心搏驟停溺水電擊傷的院前急救

1、心搏驟停、溺水、電擊傷的院前急救,概述：心搏驟停、溺水、觸電在急救中都是涉及心肺腦復(fù)蘇問題。在現(xiàn)場處理上對危重患者采取有效得力措施，有可能使患者獲得新生。,心搏驟停是指各種原因引起的心臟突然停搏。病人心臟原本健康或雖有某種疾患，但心功能基本正常，并無泵衰竭的表現(xiàn)，故心搏驟停有別于病程晚期臨終前的心臟停搏，復(fù)蘇成活率較高。心搏驟停主要臨床表現(xiàn)為：意識喪失、面色紫紺或蒼白，瞳孔散大。,心臟停搏15秒病人意識喪失，30秒呼吸停止，60秒瞳孔

2、散大，心搏驟停全身血液循環(huán)也突然停止，也稱為循環(huán)驟停。心搏呼吸驟停5分鐘內(nèi)未能進(jìn)行CPR，即使經(jīng)搶救心肺復(fù)蘇可能成功，中樞神經(jīng)系統(tǒng)將遺留下不可逆的損傷。,心搏驟停與猝死的關(guān)系：心搏驟停是猝死的直接原因，猝死是心搏驟停后果，二者存在因果聯(lián)系，但含義不完全等同，只有當(dāng)心搏驟停是猝死唯一表現(xiàn)，而且缺乏其他疾病診斷依據(jù)時心搏驟停才被認(rèn)為與猝死同義。,猝死一、定義 幾種觀點(diǎn)： 1.臨床發(fā)病后即刻或幾分鐘內(nèi)死亡

3、 2.突然的非意料的（自然）死亡，即刻發(fā)生或于急性癥狀體征發(fā)作后的24 h 死亡。 3. 健康人或雖患某種疾病，但病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)時發(fā)生非暴力性意外死亡，時限不超過6h. 4.原發(fā)性心搏驟停作為一個突發(fā)事件而缺乏其他疾病診斷依據(jù)，估計(jì)由于心電不穩(wěn)引起，如未經(jīng)復(fù)蘇或復(fù)蘇無效，原發(fā)性心搏驟停即被認(rèn)為是猝死。,含義： 猝死的基本含義是指突然發(fā)生非暴力

4、的意外死亡?；颊呖梢允菬o病史的“健康人”，或雖有病，但病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)。猝死表明發(fā)病至死亡時限很短，發(fā)病至猝死限定為6 h(1h內(nèi)猝死大多屬心源性猝死）,死亡概念和標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變：傳統(tǒng)死亡的概念： 從原始社會一直到上世紀(jì)50年代，人們一直認(rèn)為死亡就是心肺功能停止。1951年美國《BLACK法律詞典》就把死亡定義為：“醫(yī)生確定血液循環(huán)全部停止以及由此導(dǎo)致的呼吸、脈搏等動物生命活動停止。”我國的《辭?！芬舶研奶粑Ｖ棺?/p>

5、為死亡的重要標(biāo)準(zhǔn)。,現(xiàn)代死亡概念的轉(zhuǎn)變： 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)把死亡定義為腦死亡或腦干死亡。大多數(shù)國家目前基本上還是采用1968年美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提出的標(biāo)準(zhǔn)：,1.不可逆的深度昏迷2.自主呼吸停止：人工通氣停止3min仍無自主呼吸恢復(fù)的跡象，即為不可逆的呼吸停止。3.腦干反射消失：瞳孔對光反射，角膜反射，眼運(yùn)動反射，吞咽反射，噴嚏反射，發(fā)育、軟腭反射一律消失。4.腦電波平坦或消失 符合以

6、上標(biāo)準(zhǔn)，并在24h或72 h內(nèi)反復(fù)多次檢查結(jié)果無變化，并排除體溫過低及服用過中樞神經(jīng)抑制劑，即宣告死亡。,淹溺 淹溺（ drowning)是指人淹沒于水中，由于液體吸入肺內(nèi)（濕淹溺90%）或喉痙攣（干淹溺）所致窒息。引起低O2血癥及代謝性酸中毒。 淡水：血容量增加，N a+減少，K+增多 低鈉,低鉀,低蛋白血癥,腎功能衰竭。 海水：血容量減少，N a

