恢

25、復(fù)。 還建議在再次造影前檢測(cè)腎功能。,2009 CIN中國(guó)專家共識(shí),碘對(duì)比劑的發(fā)展歷史及分類,碘對(duì)比劑的分類:(1)按照在溶液中是否電離出離子分為:離子型和非離子 型對(duì)比劑;(2)按照滲透壓分為:高滲、低滲和等滲對(duì)比劑;(3)按照化學(xué)結(jié)構(gòu)分為:?jiǎn)误w和二聚體型對(duì)比劑。,中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志.2014; 22:5-12,離子型單體滲透壓高達(dá)血漿的5 ~ 7 倍,非離子型單體或離子型二聚體滲透壓約為血漿滲透

26、壓的2 倍,離子型二聚體滲透壓與血漿滲透壓相等,碘對(duì)比劑的發(fā)展史:,,對(duì)比劑的選擇,對(duì)比劑的選擇,對(duì)比劑腎病——等滲優(yōu)于低滲?,2003年NEPHRIC 研究表明,在CKD合并糖尿病患者中,等滲對(duì)比劑威視派克相對(duì)低滲對(duì)比劑歐乃派克可以減少CIN的發(fā)生——引發(fā)PCI對(duì)比劑腎臟安全性的關(guān)注,NEPHRIC 研究結(jié)果,,碘克沙醇,碘海醇,威視派克(碘克沙醇)組的CIN發(fā)生率明顯低于歐乃派克組。,RECOVER研究,碘克沙醇,碘克酸,20

27、07 年 UA/NSTEMI 指南推薦:合并腎功能不全的病人進(jìn)行血管造影使用等滲對(duì)比劑,CARE研究,CARE研究是目前最大規(guī)模的一項(xiàng)比較兩種非離子對(duì)比劑在CIN高?;颊咧械腃IN發(fā)生率的多中心、隨機(jī)、雙盲的對(duì)比研究(北美25個(gè)中心,414個(gè)病例),Circulation 2007,Volume 115,3189-3196,CARE研究結(jié)果,* Fisher’s 精確檢驗(yàn),總研究人群 (N=414),合并糖尿病亞組 (N=170),*

28、Fisher’s 精確檢驗(yàn),CARE研究結(jié)果,2009 薈萃分析:比較等滲與低滲對(duì)比劑的腎臟安全性,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 - 654.,低滲與等滲對(duì)比劑 CIN 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無顯著性差異,Gurm HS et al. JACC. Cardiovascular Interventions 2009; 2 (7): 645 -

29、645,薈萃分析 16 項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照臨床研究,n = 2,763,* CIN 診斷標(biāo)準(zhǔn):使用對(duì)比劑后血肌酐值比術(shù)前增加 44 μmol / L 或增加 25% 以上,,,碘克酸,碘海醇,2011我國(guó)DIRECT 研究結(jié)果,我國(guó)DIRECT 研究結(jié)果,,預(yù) 防,避免腎毒性藥物氨基糖苷類兩性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥,二甲雙胍,二甲雙胍 在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄,當(dāng)發(fā)生CIN時(shí)二甲雙胍可在體內(nèi)大量蓄積,有引起高乳酸血癥或乳

30、酸酸中毒的可能。反過來乳酸酸中毒又可以影響腎功能,造成惡性循環(huán)—致死率極高 為此國(guó)際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48 h停用二甲雙胍。,,血液凈化,預(yù)防性透析: 透析可有效清除造影劑,但研究顯示透析并未減少造影劑腎病的發(fā)生。因此除非存在容量負(fù)荷過重,并不推薦透析治療。,避免短時(shí)間內(nèi)重復(fù)使用診斷劑量碘對(duì)比劑。如果確有必要重復(fù)使用,建議 2次使用碘對(duì)比劑間隔時(shí)間≥14天 (第一版為7天),Contrast induced

31、nephropathy:updated ESUR Contrast Media Safety Committee guidelines. Eur Radiol,2011,21(12):2527-2541.,最大對(duì)比劑用量公式推薦最大對(duì)比劑用量=5ml×體重(kg)/基礎(chǔ)血(mg/dl),60,第一個(gè)非離子型碘對(duì)比劑-Amipaque 1973年Iohexol(三碘三酰苯)Omnipaque 1982年Bracco Io

32、pamidol (碘異肽醇)碘必樂 Iopromide (碘普羅胺)優(yōu)維顯 Optiray (碘佛醇)Iohexol (碘海醇) 歐乃派克雙聚體非離子型Vaspaque/Iotrolan (碘克沙醇)

33、 威視派克 江蘇恒瑞,61,碘過敏試驗(yàn)現(xiàn)狀,不進(jìn)行/進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)單位50%:50%進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)方法存在問題試驗(yàn)用離子型,增強(qiáng)使用非離子型試驗(yàn)用A公司產(chǎn)品,增強(qiáng)使用B公司產(chǎn)品試驗(yàn)用A批次產(chǎn)品,增強(qiáng)使用B批次產(chǎn)品皮試?粘膜試?靜脈試?,小結(jié),預(yù)防造影劑腎病的 “八字方針” 1.分層:發(fā)現(xiàn)高?;颊卟⒉扇》e極預(yù)防措施的前提。2.水化:最有效的措施,也是唯一被證實(shí)有效的藥物。3.限選:限制造影劑用量以及造影劑的選

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