心電圖診斷講稿大課版時

1、心電圖electrocardiogram, ECG,廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院 心內科 盧雄,心電圖electrocardiogram, ECG,心臟在機械收縮之前，首先產生電激動。心臟電激動所產生的微小電流可通過人體組織傳導

2、至體表。心電圖是利用心電圖機從體表記錄心臟每一心動周期所產生電活動變化的曲線圖形 。,,教學目標與要求：,目標⒈掌握心電圖檢查的操作。⒉學會分析診斷正常心電圖與常見異常心電　圖(竇性、房性、交界性、室性心律失常。一、二、三度房室傳導阻滯)及室撲、室顫等惡性心律失常；心肌缺血的心電圖診斷；急性心肌梗塞心電圖診斷。,,要求：?、闭莆諏摼€連接方法⒉掌握正常心電圖診斷 3.掌握急性心肌梗塞診斷和演變規(guī)律 4.掌握常見心律失常的

3、心電圖診斷 5.熟悉心房、心室肥大心電圖診斷　 6.了解心肌梗塞定位診斷,第一節(jié)心電圖產生原理,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律心肌細胞生物電變化是由K、Na、Cl、Ca等帶電離子的選擇性通透及各種離子的定向流動引起的，表現為細胞膜內外的電位變化。,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,1. 極化階段極化階段的心肌細胞處于靜息狀態(tài)。膜外帶正電荷，膜內帶負電荷，數量相等的相對恒定狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。探查電極描記出一水平線。,,,,,2

4、. 除極階段除極過程：心肌細胞某個部位受到一定強度刺激時,離子跨過細胞膜，引起細胞內外電荷的交換，膜電位由極化狀態(tài)下的內負外正狀態(tài)迅速逆轉為內正外負狀態(tài)。這一轉變即為心肌細胞的除極過程。,,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,除極狀態(tài)： 已除極部位膜外帶負電荷，鄰近未除極部位的細胞膜外仍帶正電荷，兩者之間形成一對電偶。沿著除極方向，總是電源在前(正電荷)，電穴在 后(負電荷)。電流從電源流向

5、電穴,并沿 著一定的方向迅速擴展,直至整個心肌細胞完全除極。,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,將探查電極面對電源，便描記出一個向上的波形，面對電穴，便描記出一個向下的波形。 除極過程非常迅速，故描記出高而窄的波形。除極完畢后，細胞膜外暫無電位變化，電流曲線回至等電位線。,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,3.復極階段復極過程: 心肌細胞完成除極后，在經過多種離子的后續(xù)移動及離子泵的耗能調整，使細胞膜逐漸恢復

6、到靜息時的極化狀態(tài)，這個過程稱為復極。 細胞內外兩側的電位差由外負內正狀態(tài)變?yōu)橥庹齼蓉摖顟B(tài)。各種離子基本恢復除極前的分布狀態(tài)。 復極過程與除極過程方向一致。因沿復極方向總是電穴在前，電源在后，故描記的復極波方向與除極波方向相反。,（一）心肌細胞的電位變化規(guī)律,復極狀態(tài)： 探查電極面對電穴，描出一個向下的波形，面對電源，描記出一個向上的波形。 復極過程較除極過程緩慢，歷時約300ms，描記出

7、的曲線為圓體。 復極完畢后，電位差消失，電流曲線回至等電位線。,,臨床心電圖檢查不是把電極置于心肌細胞膜內或膜外，而是置于體表來測定心臟產生的電位變化。因此，單個心肌細胞在除極和復極過程中，膜內外的電位變化與臨床心電圖不同。 由于正常人心室除極是從心內膜向心外膜推進，而復極是從心外膜向心內膜推進的，故心電圖檢查所記錄到的復極波方向與除極波主波方向一致。,,（二）心電向量基本概念,1.心電向量 心肌細胞在除極、復極時可產生

8、電偶。電偶 兩極的電荷數量聚集的越多，則兩極間的電位 差（電動勢）就越大。電偶的大小就是電偶電 動勢的大小。電偶的方向是由電穴指向電源。 電偶既有數量大小又有方向，故稱為心電向量。 箭頭的方向代表電偶的方向，箭桿的長度代 表電偶電動勢的大小。 除（復）極時產生的心電向量分別稱為除極、 復極向量。除極向量的方向與除極方向一致， 復極向量的方向與復極方向相反。,（二）心電向量概念,2.瞬間綜合心電向量　

