心搏驟停與心肺復(fù)蘇

1、心搏驟停與心肺復(fù)蘇,包建龍,第一節(jié) 心搏驟停,一、概述,心搏驟停（sudden cardiac arrest，SCA） 是指心臟射血功能的突然終止，是心臟性猝死的主要原因。心臟性猝死（sudden cardiac death） 是指急性癥狀發(fā)作后1小時(shí)內(nèi)意識(shí)突然喪失為特征、由心臟原因引起的死亡。,二、心搏驟停常見原因,心源性原因：1、冠心病

2、2、心肌病變 3、主動(dòng)脈疾病非心源性原因：1、各種原因所致呼吸停止 2、嚴(yán)重的電解質(zhì)與酸堿平衡失衡 3、突然意外事件 4、其他：低血容量、各種藥物中毒或過敏反應(yīng)、診斷性操作,三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷,1.心搏驟

3、停的臨床表現(xiàn)：（1）意識(shí)喪失，或全身短暫性抽搐（2）心音消失、脈搏摸不到、血壓測(cè)不出（3）呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后停止（4）面色蒼白或發(fā)紺（5）瞳孔散大，固定,三、心搏驟停的臨床表現(xiàn)及判斷,2.判斷較早而且最可靠的臨床征象——大動(dòng)脈搏動(dòng)消失成人——頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈兒童——肱動(dòng)脈,,注意事項(xiàng),不要等待心搏驟停的所有臨床依據(jù)均具備才診斷不要因?yàn)槁犘囊?、測(cè)血壓而浪費(fèi)寶貴的搶救時(shí)間更不要等待心電圖證實(shí)以后才

4、開始搶救,時(shí)間就是生命,心搏停止： 10秒后昏迷 30-60秒后呼吸停止 4-6分鐘后大腦細(xì)胞可能發(fā)生不可逆損害搶救時(shí)間： 6分鐘-------0~4%成活率,第二節(jié) 心肺復(fù)蘇（cardio-pulmonary resuscitation，CPR）,心肺復(fù)蘇,心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation , CPR） 是針對(duì)心搏、呼吸停止所采取的搶救措施，即

5、應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。,CPR的發(fā)展歷史,1955年，我國王永昶成功采用胸外心臟按壓搶救心臟驟?；颊?。1956年，Zoll首次成功應(yīng)用體外電除顫技術(shù)。1958年，Peter Safar發(fā)明口對(duì)口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明確提出胸外心臟按壓的概念。1961年，Lown等發(fā)明R波同步電復(fù)律技術(shù)。

6、,CPR------CPCR,現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù)創(chuàng)建于1960年20世紀(jì)70年代，擴(kuò)展為CPCR，更加注重腦保護(hù)和腦復(fù)蘇。2000年8月國際心肺復(fù)蘇新指南。2005年美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心肺復(fù)蘇與心血管急救指南。2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南。,生存鏈（chain of survival）,心血管急救成人生存鏈摘自《2010美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》摘要,生存鏈（chain of survival）,立

7、即識(shí)別心搏驟停并起動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級(jí)生命支持綜合的心搏驟停后治療,基礎(chǔ)生命支持（ basic life support，BLS ）,BLS主要目的,迅速準(zhǔn)確地判斷心、肺功能衰竭或停止。立即實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇術(shù)，以從體外支持患者的通氣、氧合和心泵循環(huán)功能。通過BLS，至少能維持人體重要臟器的基本血氧供應(yīng)，直致延續(xù)到建立高級(jí)生命救護(hù)或恢復(fù)自主的心跳、呼吸活動(dòng)。,BLS關(guān)鍵步驟,立即識(shí)

