常見危重病重癥的急救講義

1、第六章 常見危重病重癥的急救,第一節(jié) 危重病癥的現(xiàn)場(chǎng)急救原則、現(xiàn)場(chǎng)急救步驟（詳見第一章第二節(jié)）第二節(jié) 現(xiàn)場(chǎng)常見的危重病癥,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

2、,,,,,,,,,,,現(xiàn)場(chǎng)常見的危重病癥,一 昏迷（包括昏迷、昏厥）二 休克三 急性冠脈綜合癥四 心律失常五 急性腦血管病六 支氣管哮喘七 糖尿病昏迷八 咯血九 氣胸 十 急產(chǎn)十一 宮外孕,,,昏迷,昏迷是由于腦功能障礙而出現(xiàn)的意識(shí)不清、不省人事、用任何刺激不能喚醒的急癥?；杳猿橐庾R(shí)障礙的最嚴(yán)重階段,是疾病的危險(xiǎn)信號(hào)。根據(jù)昏迷的程度可分為：淺昏迷、重度昏迷和深昏迷。首要的是針對(duì)病因積極治療。因?yàn)榛杳詴r(shí)常有一系列

3、嚴(yán)重的合并癥，這些合并癥常為致死的主要原因，所以對(duì)這些合并癥的處理也是至關(guān)重要的。預(yù)防感染非常重要,需要細(xì)致而耐心的護(hù)理。若有高熱或低溫應(yīng)對(duì)癥處理。發(fā)生驚厥時(shí)，應(yīng)積極有效地控制發(fā)作。若出現(xiàn)嘔吐、呃逆、尿潴留亦應(yīng)及時(shí)處理?；杳圆∪顺Ｓ猩w征的急劇變化。必須密切觀察病情變化,及早發(fā)現(xiàn)。多種生理參數(shù)(心功能、呼吸功能、體溫、腦電圖,各種生理反射等)的監(jiān)測(cè)是必不可少的。若合并休克、呼吸衰竭、顱內(nèi)壓增高及腦水腫、心力衰竭則應(yīng)及時(shí)處理。必須及時(shí)應(yīng)

4、用強(qiáng)心劑。,,,休克,休克是由于急性有效循環(huán)血量減少，心搏出量不足或周圍血流分布失常，引發(fā)的組織器官血液灌注不足，普遍性細(xì)胞功能受損、重要器官功能障礙的一種綜合征。休克的典型表現(xiàn)是面色蒼白、四肢濕冷、血壓降低、脈搏微弱、神志模糊。休克的現(xiàn)場(chǎng)急救原則：現(xiàn)場(chǎng)將患者置平臥位，下肢略抬高，頭后仰并偏向一側(cè)，保持呼吸通暢；給低體溫者保暖，高熱者降溫；對(duì)外傷出血引起者，立即止血；有條件的給予輸氧，測(cè)血壓，并注意生命體征心率、血壓、呼吸的變化；緊

5、急呼叫EMS，或送至就近醫(yī)院救治。及時(shí)診斷、積極治療引起休克的病因是防止休克發(fā)生的最有效措施。,,,休克的種類,1．失血性休克：急性失血超過全身血量的20%（成人約800毫升）即發(fā)生休克，超過40%（約1600毫升）瀕于死亡。嚴(yán)重的腹瀉、嘔吐所致休克亦屬此類型。 2．心原性休克：由急性心臟射血功能衰竭所引起，最常見于急性心肌梗塞，死亡率高達(dá)80%。 3．中毒性休克：主要見于嚴(yán)重的細(xì)菌感染和敗血癥，死亡率為30～80%。4．過敏性休

6、克：發(fā)生于具有過敏體質(zhì)的患者。致敏原刺激組織釋放血管活性物質(zhì)，引起血管擴(kuò)張，有效循環(huán)血量減少而發(fā)。常見者如藥物和某些食物（菠蘿等）過敏，尤以青霉素敏最為多見，嚴(yán)重者數(shù)分鐘內(nèi)不治而亡。5．神經(jīng)原性休克：劇烈的疼痛刺激通過神經(jīng)反射引起周圍血管擴(kuò)張，血壓下降，腦供血不足，導(dǎo)致急劇而短暫的意識(shí)喪失，類似于暈厥。有時(shí)虛脫與休克相仿，但虛脫的周圍循環(huán)衰竭發(fā)生突然，持續(xù)時(shí)間短，尤在及時(shí)補(bǔ)液后可迅速矯正，主要發(fā)生于大量失水、失血和大汗時(shí)，休克的死亡多

7、由于腎、心、肺功能衰竭所致。,,,休克的處理原則,（１）低血容性休克：①盡快糾正和去除病因；②迅速補(bǔ)足血容量，以嚴(yán)重失血者，應(yīng)輸入膠體液為主；③及時(shí)止血、清創(chuàng)和處理外科情況，并預(yù)防感染。 （２）感染性休克：①控制感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)選擇殺菌性抗菌素，并及時(shí)處理感染灶；②補(bǔ)充血容量；③糾正代謝性酸中毒；④合理選用血管活性藥；⑤大劑量、短期使用糖皮質(zhì)激素。（３）心源性休克：①積極治療原發(fā)心臟??；②血管活性藥物的使用，首選多巴胺、芐胺