9、心臟在除極和復極過程中，每一個瞬間有無數個心肌細胞同時發(fā)生除極或復極，產生許多不同的心電向量。用向量綜合法歸并為瞬間的綜合向量，稱為瞬間綜合心電向量。,,,,（二）心電向量概念,每一心動周期的心電活動，可用一系列順序出現的瞬間綜合心電向量來表達。,（二）心電向量概念,（二）心電向量概念,心臟是立體器官，他所產生的瞬間綜合向量在空間上朝向四面八方。循序連接所有瞬間心電向量的箭頭所形成的環(huán)形軌跡，即為立體心電向量環(huán)。,（

10、二）心電向量概念,心臟收縮一次可以形成三個主要的心電向量環(huán)⑴心房除極產生P環(huán)。　心電圖上為P波。⑵心室除極產生QRS　環(huán)。心電圖上為QRS　波。⑶心室復極產生T環(huán)?！⌒碾妶D上為T波。,,,（三）心電圖導聯體系,導聯： 在人體不同部位放置電極，并通過導聯線與心電圖機電流計的正負極相連的記錄心電圖的電路連接方法。,（三）心電圖導聯體系,標準十二導聯系統:肢體導聯系統—反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導聯：

11、Ⅰ Ⅱ Ⅲ 加壓單極肢體導聯：avR avL avF胸前導聯系統—反映心臟水平面情況 包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6,（三）心電圖導聯體系,㈠　肢體導聯⒈　雙極肢體導聯Ⅰ左手接正極（黃色）　右手接負極（紅色）Ⅱ左腳接正極（綠色）　右手接負極（紅色）Ⅲ左腳接正極（綠色）　左手接負極（黃色）,⒉　加壓單極肢體導聯　aVR 右上肢接正極（紅色）　aVL 左上肢接正極（黃色）　

12、aVF 左下肢接正極（綠色）負極均為其它兩肢共同連接而成。,（三）心電圖導聯體系,V1：胸骨右緣第4肋間V2：胸骨左緣第4肋間V3：在V2與V4連線之中點V4：左第五肋間鎖骨　　中線處V5：左腋前線上與V4　　同一水平V6：左腋中線上與V4　　同一水平,㈡　胸導聯,（三）心電圖導聯體系,附加導聯：作為12常規(guī)導聯的補充。18導聯：12導聯加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R,正后壁、右心室心肌梗塞時多采用。,

13、（三）心電圖導聯體系,㈢　導聯軸,每一導聯正負兩極間的假想連線，稱為該導聯的導聯軸，方向由負極指向正極。,將右臂左臂左腿設想為一個以心臟為核心等邊三角形的三個頂點，中心電端位于三角形的中心，即構成Einthoven.,,為表明6個導聯軸之間的方向關系，將ⅠⅡⅢ導聯的導聯軸平衡移動，使之與aVR aVL　aVF 的導聯軸一并通過坐標圖的軸中心點，便構成額面六軸系統。,作用：測定額面心電軸判斷肢體導聯心電圖波形,肢體導聯的導聯軸及

14、 額面六軸系統,胸導聯的導聯軸系統,作用：判斷胸導聯心電圖波形,,以中心電端為中心，探查電極側為正，其對側為負,胸導聯的導聯軸系統,第二節(jié)心電圖的測量和正常數據,心電圖記錄紙上橫向坐標可以檢測各波的寬度，即時間。每小格距離為1.0mm，采用25mm/s的紙速時，則橫坐標上1.0mm的距離等于0.04s。,縱向距離代表電壓，計算各波幅的高度與深度。輸入定準電壓為1mV＝10mm時，每一小格＝0.1

15、mV。,第二節(jié)心電圖的測量和正常數據,1、電壓的測量,選基線平穩(wěn)、波形清晰的波形測量。,向上波的電壓，一律從基線上緣垂直地量至波峰；,向下波的電壓，一律從基線下緣垂直地量至波谷。,第二節(jié)心電圖的測量和正常數據,第二節(jié)心電圖的測量和正常數據,2、時間的測量 向上波取基線下緣轉折點，向下波基線上緣轉折點，分別作為測量寬度或間期的起和終。,3、S-T段位移的測量,測量ST段移位時，以QRS起始部作為參考水平線，通常取J點后6