8、別心搏驟停和啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)早期心肺復(fù)蘇快速除顫終止室顫,心肺復(fù)蘇的基本程序,C (circulation) 胸外按壓A（airway) 開放氣道B (breathing) 人工呼吸,1.在安全情況下，快速識(shí)別和判斷心搏驟停,（1）判斷患者反應(yīng)——10秒內(nèi)（2）啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)院外——120院內(nèi)——呼叫其他醫(yī)護(hù)人員 迅速置患者于復(fù)蘇體位，即仰臥位，頭、頸部應(yīng)與軀干保持在同一軸面上，將

9、雙上肢放置在身體兩側(cè)，解開衣服，暴露胸壁。,2.循環(huán)支持（ circulation , C）,（1）判斷大動(dòng)脈波動(dòng) 成人檢查頸動(dòng)脈，方法是示指與中指并攏，從患者的氣管正中部位向旁滑移2~3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)輕觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)。,檢查大動(dòng)脈搏動(dòng)注意事項(xiàng),非專業(yè)救護(hù)者檢查無脈搏成功率只有10％(敏感性差)，而對(duì)有脈搏者有40％被認(rèn)為無脈搏(特異性差)。即使醫(yī)務(wù)人員也需要較長時(shí)間檢查脈搏，而決定脈搏存在與否也有困難。醫(yī)

10、務(wù)人員檢查脈搏時(shí)間不應(yīng)超過10秒鐘。如果在10秒鐘內(nèi)不能確定脈搏，則應(yīng)立即開始胸外按壓。醫(yī)務(wù)人員檢查脈搏時(shí)同時(shí)短暫檢查患者呼吸狀態(tài)。,（2）胸外按壓,胸外按壓可以使胸內(nèi)壓力升高和直接按壓心臟而引起血液流動(dòng)。盡管正確的實(shí)施胸外按壓能使收縮壓峰值達(dá)到60到80mmHg，舒張壓略低，但頸動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓很少超過40mmHg。盡管胸外按壓所產(chǎn)生的血流很少，但是對(duì)于腦和心肌提供氧氣和營養(yǎng)來說卻至關(guān)重要。在VF SCA的患者，胸外按壓可以像電擊

11、（如除顫）一樣有效。如果意外發(fā)生后沒有電擊除顫，那么胸外按壓則尤其重要。,,心泵學(xué)說：通過有節(jié)奏地按壓胸骨下段可間接壓迫左右心室，使血液流入肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈，使重要器官不致因供血中斷而發(fā)生不可逆損害。胸外按壓的機(jī)械刺激也有誘發(fā)心臟起搏的作用，有力于恢復(fù)自主心律。胸泵學(xué)說：按壓胸骨使胸內(nèi)壓大幅度增減，其壓力差可推動(dòng)血液循環(huán)。,1）按壓部位的確定,成人——胸部正中，胸骨的下半部，兩乳頭連線之間的胸骨處 嬰兒——兩乳頭兩線之間的胸骨處

12、稍下方,步驟1：沿肋弓向中間滑移,步驟2：胸骨與劍突交界 處向上二橫指,步驟3：一手掌根部放在按壓區(qū),步驟4：四指交叉抬起不接 觸胸壁進(jìn)行按壓,2）胸外按壓方法,頻率——至少100次/分深度——至少5cm按壓/通氣——30:2,,8歲以下兒童——至少達(dá)到胸廓前后徑的1/3嬰兒——4cm兒童——5cm 雙人心肺復(fù)蘇時(shí)，兒童和嬰兒的按壓/通氣比例為15:2,胸外按壓的深度,按

13、壓胸骨的幅度為至少2英寸（5厘米），按壓后使胸廓恢復(fù)原來位置。胸廓完全恢復(fù)原來位置可以使血流返回心臟，對(duì)有效的CPR是必須的，這一點(diǎn)應(yīng)該在培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)。按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近1:1。按壓主要是透過增加胸內(nèi)壓并直接按壓心臟以產(chǎn)生血流。按壓會(huì)產(chǎn)生重要的血流，將氧氣和能量傳送到心臟和大腦。2005年指南建議深度范圍為1至2英吋(約為4至5公分）時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致混淆，因此2010年指南建議單一按壓深度。,胸外按壓的頻率,在大部分研究中，較多