8、唑林、其次為間羥胺、硝普鈉等；③強(qiáng)心藥，可選用洋地黃、多巴酚丁胺或二聯(lián)吡啶酮；④機(jī)械輔助循環(huán)或手術(shù)治療。（４）過敏性休克：①立即脫離或去除致敏原；②即刻肌注１：1000腎上腺素０.５～１ｍｌ；③糖皮質(zhì)激至少推注；④５％氯化鈣２０ｍｌ靜注；⑤維持呼吸道通暢及有效呼吸；⑥氨茶堿０.２５ｇ加入２０ｍｌ液體中靜脈緩注；⑦必要時(shí)補(bǔ)液擴(kuò)容及選用血管活性藥物。,,,急性冠脈綜合癥,急性冠脈綜合癥是以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉

9、塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，它是包括不穩(wěn)定心絞痛，非Q波心肌梗死和Q波心肌梗死的一系列臨床病征。表現(xiàn)： 病人胸前區(qū)突然出現(xiàn)壓榨性的疼痛，常向左或右上肢、下頜、上腹部、后背等放射，疼痛一般持續(xù)幾分鐘，多不超過十多分鐘。如病人表現(xiàn)為：近期心絞痛發(fā)作頻繁、劇烈，口含硝酸甘油片無效，病人發(fā)病后還出現(xiàn)氣短、煩躁不安、大汗，皮膚濕冷、面色蒼白等癥狀，則說明心膠痛有可能在向心肌梗死方向發(fā)展。,,,急性冠脈綜合癥的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,立即臥床，

10、安靜，不要隨便搬動(dòng)，應(yīng)迅速撥打急救電話，說清楚病情；幫助病人處于疼痛最輕的體位，解開衣領(lǐng)和腰帶，保持病人平靜，并對(duì)病人進(jìn)行鼓勵(lì)；有條件，可吸氧；舌下含服硝酸甘油片，1～2分鐘即可發(fā)揮藥效。如無效可每隔10分鐘含服一次，多次含藥仍不見效，且癥狀在不斷加重，應(yīng)懷疑有心肌梗死的發(fā)生，必要時(shí)開始CPR；專業(yè)急救人員到達(dá)，遵從醫(yī)囑。,,,心律失常,各種原因引起的心動(dòng)過緩、心律不齊或心動(dòng)過速，這些我們稱之為心律失常。心律失常的表現(xiàn)：

11、 程度較輕的心律失常，如各種早搏，僅引起心悸不適及心跳失落感，對(duì)人體不產(chǎn)生明顯影響。但嚴(yán)重的心律失常，如心率過分緩慢或室上性或室性心動(dòng)過速，則引起明顯的頭暈、心悸、胸痛、甚至?xí)炟?。心房顫?dòng)則可伴有明顯的心悸、胸悶、氣急的感覺。最嚴(yán)重的心律失常，如心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)，發(fā)生時(shí)常危及生命，被稱為致命性心律失常，此時(shí)需要迅速予以搶救。,,,心律失常的種類,1 快速性心律失常 （1）過早搏動(dòng)　（房性、房室交界性、室性）。 （

12、2）心動(dòng)過速。包括：竇性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速非折返性房性心動(dòng)過速非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速（陣發(fā)性、持續(xù)性），尖端扭轉(zhuǎn)型，加速性心室自主心律。 （3）撲動(dòng)和顫動(dòng)。包括：心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)。 （4）可引起快速性心律失常的預(yù)激綜合征2 緩慢性心律失常 （1）竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。 （2）房室交界性心律。 （3）

13、心室自主心律。 （4）引起緩慢性心律失常的傳導(dǎo)阻滯，包括：房室傳導(dǎo)阻滯（一度、二度、三度）；心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（ 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、左后分支阻滯、雙側(cè)束支阻滯、右束支傳導(dǎo)阻滯合并分支傳導(dǎo)阻滯、三分支傳導(dǎo)阻滯）。,,,心律失常的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,首先要讓患者安靜臥床休息，切忌活動(dòng)。吸氧氣。呼叫"120"急救服務(wù)，爭(zhēng)取在發(fā)病現(xiàn)場(chǎng)做心電圖檢查。急救醫(yī)生在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行針

14、對(duì)性治療。病情穩(wěn)定之后護(hù)送醫(yī)院進(jìn)一步治療。 ⑴ 當(dāng)出現(xiàn)惡性心律失常如心室纖顫，病人突然意識(shí)喪失，脈搏摸不到，血壓測(cè)不到時(shí)，必須先開放氣道，解開衣領(lǐng)，頭向后傾，拳擊心前區(qū)2～3次，觀察心跳是否恢復(fù)，若未恢復(fù)可行胸外心臟按壓，同時(shí)進(jìn)行人工呼吸。心臟按壓與口對(duì)口呼吸以15∶2的比例進(jìn)行，心臟按壓的次數(shù)以100次／分左右為宜。在急救車和醫(yī)生未到之前，一定要連續(xù)地進(jìn)行心肺復(fù)蘇。 ⑵ 藥物治療。 ① 心得安5-10m