16、0ms或80ms處為測量點，測出該點ST段上/下緣距對照基線上/下緣的垂直距離。,(1) 規(guī)則心率= 60÷（Ｒ-Ｒ間期）＝ 次/分或用專門的心率尺直接讀出。(2)不規(guī)則心率：數3秒內P波或R波數 X 20 數6秒內P波或R波數 X 10,4、心率的測量,,1.規(guī)則心率＝60÷（Ｒ-Ｒ間期）＝次/分　　　　或用專門的心率尺直接讀出。,（五）心率的測量,,心

17、率的計算,4、心率的測量,(3)目測心率 先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測量,(3)目測心率先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測量,(3)目測心率

18、先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,4、心率的測量,(3)目測心率先選一R或P波對準格邊，第二波對第一格300次/分，第二格為150次/分，第三格為100次/分，第四格為75次/分，第五格為60次/分，第六格為50次/分，…...,5、心電軸的測量,平均QRS電軸指心室肌除極產生的最大的QRS綜合向量在額

19、面上的方向與大小。 臨床可根據心電軸的方向對心電圖進行評價。 平均心電軸國內標準：0°~+90°正常范圍 。其中+30°~+90°電軸無偏移 +30°~0°電軸輕度左偏0°~-30°電軸中度左偏 -30°~-90°電軸重度左偏+90° ~+180°電軸右偏 +90

20、6;~+120°電軸輕度右偏+120°~+180°電軸顯著右偏+180°~-90°電軸重度右偏,,,5、心電軸的測量,(1)目測法,(2)查表法按Ⅰ導聯和Ⅲ導聯QRS波群正負波群的代數和的兩個數據，心電軸表中直接查得。,5、心電軸的測量,（2）目測法：,5、心電軸的測量,（1）作圖法：,（3）查表法：按Ⅰ、Ⅲ導聯QRS波群正負值代數和的兩個數據，從心電軸表中直接查得。（4）臨床意

21、義：左偏：見于橫位心、左室肥厚、左前分支阻滯。右偏：見于垂位心、右室肥厚、左后分支阻滯。,第二節(jié)心電圖的測量和正常數據,心臟鐘向轉位：指心臟循長軸發(fā)生順時或逆時針方向的轉動。心臟鐘向轉位的判定：正常過渡導聯在V3導聯位置上順鐘向轉位：過渡區(qū)圖形出現在Ｖ5，Ｖ６位置上。逆鐘向轉位：過渡區(qū)圖形出現在Ｖ１，Ｖ２位置上,心臟循長軸轉位,心臟順鐘向轉位,,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值心電圖各波段的組成和命名,第三節(jié)正常心電圖波形特

22、點和正常值正常的心電圖由P波、QRS波、T波、U波及P-R間期和S-T段組成。,1、P波為心房的除極波(代表左右心房除極)I、II、avF、V4-6 ↑ 、avR↓時間<0.12”，振幅：肢導<0.25mv，胸導< 0.2mv,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,2、P-R間期從P波起點至QRS波群的起點，時限0.12～0.20”。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,3、QR

23、S波群心室的除極波，時限.0.06”~0.10”。第一個向下的波稱Q波，第一個向上的波稱R波；第二個向下的波稱S波，第二個向上的波稱R‘波。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,3、QRS波群V1～V6 R 逐漸↑，S波逐漸↓V1、V2rS、V5、V6 qR qRs Rs RV1 R/S1，V3或V4 R/S=1，avR主波向下RI<1.5mv，RaVL<1.2mv，RaVF<2.0mv。,3、QRS

24、波群QRS波起點至R波頂點垂線的距離稱為室壁激動時間（VAT），若R波有明顯切跡或雙峰，一般取最后一個峰頂點向下做垂線（QS波例外）。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,4、J點QRS波群與S-T段交接點。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,5、S-T段QRS波群終點至T波起點間的線段，代表心室緩慢復極過程。任何導聯下移≯0.05mv，V1、V2上抬≯0.3mv，V3≯0.5mv，V4-6≯0.