7、+ 增多，K+減少 肺水腫，低血容量, 高鈣高鎂血癥。,診斷1.臨床表現(xiàn)： 昏迷,皮膚蒼白紫紺,四肢冷,心跳呼吸弱 或停止,復(fù)蘇中出現(xiàn)心率失常。 24—48h: 腦水腫、ARDS、貧血、 急腎功能衰竭、 DIC、 肺感。臨床分級：輕，中，重。從淹溺至臨床死亡

8、 一般為5-6分鐘左右。2.實(shí)驗(yàn)室檢查： 血?dú)夥治?，血常?guī)，尿常規(guī)，生化， EKG，X光，CT。,救治 1.現(xiàn)場搶救： 改善恢復(fù)通氣,組織護(hù)送醫(yī)院是現(xiàn)場主要急 救任 務(wù)。呼吸道通暢，迅速倒出胃內(nèi)積水（切忌倒水過多影響心肺復(fù)蘇 ）,吸O2, 心肺復(fù)蘇。 2.進(jìn)一步救治措施 3.對癥治療: （腦水腫、

9、電解質(zhì)、肺水腫、抽筋）。 4. 注意點(diǎn)： *自己進(jìn)行體檢，對患者病情作出判斷。 * 現(xiàn)場氣管插管。 * 醫(yī)護(hù)配合，運(yùn)送救護(hù)車上的 連續(xù)心肺復(fù)蘇。 * 不管時間多長,到達(dá)急診科后,仍進(jìn)行正規(guī)

10、 的心肺復(fù)蘇。 * 復(fù)溫 * 外科情況 * 注意 “第二次淹溺”,電擊傷 觸電或雷擊是由于人體直接接觸電源受到一定量的電流通過人體致使損傷，或功能障礙，甚至死亡。電擊損傷的程度取決于電流強(qiáng)度，電壓高低，電流種類，觸電部位電阻，接觸時間。,診斷1.臨床

11、表現(xiàn)： 皮膚面部灼傷 全身表現(xiàn) 并發(fā)癥2.實(shí)驗(yàn)室：EKG；X光表現(xiàn)；血尿常規(guī),救治1.現(xiàn)場搶救：立即切斷電源，用絕緣體使患者脫離電源, 拉開觸電者，并防止自身觸電。2.心肺腦復(fù)蘇：非至復(fù)蘇或尸斑出現(xiàn)，不應(yīng)輕易放棄。連續(xù)正確徒手心肺復(fù)蘇的重要性。盡早胸外直流電除顫。3. 心電監(jiān)護(hù)4.藥物治療：腎上腺素、利多卡因、溴芐胺。5.外科處

12、理(內(nèi)出血,骨折,筋膜松解術(shù)和截肢),心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇的歷史回顧60年代：閉胸復(fù)蘇術(shù)的操作規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化制定了標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇術(shù)。70年代：血流動力學(xué)機(jī)制探討：重視提高收縮壓，咳嗽復(fù)蘇術(shù)導(dǎo)致泵學(xué)說。80年代：冠脈灌注壓與復(fù)蘇成功率密切相關(guān)，強(qiáng)調(diào)提高舒張壓以改善CPP，心泵學(xué)說和胸泵學(xué)說之討論。90年代：注重胸內(nèi)負(fù)壓，調(diào)動肺循環(huán)，出現(xiàn)相應(yīng)改良復(fù)蘇術(shù)方法。,心肺復(fù)蘇分期及步驟：3期9步驟 一期：基礎(chǔ)生命維護(hù)（ basic li

13、fe support BLS) A: (airway) B: (breathing) C: (circulation),二期：高級生命維持：（ advanced life support ALS) D: drugs E: ECG F: fibrillation treatment,三期：延續(xù)生命維護(hù)（prolo