15、g,口服，3次/天；② 異博定40-80mg,口服，3次/天；③ 乙胺碘呋酮100mg,口服，3次/天，有效后減為50mg,口服，3次/天。 ⑶ 洋地黃中毒引起者，停用洋地黃?？捎?0%氯化鉀10-20ml,口服，3次/天；苯妥英鈉，第1天0.3g,口服3次，第2天0.2g，口服3次，以后0.1g，口服，3次/天。,急性腦血管病,急性腦血管病是一組急劇發(fā)病，造成病人死亡或癥狀(可)持續(xù)24小時(shí)的局部腦血管病，又稱卒中或中風(fēng)(

16、apoplexy或stroke)。因腦部或支配腦的頸部動(dòng)脈病變，引起腦局灶性血液循環(huán)障礙，致該部腦組織缺氧、水腫和功能受損，出現(xiàn)卒然昏仆、口眼喝斜、半身不遂、言語不利等為主癥的一種疾病。,,,急性腦血管病的表現(xiàn),1、急性腦血管病共同的先兆表現(xiàn)：頭痛、頭昏、耳鳴、半身麻木、惡心。 2、急性腦血管病共同的重要表現(xiàn)：昏迷、嘔吐、偏癱、失語。3、具體表現(xiàn)：每個(gè)病人的發(fā)病表現(xiàn)有所不同，可表現(xiàn)為以下的一項(xiàng)或幾項(xiàng)。（1）意識(shí)障礙:嚴(yán)重者突然昏迷

17、。輕者神志恍惚、昏睡、叫醒后又很快入睡。 （2）肢體無力或麻木，面部、上肢、下肢感覺障礙：有蟻行感、無痛覺感。 （3）單側(cè)上肢或下肝運(yùn)動(dòng)不靈活，不能提舉重物，易摔跤。 （4）語言障礙，突然說話不利索或說不出話來。 （5）瞳孔變化。 ?、?一側(cè)大一側(cè)小。② 雙側(cè)針尖大小。③ 兩側(cè)擴(kuò)大。 （６）理解能力下降，或突然記憶力減退。 （７）視覺障礙，單側(cè)眼視物不清。 （８）眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活。 （９）小便失禁。 （１０）平衡功能失

18、調(diào)，站立不穩(wěn)。,,,急性腦血管病的種類,1、腦出血 ：腦出血又叫腦溢血，通常是由高血壓引起。2、蛛網(wǎng)膜下腔出血 ：中青年人發(fā)病率高，病因多是由于腦血管畸形、腦動(dòng)脈瘤。3、腦血栓形成與腦梗死 ：腦血栓形成后由于缺氧缺血使部分腦組織發(fā)生壞死，醫(yī)學(xué)上叫做腦梗塞或腦梗死，死亡率為10%～15%。 4、腦栓塞 ：在心臟或其他部位形成的血栓脫落后隨血流進(jìn)入腦血管，梗塞在腦內(nèi)某部位或腦血管內(nèi)阻斷了血流，其結(jié)果與腦血栓一樣，導(dǎo)致腦梗死，這種占

19、腦血管病發(fā)病率的5%～10%。 5、短暫性腦缺血發(fā)作：（簡(jiǎn)稱TIA）既是腦血管病的一種類型，又是其他腦血管病的前驅(qū)癥狀之一。大約有36%病人在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死，半數(shù)的TIA病人如果不加以必要的治療，在一年之內(nèi)將會(huì)發(fā)生腦梗死。一般來說，約有10%腦中風(fēng)的病人以前至少經(jīng)歷過一次TIA發(fā)作。,,,急性腦血管病的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,1、腦中風(fēng)急救要點(diǎn) ① 病人摔倒在地，應(yīng)就近移至易于處置的地方，移動(dòng)時(shí)，應(yīng)由１人托住頭部，與身體保持水平的位置

20、。 ② 昏迷病人應(yīng)平臥位，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，并防止嘔吐物誤吸。 ③ 病人呼吸停止，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸。 ④ 盡快呼叫“１２０”急救服務(wù)，請(qǐng)急救醫(yī)生前來搶救病人。 ⑤ 病情穩(wěn)定后，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下送醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。搬運(yùn)病人時(shí)盡量保持平穩(wěn)。,,,急性 腦血管病的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,急救的目的是保住病人生命，降低失語、偏癱的殘疾率。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人摔倒在地、昏迷、嘔吐、偏癱、過去有高血壓史，懷疑腦中風(fēng)，按下列原則急救： （１）病人去枕

21、或低枕平臥，頭側(cè)向一邊，保持呼吸道通暢，避免將嘔吐物誤吸入呼吸道，造成窒息。切忌用毛巾等物堵住口腔，妨礙呼吸。 （２）摔倒在地的病人，可移至寬敞通風(fēng)的地方，便于急救。上半身稍墊高一些，保持安靜，檢查有無外傷，出血可給予包扎。 （３）盡量不要移動(dòng)病人的頭部和上身，如須移動(dòng)。應(yīng)由１人托住頭部，與身體保持水平的位置。 （４）撥打“１２０”電話呼救，請(qǐng)急救人員前來急救。 （５）吸氧，血壓顯著升高但神志清醒者可給予口服降血壓藥物。 （６