25、1mv。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,6、T波為心室快速復極時的電位變化，為S-T段后出現的一個園鈍較大且占時較長的波。方向：TI、II、V4-6↑ TavR ↓若T V1 ↑則 TV4-6不應↓振幅：>同導R波1/10,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,7、Q-T間期從QRS波群的起點至T波終點的間距，代表心室肌除極和復極全過程所需的時間。 心率60~100次/分，Q-T時期，0.32”~0.44”。心率快

26、，Q-T間期短。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,8、U波在T波之后0.02”~0.04” 出現的振幅很低小的波，代表心室后繼電位，機制目前尚不清。方向：與T波一致。U波明顯↑ ：血鉀過低。,第三節(jié)正常心電圖波形特點和正常值,QRS波幅≥ 5mm用英文大寫字母表示。QRS波幅≤ 5mm用英文小寫字母表示。,第四節(jié)心房、心室肥大,（1）產生機制　　正常右心房比左心房早除極，除極結束也較左心房早。左心房肥大使左心房的除極延遲，進

27、而延長了整個心房的除極時間。,1.左心房肥大,①P波增寬≥0.12s，常呈雙峰型，峰間距 ≥0.04s，后峰高于前峰。以Ⅰ、Ⅱ、aVL 導聯明顯。 （稱為二尖瓣型P波）,（2） 心電圖特征,②V1導聯P波常呈正負雙向，PtfV1≤-0.04mm·s。（負向P波時間×振幅） ③P/P-R段>1.6，提示左心房肥大。,PtfV1的測量方法,,,第四節(jié)心房、心室肥大,右房肥大,⒉　右心房肥大,（1）產

28、生機制　　正常右心房除極早于左心房，當右心房擴大，其除極時間也可能延長一些，但不應延長到左心房除極完畢。,①P波尖銳、高聳，肢導聯P波（尤其Ⅱ、Ⅲ、 aVF導聯）電壓≥0.25mV。（稱為肺型P波）②V1、V2導聯P波直立 電壓≥0.15mV，若P波呈　雙向時，其振幅的算術和≥0.20mV。③P波時間正常，＜0.12s。,（2）心電圖特征,,,3、左房及右房雙房肥大,多見于風濕性心臟病或較嚴重的先天性心臟病，早期的左向右

29、分流發(fā)展成肺動脈高壓，致使雙心房肥大。心電圖特征兼有左、右心房肥大的心電圖表現即： P波高大、增寬成雙峰型， 電壓≥0.25mV，時間≥0.12s,左房及右房雙房肥大,P波電壓：PⅡ、Ⅲ、avF≥0.25mV，V1＝0.25mVP波時間： =0.12sptfV1=-0.06mm.S,左心室肥大,QRS電壓：RV5或RV6 >2.5mvRV5+SV1 >4.0mv(男) >3.5mv(女)Ra

30、vL >1.2mv，RavF >2.0mv，RI >1.5mv， RI+SIII >2.5mvRavL+SV3 >2.8mv（男）或 >2.0mv（女） QRS時限：0.10”~0.11”電軸左偏≯-30°S-T波：與主波方向相反T波：低、雙或倒，S波為主的導聯T↑,左心室肥大,計分法： 1.左室電壓增高 3 （分） 2.ST

31、-T改變 未用洋地黃 2 用洋地黃后 1 3.QRS電軸左偏-15o ～－30o 1 4.左房擴大：PtfV1≤ -0.04s 1 5.QRS時間≥0.09s 1 6.左室壁激動時間>0.04s

32、1 總分≥5分，診斷為左室肥大，4分為可以左室肥大,右心室肥大,QRS電壓：RV1+SV5 >1.05mv >1.2mv (重癥)R avR >0.5mvV1 R/S≥1,V5 R/S ≤1avR R/S或R/q ≥1,QRS時限0.10”~0.11”,電軸右偏>90°,S-T波：右胸導聯壓低,T波：倒、雙向（±）,2.右心室肥大,（2）心電圖特征：右心室電壓增高：胸

33、前導聯 Rv1 >0.7mV或 R/S≥1或 Rv1 + Sv5 >1.05mV >1.2m（重）肢導聯 RaVR >0.5mV或 R/Q>1 心電軸右偏>+90o >+11

34、0o （重） ST-T改變：V1 、V2、 ST段下移 T波方向倒置。 右心室高電壓伴有ST-T改變稱右心室肥大伴勞損。陽性指標越多準確性越大。,,心室肥大,雙側心室肥大,心電圖診斷較困難，可有以下形式：⑴ 左、右心室均等肥大，因其綜合心電向量部分相互抵 消，心電圖大致正常。⑵ 若以一側肥大明顯，則表現該側心室肥大的心電圖。⑶ 顯示左、右心室肥大的特征。,