14、nged life support,PLS) G: ( gauge) H: (human mentation) I: (intensive care),,一、定義： 心臟驟停(cardiac arrest)一般是指患者在心臟相對正常或無全身性嚴(yán)重致命性疾病情況下，在未能估計(jì)到的時間內(nèi)，心搏突然停止，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，為心臟急癥中最嚴(yán)

15、重的情況。若不及時處理，會造成腦及全身器官組織的不可逆損害而導(dǎo)致死亡。對心臟驟停的病人，若能及時有效地采取措施，有可能使之獲得新生。這些措施稱為心肺腦復(fù)蘇(Cardiopulmonary, cerebral Resusitation，CPCR)，其中腦復(fù)蘇是關(guān)鍵。,任何慢性病患者在死亡時心臟都要停搏，這應(yīng)稱之為“心臟停搏”，而非“驟?！薄＿@類病人當(dāng)然不是心肺復(fù)蘇急救的對象。而由于各種原因所致的心臟驟停，病人雖處于“臨床死亡”狀態(tài)，但經(jīng)過

16、積極搶救，完全可能復(fù)蘇并恢復(fù)健康生活。,猝死定義與時限 猝死是指平素“健康”或病情穩(wěn)定的病人突然意外死亡，約占總死亡率15—30%。時限：6小時。 心搏驟停是猝死的直接原因，猝死是心搏驟停后果，二者存在因果聯(lián)系，但含意不完全等同。只有當(dāng)心搏驟停是猝死唯一表現(xiàn)，而且缺乏其他疾病診斷依據(jù)時，心搏驟停才被認(rèn)為與猝死同義。,四、診斷 當(dāng)病人神志突然喪失和大動脈搏動消失時就可作出心臟驟停的診斷

17、。 臨床表現(xiàn)：——以神經(jīng)和循環(huán)系統(tǒng)的癥狀最為明顯。癥狀和體征依次出現(xiàn)如下；心音消失，脈搏觸不到；血壓測不到；意識突然喪失或伴有短陣抽搐，(多發(fā)生心臟停搏后10秒)；呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后即停止(多發(fā)生心臟停搏后20—30秒)；昏迷：(多發(fā)生于心搏停搏后20—30秒)。瞳孔散大；(多在心臟停搏后30—60秒后出現(xiàn))。,心電圖表現(xiàn)：——心臟雖然喪失泵血功能，但并非心電和心臟活動完全停止，心電圖表現(xiàn)為下列三種類型：

18、 心室顫動(VF)占80—85%以上。 心室停頓。 電機(jī)械分離。,五、心肺復(fù)蘇步驟與具體方法 根據(jù)美國心臟病協(xié)會的規(guī)定，心肺腦復(fù)蘇(CPCR)實(shí)施可規(guī)納為3期9步驟：(1)基礎(chǔ)生命維護(hù)(basic Life support BLS)（A.B.C)(2)高級生命維護(hù)(advanced life Support,ALS) (D.E.F)(3)復(fù)蘇后生命維護(hù)(post—resus

19、citative life support，PLS) (G.H.I) 心肺復(fù)蘇對象：猝死臨床死亡期。 復(fù)蘇開始時間與預(yù)后的關(guān)系：立即急救，時間愈短，預(yù)后愈好。,1，基本生命支持(BLS):現(xiàn)場急救 BLS系指CPR操作最簡單但非常重要的方式，為現(xiàn)場搶救，給病人提供最低限度的腦、冠脈等重要器官組織供血，具體方法如下：,A一(Air Way)開放氣道 判定：病人有無反應(yīng)一呼叫一

20、擺正病人體位使之仰臥一開放氣道(仰頭抬法，雙平托頜法)。同時啟動EMS系統(tǒng)B—(Breathing)建立呼吸 判定：(用觀察、聽、感覺判斷是否存在呼吸)一口對口呼吸通氣，連續(xù)二次吹氣，氣量0.8—1.2升/次，時間：1—1．5秒/次，后為有節(jié)律地通氣(10—12次／分)。,方式：口對口，口對鼻，口對氣管套管，口對通氣防護(hù)裝置，口對面罩，球囊面罩裝置，環(huán)狀軟骨壓迫法。C—(Circulation)建立循環(huán),判定：檢查

21、頸動脈是否有搏動，判定是否存在心搏(時間不超過5—10秒)—頸動脈無搏動時，進(jìn)行呼吸與胸外心臟按壓，循環(huán)操作。注意：體位 ABC或CAB,胸外按壓：如判斷心臟已停搏，立即開始胸外壓按。左手掌根置于病人胸骨下半部；右手掌根置于左手背上，雙手指翹起不接觸胸壁，或雙手指交叉。兩壁伸直，肘關(guān)節(jié)不彎，搶救者以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，用雙肩之力垂直下壓，深度約為3—5cm，兩手上抬時不應(yīng)離開胸壁，下壓和上抬時間各占周期一半，頻率為8

22、0—100次／分，(小兒用單手按壓，嬰兒用拇指按壓，按壓頻率與成人相同，嬰兒按壓深度為2cm)?！?000指南》規(guī)定按壓頻率為100次/min，按壓:通氣=15:2。胸外按壓，血流產(chǎn)生機(jī)制基于胸泵機(jī)制和心泵機(jī)制。,6．若頸動脈未恢復(fù)搏動，則再操作，先做2次人工呼吸和5次胸外心臟按壓后，再吹氣1次，胸外按壓5次的比例連續(xù)做20—30遍，然后再檢查，如此持續(xù)檢查、操作、再檢查、再操作、直至心跳恢復(fù)。 正確的CPR方法可使動

23、脈收縮壓在按壓時達(dá)到60—80mmHg，但雙手上抬時，舒張壓已幾乎為零，按壓時頸動脈平均可達(dá)40mmHg。,(二)高級生命維持或進(jìn)一步生命支持(Advance Cardiac Life Support)，ACLS系指在進(jìn)行BLS后，對心臟驟停的病人提供恰當(dāng)?shù)臅r期治療。(醫(yī)務(wù)人員攜帶儀器現(xiàn)場搶救，院內(nèi)BLS，ALS并舉） 1．繼續(xù)BLS。 2．建立并維持有效通氣和循環(huán)功能。(氣管內(nèi)插管、人工通氣),3．進(jìn)行

24、EKG監(jiān)護(hù)，識別心律失常。(直流電非同步除顫)室顫后每延遲電除顫一分鐘其死亡率會增加7%—10%，要求ENIS接到求教5秒內(nèi)完成電除顫。《國際心肺復(fù)素蘇指南2000》BLS中對使用AED做了重要更改：院前、院內(nèi)、普及除顫、時間、能量。,4．建立并維護(hù)靜脈通路。 5．針對循環(huán)和呼吸驟停進(jìn)行緊張治療，保持復(fù)蘇后穩(wěn)定。 6．治療引起循環(huán)和呼吸驟停的原發(fā)病。 D: (drug) E: (ECG)

25、 F: (fibrillation treatment),七、復(fù)蘇藥物選擇 70年代在我國盛行“三聯(lián)針”和以后經(jīng)改變的“新三聯(lián)”聯(lián)合無充分理論依據(jù)，并無肯定的療效，且其中有的藥物弊多利少，應(yīng)按實(shí)際需要給藥。ALS·的第一線藥物：,,,(1)腎上腺素：(epinephrine) 是復(fù)蘇中最為有效，應(yīng)用最廣的藥物。它通過α受體興奮作用，使外周血管收縮，但不引起冠狀動脈和腦血管

26、收縮，提高主動脈舒張壓，增加冠狀動脈的灌注和心臟血流量，同時收縮頸外靜脈增加腦血流量，有利于復(fù)蘇，對β受體的興奮作用，只有在心臟自主收縮恢復(fù)后，才能發(fā)揮作用，增強(qiáng)心肌收縮力和提高心率，還可以使心室顫動波由細(xì)變粗，而易被電擊除顫。 常規(guī)劑量及大劑量應(yīng)用仍有爭論。有學(xué)者認(rèn)為，首次應(yīng)用lmg，無效再予5mg，給藥間期3—5分鐘。,標(biāo)準(zhǔn)用量：0.01—0.02mg/kg靜脈注射，3—5分鐘重復(fù)使用 。大劑量：0.1—0.2mg/kg靜脈注射