22、）守候在病人身旁，一旦發(fā)現(xiàn)嘔吐物阻塞呼吸道，采取各種措施使呼吸道暢通，可用手掏取。呼吸停止時(shí)進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。 （７）腦中風(fēng)應(yīng)送醫(yī)院進(jìn)行CT檢查，區(qū)分腦中風(fēng)的類型，針對(duì)病因進(jìn)一步治療。 腦中風(fēng)檢查依靠大型的先進(jìn)器械、設(shè)備，必須到醫(yī)院才能進(jìn)行，所以，一旦發(fā)生腦中風(fēng)，應(yīng)盡快就近送到有檢查條件、治療條件的醫(yī)院去。,,,支氣管哮喘,支氣管哮喘（bronchial asthma，哮喘）是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多

23、種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性，并可引起氣道縮窄，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可經(jīng)治療緩解和自行緩解。其主要內(nèi)容歸納為:（1）支氣管哮喘是氣道的慢性炎癥性疾病;（2）氣道的高反應(yīng)性，氣流受阻及呼吸道癥狀均與氣道炎癥密切相關(guān);（3）存在可逆性氣道阻塞。,,,支氣管哮喘的表現(xiàn),典型的表現(xiàn)是發(fā)作性伴有哮鳴音

24、的呼氣性呼吸困難。嚴(yán)重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫紺等。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作，經(jīng)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，用支氣管擴(kuò)張藥或自行緩解。早期或輕癥的患者多數(shù)以發(fā)作性咳嗽和胸悶為主要表現(xiàn)。這些表現(xiàn)缺乏特征性。哮喘的發(fā)病特征是①發(fā)作性：當(dāng)遇到誘發(fā)因素時(shí)呈發(fā)作性加重。②時(shí)間節(jié)律性：常在夜間及凌晨發(fā)作或加重。③季節(jié)性：常在秋冬季節(jié)發(fā)作或加重。④可逆性：平喘藥通常能夠緩解癥狀，可有明顯的緩解期。認(rèn)識(shí)這些特征，有利于哮喘的診

25、斷與鑒別。,,,支氣管哮喘的種類,,,,支氣管哮喘急性發(fā)作的救治,（1）消除病因：最好是戒煙戒毒，并抗過敏。 （2）控制發(fā)作。 ① 氨茶堿0.25克加入50%葡萄糖液４０毫升中緩慢靜脈注射（應(yīng)不短于５分鐘），可重復(fù)應(yīng)用，但24小時(shí)內(nèi)用量不宜超過1.2-1.5克（伴有冠心病、心律失常、低血壓、甲亢患者慎用）。亦可用喘定0.25克肌注或加入50%葡萄糖液40毫升中靜注。 ② 1：1000溶液腎上腺素0.2-0.3毫升

26、皮下注射，必要時(shí)每隔10-15分鐘再注射，但不宜超過2-3次（高血壓和心臟病者忌用）。 ③ 上述藥物未緩解或哮喘呈持續(xù)狀態(tài)者，可用氫化可的松100-200毫克或地塞米松5-10毫克靜注，必要時(shí)可重復(fù)給藥，但連續(xù)應(yīng)用不宜超過５日，停用時(shí)應(yīng)逐漸減量。 (3) 改善通氣功能：給氧，呼吸功能衰竭者應(yīng)及時(shí)予氣管插管或氣管切開，吸痰，必要時(shí)上人工呼吸機(jī)搶救。 (4) 抗感染：以青霉素或青、鏈霉素聯(lián)合應(yīng)用為首選。,,,支氣管哮喘持續(xù)狀

27、態(tài)的救治,哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時(shí)以上者。(1) 補(bǔ)液根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。(2) 糖皮質(zhì)激素是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強(qiáng)的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。(3) 沙丁胺醇（舒喘靈）霧化吸入、靜脈或肌肉注射① 霧化吸入：濃度為0.5%（W/V，5m

28、g/ml）的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。② 皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500µg/次（每次8µg/kg體重），4～6h可重復(fù)注射。③ 靜脈注射沙丁胺醇250µg/次94µg/kg體重·次），注射速度宜慢（約10min左右），必要時(shí)重復(fù)用藥。(4) 異丙托溴銨溶液霧化吸入。,,,支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)的救治,(5) 氨茶堿靜脈滴注和靜脈

29、注射：測(cè)定或估計(jì)患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度＜5mg/L，則可給予負(fù)量氨茶堿（5mg/kg體重）用5%葡萄糖溶液20～40ml稀釋后緩慢靜脈注射，需15min以上注射完；如果血漿茶堿濃度已達(dá)10～15mg/L，則按0.7mg/kg·h的維持量氨茶堿靜脈滴注，并注意血漿茶堿濃度的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整藥物用量。(6) 氧療:一般吸入氧濃度為25%～40%，并應(yīng)注意濕化。如果患者低氧血癥明顯，又PaCO2＜4.66kPa(35

30、mmHg)，則可面罩給氧。當(dāng)吸入氧濃度＞50%時(shí)，則應(yīng)嚴(yán)格控制吸入氧濃度和高濃度氧療的時(shí)間，使PaO2＞6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。(7) 糾正酸中毒:因缺氧、補(bǔ)液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒。(8) 注意電解質(zhì)平衡：如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補(bǔ)足。(9) 糾正二氧化碳潴留：當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立