14、按壓次數(shù)會(huì)提高存活率，而較少按壓次數(shù)則會(huì)降低存活率。提供適當(dāng)?shù)男夭堪磯盒枰匾暤牟还馐亲銐虻陌磯核俾?，更需要將重點(diǎn)放在盡量減少此 按壓的中斷。按壓速率不足或頻繁中斷 (或兩者皆有)會(huì)減少每分鐘實(shí)施的按壓總次數(shù)。按壓頻率是指按壓的速度，而不是實(shí)際每分鐘按壓的數(shù)量。實(shí)際的每分鐘按壓數(shù)量由按壓頻率，開放氣道、人工呼吸與AED分析引起中斷的次數(shù)和時(shí)間的共同影響。救護(hù)者必須竭盡全力減少胸外按壓的中斷。,胸外按壓的周期,指南推薦的有效周期為50％

15、，每次按壓后讓胸廓徹底恢復(fù)，按壓與胸廓彈回/放松的時(shí)間接近。在人類和豬的CPR研究中，胸廓恢復(fù)不徹底很常見，其中部分是在救助者疲勞時(shí)發(fā)生。在CPR的BLS中胸廓不完全回復(fù)可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦灌注。為確保每次按壓后完全的胸部回彈，醫(yī)務(wù)人員每2分鐘輪換施行者,3.開放氣道（ airway , A）,仰頭抬頦/頜法(head tilt-chin lift)托頜法(jaw thrust),仰頭抬頦/頜法(head tilt

16、-chin lift),適用于沒有頭和頸部床上的患者。三步曲：頭后仰、托下頜、張口,托頜法(jaw thrust),疑似有頭、頸部創(chuàng)傷者，此法開放氣道比較安全。有一定難度，需要接受培訓(xùn)。,4.人工呼吸（ breathing , B）,口對(duì)口呼吸，口對(duì)面罩、球囊-面罩、球囊對(duì)高級(jí)氣道通氣等人工呼吸方法。首次人工通氣為2次，每次通氣應(yīng)在1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進(jìn)入肺部。,,人工呼吸頻率——10~12次/分，即每5

17、~6秒給予人工呼吸一次嬰兒和兒童——12~20次/分,（1）口對(duì)口人工呼吸,開放氣道，捏住患者的鼻孔，形成口對(duì)口密封狀。每次吹氣超過1秒，然后“正?！蔽鼩猓ú皇巧钗鼩猓龠M(jìn)行第二次吹氣，時(shí)間超過1秒。深吸氣易致救護(hù)者頭暈。,按壓-通氣比值,對(duì)于成人，無論是單人施救還是雙人施救，均采用 30:2按壓-通氣比方案。兒童和嬰兒，單人施救用30:2按壓-通氣比CPR方案，雙人施救用15:2按壓-通氣比方案。新生兒采用3:1按壓-通氣

18、比方案。如果心臟停止已知是由心臟病因性心律不整所造成，應(yīng)考慮提高比率 (15:2)。,5.早期除顫（defibrillation , D）,終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。,,2010年CPR與ECC指南重新確認(rèn)2005版建議院外——胸外按壓開始心肺復(fù)蘇，盡快在3~5分鐘內(nèi)使用AED。院內(nèi)——有心電監(jiān)護(hù)的患者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，應(yīng)在等待除顫儀過程中進(jìn)行心肺復(fù)蘇。非目擊的心搏驟停（>4分

19、鐘），則應(yīng)先進(jìn)行5個(gè)循環(huán)30:2（大約2分鐘）的CPR，然后再除顫，其目的是現(xiàn)使心臟獲得灌注，從而使除顫更有效。,早期進(jìn)行電除顫的理由,室顫是引起心跳驟停最常見致死性心律失常,在發(fā)生心跳驟停的病人中,約80%為室顫引起。室顫最有效的治療是電除顫。除顫成功的可能性隨著時(shí)間的流逝而降低,或除顫每延遲1分鐘,成功率將下降7%～10%。室顫可能在數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心臟停跳。因此,盡早快速除顫是生存鏈中最關(guān)鍵的一環(huán) 。,,無CPR,,延遲除顫,,