35、第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,一、心電圖類型（一） T波改變1.心內膜下心肌缺血：對應導聯出現高大的T波2.心外膜下心肌缺血： 對應導聯T波倒置3.T波低平或雙向：心臟雙側對應部位心內膜下心肌均缺血，或心內膜和心外膜下心肌同時缺血時, T波低平或雙向。,第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,（二） ST段改變心內膜下心肌缺血時，表現為ST段下移>0.05mV；心外膜下心肌缺血時，表現為ST段抬高>0.1～0.3mV。S

36、T段下移有三種類型上斜型下移下斜型下移水平型下移,第五節(jié)心肌缺血與ST-T改變,二、臨床意義 典型心絞痛：ST段壓低（水平或下斜型下移≥0.1mv）和/或T波倒置。 慢性冠狀動脈供血不足：持續(xù)恒定的ST改變（水平或下斜型下移≥0.05mv）和/或T波倒置，低平，正負雙向 。,（1）典型心絞痛： 一時性的ST段下移，T波低平或雙向。,,,（2）變異性心痛： ST段抬高而伴有高聳T波

37、 （3）慢性冠狀動脈供血不足： 與典型心絞痛相似，一般變化較輕,第六節(jié)心肌梗死,絕大多數由冠狀動脈粥樣硬化引起，是冠心病的嚴重類型。心電圖的特征性改變及演變規(guī)律是確定心肌梗死診斷的主要依據。,（一）基本圖形 可先后出現缺血、損傷和壞死三種改變。 1、“缺血型”改變： T波高聳或倒置 2、“損傷型”改變：面向損傷心肌的導聯ST段抬高,第六節(jié)心肌梗死,3、“壞死型”改變：向壞死區(qū)的導聯出現異常Q波（寬度≥0.0

38、4s，深度≥1/4R）或呈QS波。（二）心肌梗死的圖形演變及分期 分為超急性期、急性期、近期和陳舊期,第六節(jié)心肌梗死,第六節(jié)心肌梗死,1、超急性期梗死數分鐘至數小時.高大T波，ST段斜型抬高，無Q波。及時治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。,2、急性期開始于數小時，持續(xù)到數周，是演變過程。T波降低—異常Q波—ST弓背向上抬—逐漸下降—T波倒置—逐漸加深,第六節(jié)心肌梗死,3、近期梗死后數周至數月，以壞死及缺血圖形為主

39、要特征。ST段基本回復基線，Q波持續(xù)存在，倒置T波逐漸變淺。,第六節(jié)心肌梗死,4、陳舊期急性心肌梗死后3-6個月，ST段及T波恢復正常或T波持續(xù)倒置、低平，恒定不變，Q波存在或變小、消失。,第六節(jié)心肌梗死,缺血性T波改變較常見，診斷的特異性較差損傷性ST段弓背抬高，診斷的特異性較強典型的壞死型Q波較可靠的診斷的依據三種改變同時存在，診斷的可靠性更大,心臟冠狀動脈供血和室壁,左前降支：左室前壁前室間隔左回旋支：左室側壁

40、右冠狀動脈：右室壁左室后壁（多數）左室下壁（多數）,,主要根據壞死圖形（異常Q波或QS波）出現于哪些導聯而作出定位診斷前間壁：V1 ~V3側壁：I、avL、V5、6前壁：V3 、V4 （V5) 后壁：V7、8、9廣泛前壁：V1 -5 、I、avL下壁：II、III、avF右心室：V3R-V5R,第六節(jié)心肌梗死,,急性前壁心肌梗死,急

41、性下壁心肌梗死,超急性下壁心肌梗塞,亞急性下壁心肌梗塞,急性前間壁心肌梗塞,急性心內膜下心肌梗塞,,第七節(jié)心律失常 心律失常的概念： 心律失常是指心臟激動的頻率、節(jié)律、起源部位，傳導速度與激動次序的異常。,,心肌生理特性,㈠自律性㈡興奮性(應激性)⒈絕對不應期; ⒉相對不應期; ⒊易損期;⒋超常期;⒌反應期;㈢傳導性,PI、II、avF ↑ ，PavR↓ V4-6↑，PavR↓ P-R 0.1

42、2”~0.20”，QRS 0.06”~0.10”，Q-T0.32”~0.44”,第七節(jié)心律失常竇性心律,正常竇性心律,第七節(jié)心律失常竇性心律,竇性心動過速,第七節(jié)心律失常竇性心律,竇性心動過緩,竇性心律不齊,竇性靜止,亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因迷走神經張力增大或竇房結自身原因，在一段時間內停止發(fā)放沖動。,心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數關系。竇