31、即抽氣和水封瓶引流。必要時(shí)作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機(jī)械通氣。,,,糖尿病昏迷,糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一組以意識(shí)障礙為特征的臨床綜合征。(二) 糖尿病昏迷的癥狀 常有數(shù)天“三多”加重的先驅(qū)癥狀，然后出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、腹部不適、腹痛、氣急、意識(shí)障礙，后期出現(xiàn)脫水、休克、尿少、昏迷。臨床上如糖尿病患者出現(xiàn)原因不明的精神萎糜或意識(shí)障礙、極度乏力、厭食、氣急、血壓下降，或應(yīng)激情況下出現(xiàn)不能解釋的上述癥狀，尤其是尿量較多，呼吸加深或有

32、爛蘋果樣酮昧者，應(yīng)高度警惕糖尿病酮性酸中毒性的糖尿病昏迷。,,,糖尿病的種類,1、與糖尿病直接有關(guān)的昏迷：（1）酮癥酸中毒；（2）非酮癥高滲性昏迷；（3）糖尿病性乳酸性酸中毒；（4）腦水腫昏迷；（5）混合性昏迷(上述兩種以上的昏迷并存)；（6）低血糖昏迷。 2、與糖尿病間接有關(guān)的昏迷：（1）腦血管意外；（2）急性心肌梗死；（3）糖尿病性腎小球硬化癥并發(fā)腎功能衰竭；

33、（4）乙醇中毒；（5）藥物中毒(降糖藥物過量)。,,,糖尿病昏迷的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,如果糖尿病人突然意識(shí)喪失的話，第一目擊者應(yīng)立即將病人的衣服解開，并讓病人成昏睡體位，保證呼吸道暢通。急救低血糖昏迷的有效辦法是讓病人喝糖水。而對(duì)于高血糖昏迷則讓病人喝加有食鹽的茶。如果不能區(qū)分兩種昏迷的話，在救護(hù)車到來之前最好不作其他處置。注意事項(xiàng)：　　1.糖尿病患者由于治療用藥不夠，或是還患有其他疾病，這樣使血糖急劇增高而引起的昏迷，叫高血糖昏迷。

34、另一種是由于胰島素注射過量或又加上沒有吃飯，這樣使血糖過低而發(fā)生的昏迷，叫低血糖昏迷?！　?.在急救時(shí)，如果錯(cuò)誤地讓高血糖患者喝糖水，等于火上澆油。此時(shí)能認(rèn)真作到保證病人呼吸道暢通就是高明的辦法?！　?.高血糖時(shí)，病人非?？诳?，皮膚、口唇干燥，呼出的氣體有甜的氣味；低血糖時(shí)，皮膚潮濕，呼吸無特殊氣味。上述這些方法僅供區(qū)別高血糖和低血糖時(shí)參考。,,,咯 血,咯血是一個(gè)臨床癥狀，指經(jīng)口腔排出的、喉部以下任何部位的出血。大咯血是24～

35、48h內(nèi)咯血量在200～600ml之間。大咯血常見于支氣管擴(kuò)張，支氣管肺癌，肺結(jié)核空洞等患者，發(fā)病時(shí)起病急，病情危重，發(fā)展變化迅速;隨時(shí)可有生命危險(xiǎn)。,,,咯血的原因,一般較常見的是支氣管疾病、肺部疾病，心臟病及某些全身性疾病。 肺結(jié)核大咯血主要原因，一是在肺結(jié)核進(jìn)展時(shí)，發(fā)生干酪壞死，組織崩潰，肺部血管受到侵蝕破壞。因支氣管動(dòng)脈來自體循環(huán)，血流量較小，壓力較高，當(dāng)其壓力比肺動(dòng)脈壓力高出6倍時(shí)，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺結(jié)核空洞壁中的

36、動(dòng)脈壁失去正常組織的襯托，逐漸膨出形成動(dòng)脈瘤（Rasmssen動(dòng)脈瘤），該動(dòng)脈瘤的管壁彈力纖維被破壞，脆性增加，在劇咳或過度擴(kuò)胸等外因的影響下，可導(dǎo)致血管內(nèi)的壓力突然改變或空洞壁的壞死血管斷裂，造成致命性的大出血。其次是支氣管擴(kuò)張癥，可分為化膿性支氣管擴(kuò)張和結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，咯血量多少不一，少數(shù)可出現(xiàn)大咯血，一般咯血常伴有膿痰;干性支氣管擴(kuò)張癥以反復(fù)咯血為主要癥狀，咯血量可達(dá)300～500ml以上，主要是來自支氣管動(dòng)脈，因壓力高，色鮮紅

37、而內(nèi)科治療難以止血，是手術(shù)治療的適應(yīng)癥。肺膿腫咯血的特征是咯血伴有大量膿痰，約5%的患者因肺膿腫病灶腐蝕大血管或支氣管動(dòng)脈而發(fā)生大咯血。支氣管結(jié)石患者，當(dāng)結(jié)石損傷支氣管壁較大的血管時(shí)，有1/3的可發(fā)生大咯血。,,,咯血的表現(xiàn),1、咯血前兆。（1）喉癢，病人恐怖不安。（2）突然胸悶，掙扎坐起。（3）呼吸困難增劇，面色青紫，繼而發(fā)生窒息、昏迷。2、判斷?？┏龅难：吞祷煸谝黄?，其特點(diǎn)是：出血性狀與疾病有關(guān)，痰中有小血點(diǎn)或血絲為外傷、支