20、早期 CPR,延遲除顫,,早期 CPR,早期除顫,,早期 CPR,及早除顫,.,早期 ACLS,,CPR,,CPR,,CPR,,除顫,,0,-,2%,生存,,2,-,8%,生存,,20%,生存,,30%,生存,%,,,%,,minutes,,2,2,,4,4,,6,6,,8,8,,10,10,,ACLS,早期除顫,早期電除顫的原則,早期電除顫的原則是要求第一個(gè)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的急救人員應(yīng)攜帶除顫器,并有義務(wù)實(shí)施CPR早期電除顫應(yīng)作為標(biāo)準(zhǔn)EMS

21、的急救內(nèi)容,爭(zhēng)取在心臟停搏發(fā)生后院前5分鐘內(nèi)完成電除顫急救人員都應(yīng)接受正規(guī)培訓(xùn),急救人員行基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)應(yīng)實(shí)施AED在有除顫器時(shí),首先實(shí)施電除顫,AED,自動(dòng)體外除顫儀（automated external defibrillator , AED）2010 年 AHA CPR 與 ECC 指南再次建議于較可能發(fā)生有人目擊心臟停止 (例如機(jī)場(chǎng)、賭場(chǎng)、運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地) 的公開場(chǎng)所建立 AED 計(jì)劃。盡管證據(jù)有限，可以考慮于醫(yī)院設(shè)置AE

22、D，以利及早進(jìn)行去顫 (于循環(huán)衰竭后 3 分鐘內(nèi)施予電擊的目標(biāo))，特別是在院內(nèi)員工不具心律確認(rèn)技巧或極少使用去顫器的區(qū)域。,適應(yīng)癥：,室顫、室撲是最主要的適應(yīng)癥。還有就是無法識(shí)別R波的快速室性心動(dòng)過速，由于無法同步直流電電復(fù)律，只能非同步電擊（相當(dāng)于除顫）。 電復(fù)律治療異位性快速心律失常即時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)成功率在室性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)幾乎達(dá)到100%，室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)則分別為80%和90%左右。,禁忌癥：,病史已多年

23、、心臟（尤其是左心房）明顯增大、伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)，伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房撲動(dòng)，反復(fù)發(fā)作而藥物不能維持療效或伴病態(tài)竇房結(jié)綜征的異位性快速心律失常，均不宜用本法復(fù)律；有洋地黃類藥物或低血鉀時(shí)，暫不宜用電復(fù)律 。,自動(dòng)除顫儀AED,自動(dòng)除顫器(AED)的使用,AED開啟連接電極后可自動(dòng)分析心律并作出是否需去顫的建議，若需去顫，AED自動(dòng)選擇一合適能量，并提示操作者讓病人周圍的人全部撤離后按放電按鈕。AED 在院前急救使

24、用廣泛，尤其適合于經(jīng)培訓(xùn)的非醫(yī)務(wù)人員。使用AED的優(yōu)點(diǎn)包括人員培訓(xùn)簡(jiǎn)單,培訓(xùn)費(fèi)用較低,而且使用時(shí)比傳統(tǒng)除顫器快。影響我國推廣使用的主要在于電極片沒有國產(chǎn)化。,電極放置,2010 (對(duì)于舊版建議的修改)：為便于放置與教學(xué)，前方（右側(cè)電極板放在病人右鎖骨下方）--側(cè)壁(左電極板放在與左乳頭水平與腋前線交叉點(diǎn)）。根據(jù)各個(gè)病患的特質(zhì)，可考慮三種替代電極片位置 (前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 中的任何一種。理由：新