43、性靜止后常出現逸搏。,①持續(xù)的竇性心動過緩，心率＜50次/min；②多發(fā)的竇性停搏或嚴重的竇房結阻滯；③在明顯的竇性心動過緩基礎上，常出現　室上性快速心律失常，亦稱快慢綜合征；④如病變同時累及房室交界區(qū)，則竇性?！〔珪r可長時間不出現交界性逸搏，或同　時出現房室傳導障礙；,病態(tài)竇房結綜合征,,竇性心動過速,竇性心動過緩,病態(tài)竇房結綜合征,竇性心律不齊,指起源于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)出的激動，又稱早搏。是最常見的心律失常

44、。最常見室性期前收縮，其次是房性期前收縮，交界性期前收縮少見。發(fā)生機制：折返激動、觸發(fā)活動、異位節(jié)律點興奮增高。,期前收縮(早搏),聯律間期或配對間期期前收縮與其前正常搏動的間距,代償間歇期前收縮之后的長間歇,不完全性代償間歇配對間期與代償間歇之和＜正常心動周期的兩倍,完全性代償間歇配對間期與代償間歇之和＝正常心動周期的兩倍,,期前收縮(早搏),代償不完全：期前收縮前后二個竇性P波間距短于正常P-P間距的2倍,代償完全

45、：期前收縮前后二個竇性P波間距等于正常P-P間距的2倍,（1.）房性期前收縮心電圖特征：（A.） 提前出現的異位P’波，其形態(tài)與竇性P波不同（B. )  P’?R間期≥0.12S (C.)  P’波后的QRS波群形態(tài)多正常 (D.)  大多數房性早搏呈不完全性代償間歇。,正常心電圖,期前收縮(早搏),交界性期前收縮（早搏）,(2.)房室交界區(qū)性期前收縮心電圖表現：

46、 提前發(fā)生的QRS波群與逆行P波，逆行P波可位于QRS波群之前(PR<0.12s)之中或之后 (RP<0.2OS)，QRS波群形態(tài)正常，當發(fā)生室內差異性傳導，QRS波群形態(tài)可有變化。,交界性期前收縮（早搏）呈三聯心律,逆行P波位于QRS波群之后(RP<0.2OS),,,正常心電圖,↓,↓,↓,期前收縮(早搏),室性期前收縮（室早）,(3.)室性期前收縮,,心電圖表現：　(A.)　提前發(fā)生的QRS-T波前無

47、P波； (B.) 期前出現的 QRS波群寬大畸形，時限>0.12S， T波方向多與主波方向相反。 (C.) 完全性代償間歇。,R’,R R’ R’’ R’,R,R’,′,R,′,期前收縮(早搏),共同特點：,１、提前出現的一個（或兩個）異位節(jié)律，常因干擾下一心動周期的正常節(jié)律而出現一段較長的代償間歇。,期前收縮(早搏),２、每分鐘期前收縮次數多于5次者稱為頻發(fā)性期前收縮。,期前收縮(早搏),３、同

48、一導聯中期前收縮具有2種或2種以上形態(tài)，并有聯律間期不等，稱為多源性期前收縮（聯律間期是指提早出現的QRS波群與前一個竇性QRS波群起點之間的距離）。,期前收縮(早搏),４、如1次正常+1次期前收縮或2次正常+1次期前收縮分別稱為二聯律或三聯律。,交界性期前收縮（早搏）呈三聯心律,期前收縮(早搏),５、如連續(xù)出現3次或3次以上的期前收縮稱為短陣性心動過速。,6、如同一部位的期前收縮，在前后出現的時間上有倍數關系，而正常節(jié)律間沒有固定的偶

49、聯時間，稱為并行心律型期前收縮。,,期前收縮(早搏),陣發(fā)性心動過速(連續(xù)三個或以上的早搏),因P’波常不易明辯，故將房性與交界區(qū)性心動過速統稱之為室上性。,房性心動過速,,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p′,,′,′,′,′,′,,′,′,′,′,心電圖表現： （A）提早出現P’連續(xù)≥3次 ( B.)  心房率約為150-200次/分 ( C.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立,(1)自律性房