38、氣管肺癌、肺結(jié)核血膿痰相混肺炎、肺膿腫急性期（有毒腥氣）。支氣管擴(kuò)張病人的痰，存放后分層，瞇泡沫，中為粘液，下為膿塊粉紅帶泡沫肺水腫，左心衰竭鮮紅色痰；呼吸道外傷、肺部結(jié)炎癥、梗塞、瘀血、血液疾病、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫為鐵銹色痰；大葉性肺炎為巧克力色血痰；阿米巴肝膿腫穿破到肺暗紅色痰；塵肺感染綠膿桿菌感染痰為藍(lán)綠色。24小時(shí)咯出血量在100ml（痰中帶血）以內(nèi)為小量咯血，24小時(shí)咯出的血量在100～500ml為中等量咯血，24小時(shí)咯出的血

39、量達(dá)500ml以上，或一次咯血量超過300ml者為大咯血。小量咯血，見于支氣管炎、肺炎、支氣管肺癌的病人。中等量咯血，見于支氣管異物、外傷、急性肺水腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核的病人。大量咯血，見于肺結(jié)核空洞內(nèi)小動(dòng)脈破裂等病人。,,,咯血的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,急救原則主要是止血，使呼吸道通暢，同時(shí)進(jìn)行病因搶治。1、少量咯血。保持絕對(duì)安靜，不需特殊治療，臥床休息；口服棕色合劑10mg，3次/日；注意觀察病情?！?.中等量咯血。細(xì)心觀察，安慰病者，

40、讓患者向患側(cè)臥位，床腳抬高。心血管病引起者取半坐位，保持呼吸道通暢，使積血易于咯血。3.大咯血。同中等量咯血。必要時(shí)送醫(yī)院搶救。4.劇咯肘?？诜缺厍?0mg，囑病人要輕咳，不要咽血，可輕輕拍背助咯。5.鎮(zhèn)靜?？诜捕?0mg，或非那根25mg，或肌肉注射苯巴比0.1～0.2g，但不應(yīng)多用。,,,咯血的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,6.止血：（1）安絡(luò)血口服2.5～5mg，每6小時(shí)一次。（2）6-氨基已酸4～6g，以5%葡萄糖液或生理鹽水10

41、0ml稀釋，于15～30分鐘內(nèi)靜脈滴完，維持量每小時(shí)1g，持續(xù)2～24小時(shí)或更久。（3）對(duì)羧基芐胺0.1～0.2g，以5%葡萄糖或生理鹽水100ml稀釋后靜脈點(diǎn)漳，最大量0.6g/日。（4）垂體后葉素5～10單位，溶于20ml生理鹽水稀釋，靜脈緩慢推注10分鐘以上，或以10～20單位加入5%葡萄糖液500ml緩慢靜脈點(diǎn)滴，必要時(shí)6～8小時(shí)重復(fù)一次。7.復(fù)蘇。如出現(xiàn)窒息時(shí)應(yīng)口對(duì)口呼吸，立即吸氧。讓病人取頭低腳高位。用手巾將口咽鼻內(nèi)積

42、血清除，并立即將舌拉出，必要時(shí)胸外心臟按壓，并迅速請(qǐng)醫(yī)生急救。8.體位。讓患者向患側(cè)臥位，避免血液流向健側(cè)。9.飲食。飲食以流質(zhì)食物為主，若大量咯血，絕對(duì)禁食。飲用溫?zé)岬纳疤撬?，有止咳及安撫患者心情的作用?,,氣 胸,氣胸是空氣進(jìn)入胸膜腔使胸膜腔內(nèi)積氣的現(xiàn)象。胸膜腔由壁層胸膜(緊貼于胸壁內(nèi)側(cè))和臟層胸膜（緊貼于肺組織表面）共同包繞而成,為不含空氣的潛在的密閉空腔。在正常情況下,胸膜腔內(nèi)沒有氣體只有少量液體(約3～15ml)

43、以使胸膜保持滑潤，維持正常功能?？糠闻K內(nèi)收和胸壁外展，胸膜腔內(nèi)經(jīng)常保持負(fù)壓（約-5～-8cmH2O）,當(dāng)肺組織及其臟層胸膜破裂，或胸壁及壁層胸膜被穿透，空氣進(jìn)入胸膜腔，即形成胸膜腔內(nèi)積氣。主要癥狀為突然發(fā)作的胸痛，并放射到患側(cè)的肩部或臂部，伴呼吸困難。,氣胸的表現(xiàn),氣胸的臨床表現(xiàn)取決于發(fā)生的快慢、肺萎縮程度和肺部原有的病變?；颊叱Ｓ锌人?、提重、劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因，不少在正?；顒?dòng)或安靜休息時(shí)發(fā)病。多為急驟發(fā)病。典型癥狀呈突發(fā)胸痛

44、、銳痛，常位于氣胸同側(cè)。繼之出現(xiàn)呼吸困難和刺激性干咳。氣胸量大或肺部原有病變者往往氣急顯著，紫紺，不能平臥。少量氣胸時(shí)體征不明顯。氣胸在30％以上，患側(cè)胸廓膨隆，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診呈鼓音，心、肝濁音區(qū)消失，語顫和呼吸音均減弱或消失。左側(cè)少量氣胸時(shí)，可在左心緣處聽到與心跳同步的劈拍聲，稱Hamman征，病人左側(cè)臥位呼氣時(shí)最清楚。大量氣胸可使心臟、氣管向健側(cè)移位。有水氣胸時(shí)可聞及胸內(nèi)振水聲。,,,氣胸的表現(xiàn),張力性氣胸時(shí)病人極度呼吸困難，端