27、。,(2)阿托品(atropine)： 是M型膽堿能受體拮抗劑，通過解除迷走神經(jīng)張力，加速竇房結(jié)放電和改善房室傳導(dǎo)。心臟停搏早期對迷走神經(jīng)抑制。用量：1mg靜脈注射，5分鐘可重復(fù)。 (3)溴芐胺(bretylium) 有明顯提高室顫閥值作用，已被列為治療VF的首選藥物。在非同步除顫前，先靜注溴芐胺，臨床證明有效高的轉(zhuǎn)復(fù)律，并可防止室顫復(fù)發(fā)?？捎?—10mg／kg直接靜注，無效可每隔10分再注10m

28、g／kg，共2次。,(4)利多卡因(Lidocaine) 能降低心室不應(yīng)期的不均勻性和自律性，終止折返性VT，提高室顫閾，起效快，時效短，是CPR時治療與預(yù)防室性心律失常的首選藥物。50—100mg靜注，5—10分鐘可重復(fù)，有效后以2—4mg／min靜滴維持，也可經(jīng)插管滴入。,ALS或CPR已獲初步效果用藥： (1)碳酸氫鈉： 積極合理地運(yùn)用碳酸氫鈉糾正酸中毒無疑對提高復(fù)蘇成功率有意義，但不合理

29、應(yīng)用可致嚴(yán)重后果：加重呼吸性酸中毒，氧離曲線左移，抑制O2在組織末梢釋放，導(dǎo)致血鉀過低，鈉負(fù)荷過多引起高鈉血癥，高滲血癥，誘發(fā)加重心力衰竭，因此Soda的應(yīng)用已降至次要地位。提倡補(bǔ)堿“寧少勿多”觀點(diǎn)。 一般首劑量lmmol／kg，一定在保證足夠通氣前提下給藥。,(2)多巴胺：α、β受體及獨(dú)特的多巴胺受體作用。 5—10 mg/kg/min：β受體作用，正性肌力，CO↑。

30、 10—20 mg/kg/min： α、β同效心肌收縮力及外周阻 力↑、 CO↑、HR ↑、MAP ↑。 大于20 mg/kg/min： α 受體作用，外周血管明顯收縮。(3)間羥胺(阿拉明)

31、 2—5mg/kg/min： 多巴胺受體作用，擴(kuò)腎、腸、冠脈。(4)去甲腎上腺素,八、復(fù)蘇用藥若干進(jìn)展 異丙腎上腺素：不再作為復(fù)蘇的第一線藥物 氯化鈣：Ca+在缺血與再灌注損傷中起重要作用，故已不再作為心臟復(fù)蘇的常規(guī)用藥，目前主要用于高鉀性心臟驟停、鈣通道阻滯劑過量中毒和有低鈣血癥病史者，對機(jī)電分離伴QRS波寬大，用其它藥物無效者，可試用，有洋地黃中毒者禁忌使用。,

32、納洛酮(naloxone)：是嗎啡受體拮抗劑，有效拮抗抗內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì)(OLS)介導(dǎo)的各種效應(yīng)，最強(qiáng)有力的(OLS)是β內(nèi)啡肽。心臟驟停常繼發(fā)于各種應(yīng)激狀況，伴有β內(nèi)啡的釋放增加，這就為應(yīng)用納洛酮的應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。目前主張把本品引入CPR常規(guī)用藥。用量：0.4—0.8mg靜注，15—30分鐘可重復(fù)一次以0.4—0.8mg／h持續(xù)ivdrip。 腎上腺皮質(zhì)激素：能縮短CPR時間，改善復(fù)蘇存活率，減少腎上腺素用量，在腦復(fù)