50、性心動過速 心電圖表現： ( A.)  心房率約為150-200次/分 ( B.) P波形態(tài)與竇性不同，II、III、AVF通常直立 ( C.) 常出現II度I型或II型房室傳導阻滯，常2:1房室傳導 ( D.) P波之間等電線存在(房撲時消失) (E.)  發(fā)作開始時心率逐漸加速,2:1房室傳導,′,p,p,p,p,p,p,p,p,p,p,′,′,′,′,′

51、,′,′,′,′,′,(2)交界性心動過速,心電圖表現： (A). 心率150-250次/分，節(jié)律規(guī)則 (B). QRS波群形態(tài)與時限正常，如發(fā)生室 內差異性傳導時 QRS波形態(tài)異常 (C). P波逆行(II、III、AVF倒置)，或埋藏 于QRS波群內或 位于其終末，P波與 QRS波保持恒定關系 (D). 起始突然,(2)交界性心動過速,,正常心電圖,逆行P波位于QR

52、S波群之后(RP<0.2OS),↓,↓,↓,（3）室性心動過速(A)連續(xù)出現≥3次室性早搏(B)頻率150-200次/分(C)R-R間期略不規(guī)則(D)如出現心室奪獲波或室性融合波有利于鑒別,（3）室性心動過速,心電圖表現：(A)   心房獨立活動與QRS波群無固定關系， 形成房室分離。(B)   發(fā)作突然開始。(C)  心室奪獲與室性融合波。,陣發(fā)性

53、心動過速(連續(xù)三個或以上的早搏),室性心動過速,是較為嚴重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向。,扭轉型室性心動過速,每約連續(xù)出現3～10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。,撲動與顫動可發(fā)生在心房或心室，是一種較陣發(fā)性心動過速頻率更快得主動性異位心律，發(fā)生在心房，多由折返引起，可使心室泵血有所下降發(fā)生在心室，與心臟電活動混亂有關，致心室射血功能基本喪失，誘發(fā)心跳驟

54、停，猝死嚴重后果。,撲動與顫動,心房撲動與心房顫動,心房撲動,心房撲動,(1)心房撲動,心電圖特征：P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則呈鋸齒狀的F波。頻率250～350次/分，可規(guī)則或不規(guī)則下傳。QRS波群與竇性心律相同，也可心室內差異傳導而變形,心房撲動與心房顫動,心房顫動,心房撲動與心房顫動,,心房撲動,心房顫動,正常,(2)心房顫動,心電圖表現：(A)  P波消失，代之以大小、形態(tài)不一的顫動波（f

55、波）頻率350~600次/分。(B) 心室率絕對不規(guī)則(C) QRS波形態(tài)、時限正常,顫動,心室撲動與心室顫動 病因及臨床意義： 嚴重的心肺功能障礙、電解質混亂、藥物中毒、各種疾病的終末期等，相當于心室停搏。是一種極為嚴重的致死性心律失常，應立即搶救。,心室撲動與心室顫動,心室撲動與心室顫動,心室撲動,㈢、傳導阻滯,⒈　房室傳導阻滯⒉　室內束支傳導阻滯　?、庞沂鲗ё铚　、谱笫鲗ё铚?/p>

56、　?、亲笄胺种鲗ё铚　、茸蠛蠓种鲗ё铚?當激動自心房向心室傳導的過程中發(fā)生障礙，造成傳導延緩或終斷，稱為房室傳導阻滯，是最常見的一種傳導阻滯。 其阻滯部位可發(fā)生在心房、房室結、房室束或房室束分叉水平以下。 按阻滯程度可分為一度（傳導時間延長）、二度（部分激動不能下傳）和三度（傳導完全中斷）。,房室傳導阻滯,房室傳導阻滯（Atrioveutricular Block AVB）（1 ）、定義：

57、 房室交界區(qū)脫離了生理不應期后，心房沖動傳導 延遲或不能傳導至心室。（2）、病因： 1、正常人（可見文氏型ＡＶＢ）迷走神經張力 增高。 2、急性心肌梗死，病毒性心肌炎，心肌病，急 性風濕 熱、心臟手術或介入性治療、電介質紊亂、 藥物中毒。 3、心臟纖維、傳導系統本身原發(fā)性硬化變性。,房室傳導阻滯,I度房室阻滯 PR間期固定但

58、長于0.21s,一度房室傳導阻滯,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,,房室傳導阻滯,II度I型房室阻滯 PR間期逐漸延長直至QRS脫落,房室傳導阻滯,II度II型 房室阻滯 PR間期固定但有QRS脫落,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,P,二度I型和II型比較,二度I型,二度II型,,房室傳導阻滯,III度房室阻滯QRS波頻率慢于P波,QRS波群:取決于逸搏心律心室節(jié)律

59、點的位置。心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上，QRS波群時間形態(tài)正常，心室率35-50次/分。心室節(jié)律點位于希氏束之下，QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下。,III度房室阻滯,典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,III度房室阻滯,典型表現：1、P波與QRS波群無關，P波頻率（60bpm）>

60、; QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,房顫+ III度房室阻滯,心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，也應該診斷為心房顫動合并III度房室傳導阻滯。,⒈ 房室傳導阻滯,,普通心電圖機尚不能直接描記出竇房結電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,竇房傳導阻滯,只有II度竇房阻滯出現心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數。此稱M

61、orbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導阻滯,束支阻滯,當左或右側房室束支因病變影響（炎癥、缺血、變性）或功能障礙使激動傳導發(fā)生阻滯時，稱為束支阻滯。當一側束支傳導發(fā)生阻滯時，激動須自健側經心肌傳向患側使之除極。因此除極順序發(fā)生變化，傳導速度亦減慢，故QRS波群形態(tài)和時間發(fā)生異常改變。復極過程也受到影響，而產生繼發(fā)性的ST-T變化。,可根據QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導阻滯。,束支阻滯,束支阻滯

62、,完全性右束支阻滯,完全性右束支傳導阻滯,束支阻滯,完全性左束支阻滯,完全性左束支傳導阻滯,⑴、左、右束支傳導阻滯,左前分支傳導阻滯,左后分支傳導阻滯,⑵、左前、左后分支傳導阻滯,由于心房與心室之間存在附加的傳導旁路，激動通過旁路快速下傳，提早到達心室的某一部分，并使之預先激動，稱為預激綜合癥。,預激綜合癥(W-P-W),根據QRS波方向不同分為：A型（左側旁路）V1－V6導聯主波向上。B型（右側旁路））V1、V2導聯主

63、波向下，V5、V6導聯主波向上。C型 預激部位在右室前側壁 V1、V2導聯主波向上，V5、V6導聯主波向下,預激綜合癥(W-P-W),預激綜合癥(W-P-W)共同特點：1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,預激綜合癥(W-P-W)共同特點：1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,A型（左側旁路）V1－V6導聯主波向上。,預激綜合癥(W-P-W)共同特點：

64、1、P-R0.11”3、可有繼發(fā)ST-T改變，其方向與主波方向相反,B型（右側旁路））V1、V2導聯主波向下，V5、V6導聯主波向上,竇房結自律性降低或傳導阻滯，迫使下級起搏點發(fā)放沖動，激動心房或心室。有防止心臟停搏的保護作用。出現單個或2個，稱逸搏，連續(xù)3個或3個以上稱為逸搏心律。按異位起搏點發(fā)生的部位分：房性、房室交界性、室性。房室交界性逸搏、室性逸搏多見，房性逸搏少見。一般不會單獨存在，多與嚴重竇緩、二度以上AVB，期前

65、收縮的長間歇后、連續(xù)房性早搏未下傳的情況下伴發(fā)。一種生理代償機制，屬被動性心律失常。,逸搏與逸搏心律,逸搏(連續(xù)三個或以上的逸搏心律),交界區(qū)逸搏,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,逸搏(連續(xù)三個或以上的逸搏心律),室性逸搏,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,起搏心電圖,人工心臟起搏術，是利用低能量的電源刺激心臟，使其產生激動用以治療嚴重心動過緩?！　∽R別和分析起搏心電圖的第一步是辨認起搏電

66、信號（脈沖信號）。心電圖表現為一條垂直于基線的急陡的電位偏移（也稱“釘狀”信號），代表起搏器釋放的電壓，它的時限很短，其后緊跟著心房或心室的相應起動波。,心室起搏心電圖,心電圖特征：脈沖信號后緊跟著寬大畸形QRS波群（時間＞0.12s）；T波的方向與QRS波主波方向相反。,心房起搏心電圖,心電圖特征： 脈沖信號后緊隨心房應激的畸形P波；　正常的P-R間期和正常的QRS-T順序波。,電解質紊亂和藥物影響,洋地黃類效應心