45、坐呼吸；缺氧嚴(yán)重者，出現(xiàn)紫紺、煩躁不安、昏迷，甚至窒息。體格檢查，可見傷側(cè)胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，可有皮下氣腫。叩診呈高度鼓音。聽診呼吸音消失。胸部 X線檢查顯示胸膜腔大量積氣，肺可完全萎陷，氣管和心影偏移至健側(cè)。胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出。抽氣后，癥狀好轉(zhuǎn)，但不久又見加重，如此表現(xiàn)亦有助于診斷。急性氣胸肺萎縮大于20％時(shí)，肺容量和肺活量減低，出現(xiàn)限制性通氣功能障礙。萎縮的肺泡無通氣，但血液灌流仍正常，肺動(dòng)脈內(nèi)靜脈血得不

46、到充分氧合而進(jìn)入肺靜脈內(nèi)，引起右至左分流，產(chǎn)生缺氧。隨后，由于萎縮肺血流減少，分流不再存在，缺氧減輕。慢性氣胸主要表現(xiàn)為肺容量減少、肺活量降低、肺順應(yīng)性下降、呈限制性通氣障礙。,,,氣胸的種類,根據(jù)發(fā)病原因氣胸可分為以下幾種類型： 1、創(chuàng)傷后氣胸。胸部被銳器刺傷后引起。 2、原發(fā)性氣胸。沒有肺部明顯病變的健康者所發(fā)生的氣胸，多見于20-40歲的青壯年，男性多見。 3、繼發(fā)性氣胸。繼發(fā)于肺部各種疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的氣胸，如

47、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺結(jié)核、肺癌等。,,,氣胸的種類,根據(jù)病理結(jié)構(gòu)氣胸又分為以下類型： 1、閉合型氣胸（單純性氣胸）。肺受胸膜腔內(nèi)氣體壓迫而萎縮，破口閉合不再漏氣。 2、開放性氣胸。實(shí)際上是支氣管胸膜瘺，破口始終開放，抽氣后壓力不變，此型氣胸較少見，在呼吸周期中產(chǎn)生縱隔擺動(dòng)，嚴(yán)重影響呼吸循環(huán)生理。 3、張力性氣胸（高壓性氣胸）。破口形成單向活瓣，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入肺內(nèi)時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能逸出，胸膜腔

48、內(nèi)壓力逐漸升高，抽氣后可短時(shí)降低，不久再度升高，此型為內(nèi)科急癥，可引起呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重障礙，甚至產(chǎn)生缺氧和休克。,,,氣胸的現(xiàn)場(chǎng)急救原則,1、氣胸發(fā)生后應(yīng)立即安靜休息，家中備有氧氣的可以吸氧。癥狀輕者無需特殊治療，可讓進(jìn)入胸膜腔的空氣慢慢吸收，傷口逐步愈合。但應(yīng)去醫(yī)院檢查找出病因，進(jìn)行治療。2、有嚴(yán)重的呼吸困難，明顯紫紺、胸痛的病人，則不能拖延，必須立刻就近送醫(yī)院做胸腔穿刺抽氣，然后持續(xù)閉式引流24～72小時(shí)，直至胸膜裂口閉合，胸膜腔

49、空氣不能進(jìn)入，萎陷的肺組織重新膨脹，恢復(fù)換氣功能為止。3、緊急簡(jiǎn)易排氣法：張力性氣胸的急救處理，是立即排氣，降低胸腔內(nèi)壓力。在危急狀況下可用一粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，即能收到排氣減壓效果。在病人轉(zhuǎn)送過程中，于插入針的接頭處，縛扎一橡膠手指套，將指套頂端剪一lcm開口，可起活瓣作用，在呼氣時(shí)能排氣，吸氣時(shí)閉合，防止空氣進(jìn)入；或用一長(zhǎng)橡膠管或塑料管一端連接插入的針接頭，另一端放在無菌水封瓶水面下，以保持持續(xù)排氣。張力性氣

50、胸的正規(guī)處理，是在積氣最高部位放置胸腔引流管(通常是第2肋間鎖骨中線)，連接水封瓶。有時(shí)尚需用負(fù)壓吸引裝置，以利排凈氣體，促使肺膨脹。同時(shí)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。經(jīng)閉式引流后，一般肺裂口多可在3～7日內(nèi)閉合。待漏氣停止24小時(shí)后，經(jīng)X線檢查證實(shí)肺已膨脹，方可拔除插管。長(zhǎng)時(shí)期漏氣者應(yīng)進(jìn)行剖胸修補(bǔ)術(shù)。如胸膜腔插管后，漏氣仍嚴(yán)重，病人呼吸困難未見好轉(zhuǎn)，往往提示肺、支氣管的裂傷較大或斷裂，應(yīng)及早剖胸探查，修補(bǔ)裂口，或作肺段、肺葉切除術(shù)。4、外科