33、蘇中可常規(guī)短期應(yīng)用。,ALS中的心肺復(fù)蘇： 1．開胸心臟按壓術(shù)：開胸復(fù)蘇又重新引起重視。 2．緊急體外循環(huán)：利用股動脈、股靜脈穿刺插管，經(jīng)過泵和氧合器作不開胸復(fù)蘇。,3．其它： 主動加壓——減壓CPR(ACD—CPR)：大泵列隨機(jī)對照研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，未能顯示改善預(yù)后作用。 主動脈內(nèi)氣體，反搏與經(jīng)皮心肺旁路是維護(hù)CPR有效手段，對個別特殊病例不失為急救措施之一

34、，但由于技術(shù)條件要求高，目前在基層單位難以推廣。,,復(fù)蘇時給藥途徑，最常用時前靜脈給藥或氣管內(nèi)給藥，不會中斷CPR，外周靜脈給藥，藥物到達(dá)大動脈高峰時間為1．5—3分鐘，中心靜脈給藥則高峰時間縮短，有作者研究，外周靜脈注射時用20ml液體稀釋后推注，循環(huán)時間可縮短40％，基本上與中心靜脈給藥相似，值得提倡，釋放的液體，宜用生理鹽水，以免加重高血糖損害。,復(fù)蘇后生命維護(hù)（post-resusatative life support,PLS

35、) G: (gauge) H: (human mentation) I: (intensive care),九、腦復(fù)蘇 心臟驟停后，經(jīng)過BLS和ALS手法搶救及時并得法，心搏恢復(fù)有較大的可能性，但自主呼吸不一定同時恢復(fù)，大腦功能也可能一時未完全恢復(fù)，因此必須進(jìn)行以腦復(fù)蘇為重點(diǎn)的后期復(fù)蘇。 (一)監(jiān)護(hù)和觀察： 1．神經(jīng)系統(tǒng)觀察項(xiàng)目：格拉斯哥昏迷計(jì)分評價(jià)(3—

36、15分) 2．ICU監(jiān)護(hù)：EKG、BP、P、R、T腦血壓監(jiān)測，腦電圖監(jiān)護(hù),(二)全身管理： 體位、體溫、體液平衡和營養(yǎng)，血壓的控制和管理，呼吸的控制和管理。 (三)藥物治療： 1．強(qiáng)化治療腦復(fù)蘇的藥物，可選用以下藥物： 鈣通道阻滯劑，血栓素拮抗劑，鐵離子螯合劑，氧自由基清除劑，納洛酮。 2．顱內(nèi)壓增高的治療： 高滲利尿劑，腎上腺皮質(zhì)激素，巴比妥鹽治療。,3．鎮(zhèn)靜止痙：

37、 4．腦營養(yǎng)代謝活化劑： (四)高壓氧治療： (五)防治并發(fā)癥：,十、復(fù)蘇有效的指標(biāo) 1．瞳孔變化：由大變小，對光反應(yīng)恢復(fù)都是有效的表現(xiàn)。 2．面色(口唇)由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤。 3．腦功能恢復(fù)的跡象：病人手腳開始抽動掙扎，肌張力增加；吞咽運(yùn)動出現(xiàn)；自由呼吸恢復(fù)。 4．心電圖變化。,,十一、終止CPR的指標(biāo) 1．腦死亡 2．無心跳與脈搏 有上述兩條，再加上已作CPR30分鐘以上,可以考慮病人真正死亡，可終止復(fù)蘇。,

38、十二、復(fù)蘇研究有關(guān)進(jìn)展 較為突出的進(jìn)展是復(fù)蘇研究的Utstein模式1974年美國心臟學(xué)會(AHA)首次公布CPR標(biāo)準(zhǔn)(后改為指南)，并于1980年、1986年、1992年作了修改，但未建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)驗(yàn)研究，院外復(fù)蘇及預(yù)后資料不統(tǒng)一，故上述標(biāo)準(zhǔn)未能得到科學(xué)地驗(yàn)證。,,為此，歐洲麻醉學(xué)會(EAA)1986年提出動物研究推薦方案，1988年發(fā)表，1990年作了修改，同年又發(fā)表了臨床復(fù)蘇研究方案。 199