25、資料證明四種電極片放置方式 (前方-側(cè)壁、前方-后方、前方-左肩胛下方，以及前方-右肩胛下方) 似乎在治療心房或心室心律不整上同樣有效。,除顫波形與能量值,2010(與 2005 版相同，并未變動(dòng))：到院前和院內(nèi)研究的資料指出，使用等于或低于200焦耳單相電擊之能量設(shè)定的雙相波形電擊，對(duì)于終止 VF 有同等或是較高的成功率。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為其各別波形使用制造商的建議能量劑量(120至200焦耳)。如果制造商的建議劑量不明確，可以考慮使用建

26、議之最大劑量進(jìn)行除顫。如果無法取得雙相去顫器，單相去顫器也可以使用。如果使用單向波除顫儀，則所有電擊均應(yīng)選擇360J。,除顫波形與能量值,如果一次電擊就終止VF但后來又出現(xiàn)心臟停搏，那么以后的電擊應(yīng)該選擇先前成功除顫的能量值。2010(對(duì)于舊版建議的修改)：小兒除顫能量使用單相或雙相手動(dòng)去顫器可考慮使用2焦耳/公斤的初步劑量。對(duì)于后續(xù)的能量值應(yīng)至少為4 焦耳/公斤；也可考慮使用更高的能量值，但不應(yīng)超過 10 焦耳/公斤或成人最大劑量

27、。,使用 AED 進(jìn)行兒童、嬰兒除顫,2010(新版)：如果試圖使用 AED 為 1 至 8 歲的兒童進(jìn)行去顫，施救者應(yīng)在可取得的狀況下使用小兒劑量衰減器系統(tǒng)。如果沒有具備小兒劑量衰減器系統(tǒng)的 AED，施救者應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)的 AED。對(duì)于新生兒 (不滿 1 歲)，最好使用手動(dòng)去顫器。如果無法取得手動(dòng)去顫器，可以使用配備小兒劑量衰減功能的 AED。如果兩者都無法取得，可以使用不具備劑量衰減器的 AED。,電除顫方法,除顫時(shí)必須讓所有的人離開

28、病人，操作者不但要口頭命令同時(shí)要檢查，自己的身體也要離開病人。,手動(dòng)除顫器的使用,除顫時(shí)正負(fù)電極必須安放在正確的位置。（同前）為加強(qiáng)電流傳導(dǎo)和避免皮膚燒灼傷，電擊板下應(yīng)涂導(dǎo)電膠或者用鹽水紗布，操作者要除顫時(shí)要用力壓電擊（相當(dāng)于5公斤壓力）,（二）心肺復(fù)蘇效果的判斷,瞳孔：大----小面色及口唇：紅潤頸動(dòng)脈搏動(dòng)：出現(xiàn)神志：眼球活動(dòng)，反射出現(xiàn)，抽搐自主呼吸出現(xiàn)：自主呼吸出現(xiàn)，但并不意味可以停止人工呼吸,（三）注意事項(xiàng),按壓者的更換

29、——每2分鐘換一下按壓者，5秒內(nèi)完成預(yù)防胃脹氣——吹氣時(shí)間要長，氣流速度要慢，從而降低最大吸氣壓心肺復(fù)蘇的終止,心肺復(fù)蘇的終止,1.院前心肺復(fù)蘇的終止：恢復(fù)有效的自主循環(huán)。高級(jí)心血管生命支持搶救小組接手。施救者由于自身筋疲力盡不能繼續(xù)復(fù)蘇、處在對(duì)自身產(chǎn)生危險(xiǎn)的環(huán)境中或者繼續(xù)復(fù)蘇將置其他人員于危險(xiǎn)境地時(shí)。發(fā)現(xiàn)提示不可逆性死亡的可靠和有效的標(biāo)準(zhǔn)、確認(rèn)為明顯死亡的標(biāo)準(zhǔn)或符合復(fù)蘇終止的規(guī)則。,復(fù)蘇終止的規(guī)則：,非院前急救人員或現(xiàn)場(chǎng)施