51、治療。合適的外科治療不僅加快治愈氣胸，利于早日肺復(fù)張，而且可以確切了解自發(fā)性氣胸的基礎(chǔ)病變，以便采取可靠的根治性治療措施，防止復(fù)發(fā)。,,,急 產(chǎn),急產(chǎn)的現(xiàn)場(chǎng)急救原則，出現(xiàn)處理急產(chǎn)要遵循以下要點(diǎn)：破水或出現(xiàn)一陣一陣的腹痛時(shí)，要馬上送醫(yī)院。來不及的話，要幫助產(chǎn)婦生產(chǎn)，及給予產(chǎn)后幫助。妊娠初、中期出現(xiàn)出血和疼痛，可能是流產(chǎn)，保持安定，叫救護(hù)車。（一）當(dāng)突然陣痛開始時(shí)。 1、馬上把病人引入居室，床上墊上清潔的布毯，讓病人躺下。2、

52、帶上準(zhǔn)備好的住院生活用品，送產(chǎn)婦入院。3、準(zhǔn)備好有可能在半路上急產(chǎn)時(shí)的用品，如干凈的塑料布等。4、來不及的情況下，要準(zhǔn)備好干凈的毛巾、布、紗布、過氧化氫溶液、大水盆、熱水（不能太燙）、剪刀、粗線、包袱布、熱水袋、產(chǎn)婦的衣褲、尺等等。以上東西一定要注意清潔。,,,急 產(chǎn),（二）當(dāng)分娩開始時(shí)。 在沒有醫(yī)生在場(chǎng)的情況下，助產(chǎn)人首先要迅速準(zhǔn)備好上述接產(chǎn)用的東西，然后用肥皂洗凈雙手等待。1、注意誘導(dǎo)產(chǎn)婦慢慢地屏氣、使勁，用

53、胸式呼吸的方法。2、嬰兒頭部露出時(shí)，用雙手托住頭部，注意千萬不能硬拉或扭動(dòng)。3、用高興的語音告訴產(chǎn)婦生產(chǎn)情況，以讓產(chǎn)婦安心、寬慰。4、當(dāng)嬰兒肩部露出時(shí)，用兩手托著頭和身體，慢慢地向外提出。5、等待胎盤自然娩出。（三）當(dāng)嬰兒生下后。1、嬰兒完全生下后，應(yīng)讓嬰兒躺下用干凈紗布將嬰兒口鼻中的羊水?dāng)D出。2、拍打嬰兒雙腳及背部，以促使嬰兒啼哭和呼吸。3、用準(zhǔn)備好的干凈的線在臍帶中間兩處緊緊地扎緊，然后用酒精消毒過的剪刀在扎緊的

54、部位中間剪斷。至此，嬰兒已正式脫離母體。4、如嬰兒沒有哭聲，應(yīng)做人工呼吸４－５次后，再做第２條說的動(dòng)作試試看。5、嬰兒發(fā)出哭聲后，用消毒布擦干凈嬰兒，用布把嬰兒裹起來，放在母親身上。同時(shí)把順產(chǎn)的情況告訴產(chǎn)婦。,,,,,宮外孕,宮外孕，也叫異位妊娠，（ectopicpregnancy ）也就是在子宮以外的其他位置妊娠。正常的妊娠，應(yīng)該是精子和卵子在輸卵管相遇而結(jié)合形成受精卵，然后游向子宮，在子宮著床發(fā)育成胎兒。如果由于某種原因，受精卵

55、在子宮腔以外的其他地方“安營扎寨”，便是異位妊娠。最常見的異位妊娠是輸卵管妊娠。受精卵在輸卵管妊娠是難以持久的，在停經(jīng)后1～2月內(nèi)，逐漸長(zhǎng)大的受精卵就會(huì)撐破輸卵管，造成大出血，引起休克，甚至危及生命。,,,宮外孕的表現(xiàn),宮外孕的主要表現(xiàn)：1、停經(jīng)過期數(shù)天至數(shù)十天，常常是未察覺的時(shí)候發(fā)病。2、腹痛下腹墜痛，有排便感，有時(shí)呈劇痛，伴有冷汗淋漓。3、陰道出血常是少量出血。4、其他癥狀可以有惡心、嘔吐、尿頻。5、檢查妊娠試驗(yàn)陽性，B超

56、掃描或腹腔鏡可協(xié)助診斷?！　m外孕的癥狀常常是不典型的，有的病人因大出血而發(fā)生休克，面色蒼白，血壓下降。這時(shí)應(yīng)考慮是否發(fā)生了宮外孕，及時(shí)救治。,,,,宮外孕的種類 根據(jù)著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。輸卵管妊娠的發(fā)病部位以壺腹部最多，約占55～60%；其次為峽部，占20～25%；再次為傘端，占17%；間質(zhì)部妊娠最少，僅占2～4%。占90%以上。宮外孕的

57、現(xiàn)場(chǎng)急救原則1、詢問病史、月經(jīng)史、有否停經(jīng)、有否早孕反應(yīng)。2、防止震動(dòng)，減少病人體位變動(dòng)，要平臥。3、基層單位有條件先行補(bǔ)液，緊急轉(zhuǎn)院處理。,,,,思考題：1.氣胸如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救？2.宮外孕現(xiàn)場(chǎng)如何處置？3.冠心病發(fā)作有哪些癥狀？如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救？4、糖尿病昏迷，如何進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救？5.處理急產(chǎn)所要遵循的要點(diǎn)？,人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋。