常見心電圖診斷匯編

1、心 電 圖,清遠(yuǎn)市婦幼保健院,診 斷 要 點(diǎn),體表心電圖導(dǎo)聯(lián),AVR +,+ I、AVL,+ II、III、AVF,V+,,,,,,,,,,,,,心電圖的波形、波段命名及意義,,一、正常心電圖圖形,各波形的意義,正常值： P 時(shí)限(寬度)≤0.11sP 振幅 肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV,,(一) P波 代表左右心房除極的電位和時(shí)間,,,,,,,,,,Ⅱ,正常心臟 P

2、波,心衰時(shí)左房擴(kuò)大P波,,,,V1、 Ⅱ,1,,,,,,,左房肥大 P 波,,,Ⅰ、AVL,1,1,1,V1,左心房肥大 與 P波,右心房肥大 與 P波,P 振幅 肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV例如一個(gè)慢性阻塞性肺疾病患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅大于0.25mv，診斷右房肥大。,(二)P-R間期,代表心房開始除極至心室開始除極的時(shí)間正常值：P-R≈0.12－0.20s (與心率快慢有關(guān))心率越快 P-R越短

3、 反之越長(zhǎng)P-R>0.22s 房室傳導(dǎo)阻滯,(三) QRS波群 左右心室除極時(shí)間和電位變化,(1)命名：QRS波群中第一個(gè)向下的波 前向下的波 -- Q波 QRS波群中第一個(gè)向上的波 -- R波 R波后向下的波 -- S 波 QRS均向下 --

4、QS波S后向上的波---R’波 R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S 反之用小寫q.r.s(2)時(shí)間：QRS：0.06－0.10s ≤0.10s QRS≥0.12s 心室肥大 室內(nèi)阻滯,QRS波意義,QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群剛才都看到了，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳

5、，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。,ST - T改變與心肌缺血,ST移位≥0.05mV才有診斷意義◆ 水平型下移 ◆ 下斜型下移 ◆ 上斜型下移水平型、下斜型 意義更大,,ST-T心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，對(duì)診斷心肌缺血有重要價(jià)值，下面看一下ST_T的改變及

6、意義。,變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及),ST抬高,除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等),T波改變與心肌缺血,心內(nèi)膜心肌缺血 高大T與QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改變(1)T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對(duì)稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時(shí)間短：T 波高聳、正向,(二)損

7、傷型ST改變,正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點(diǎn)：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”,(三)壞死型QRS改變細(xì)胞壞死--不能產(chǎn)生動(dòng)作電位--無電流--異常Q波心電圖特點(diǎn)：(1)QRS呈QS或Qr型 (2)Q>0.04s >1/4R,A M I 心電圖演變,早期 數(shù)

8、分鐘～數(shù)小時(shí) ◆ 缺血型和損傷型變化急性期 數(shù)小時(shí)～數(shù)天(數(shù)周)◆ 損傷壞死型圖形 ST呈弓背抬高 出現(xiàn)病理性Q波亞急性期 數(shù)周～數(shù)月 ◆ ST降至基線 倒T變淺 Q繼續(xù)存在陳舊期 數(shù)月～數(shù)年 ◆ ST-T無變化 永久性Q波存在,心肌梗塞的定位診斷,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁 --

9、-- V1、V2 、V3前壁 ---- V3、V4 、V5廣泛前壁-- V1~ V6下壁 ------- II、 III、 avF高側(cè)壁 ---- I avL后壁 ------- V7-V9 鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V3R R波增高右室 ------- V3 R - V5 R心內(nèi)膜下--ST 壓低伴倒 T (非Q波性),,實(shí)際上臨床最常的心梗部位是：（1）廣泛前壁（前

10、降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前間壁（前降支供血）。,心肌梗塞定位,II、III、aVF最靠下面，因此當(dāng)上述三導(dǎo)有表現(xiàn)時(shí)，為下壁心梗。,心肌梗塞定位,V1-V5都出現(xiàn)在胸廓的前面，故其有表現(xiàn)時(shí)，是廣泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前壁；相應(yīng)的，若V7-V9（做心電圖時(shí)部位在背后），則是正后壁心梗；V1若再靠右一些，因此V1、V2、V3是間隔在左右室之間的，若其有表現(xiàn)，則是前間壁心梗。。,,臨床上最

11、容易出現(xiàn)心源性休克、死亡的是廣泛前壁心梗。臨床還常見下壁+廣泛前壁一起梗，這種?？砂l(fā)生心源性休克（急性心衰最嚴(yán)重類型），下面這張心電圖就是一張廣泛前壁心梗（V1-V5全部出現(xiàn)了病理性Q波弓背向上“單向曲線）。,下圖為廣泛前壁心梗,心 律 失 常,正常竇性心律： 沖動(dòng)起源--竇房結(jié) 成人頻率--60~100次/min 心電圖特點(diǎn)： 竇性P 波--Ⅰ、Ⅱ、AVF 直立

12、 aVR 倒置 P-R 間期-- 0.12~0.20s,,,竇性心動(dòng)過速,【心電圖檢查】 符合上述竇性心律心電圖特征 P-P間期100次/min 成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化,,,P,P,,,P,P,,,P,P,竇性心動(dòng)過緩,【心電圖檢查】 符合竇性心律心電圖特征 P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長(zhǎng)

13、與最短P-P間期相差0.12s以上),,,P,P,心房顫動(dòng)(atrial fibrillation),/房顫 心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動(dòng) 不協(xié)調(diào)心房亂顫 成人最常見心律失常之一 快速房性心律失常：房顫、房撲、房速 發(fā)病機(jī)制和病因上相似，有時(shí)可以互相轉(zhuǎn)化 房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性 快速房顫--心室率 100~160次/min 緩慢房顫--心室率 <100次/mi

14、n,【病因】 陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動(dòng)或運(yùn)動(dòng)后、心臟病 持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾?。?風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病 甲亢性心臟病 肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎 其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明) 低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征,,房顫,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重與心室率快慢有關(guān) 心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--

15、可無明顯癥狀 心室率快時(shí)--心悸、胸悶與驚慌 房顫對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較大： 心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥 附壁血栓形成--左心房、心耳 栓子易脫落 體循環(huán)動(dòng)脈栓塞--腦栓塞 最為常見,二、體征 ① 心律完全不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等 心室率多快速 ② 脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù)) 排血量少的心搏不能引起撓動(dòng)脈搏動(dòng)

16、 心率愈快則脈搏短絀愈明顯,,房顫,【心電圖檢查】房顫心電圖特征： 1. P波消失 代之以房顫波(f 波)： 350~600次/min 大小不等、形態(tài)不一、間距不均 2. R-R間期絕對(duì)不等 3. QRS波群形態(tài)通常正常 室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形,,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,房顫,【診斷和鑒

17、別診斷】一、診斷 聽診：心律完全不規(guī)則，S1強(qiáng)弱不等、脈搏短絀 確診：心電圖,二、鑒別診斷(一)心房撲動(dòng)/房撲(atrial flutter) 房撲/房顫：1∶10~20 器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性 /持續(xù)性 持續(xù)時(shí)間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年 不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/ 進(jìn)展為房顫 心電圖--心房率通常為300次/min 心室率整齊或不齊(下傳

18、比例固定或不固定) 2∶1或4∶1下傳— 150次/min或75次/min，規(guī)整 1∶1下傳— 心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰 按壓頸動(dòng)脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù) 體格檢查— 快速頸靜脈撲動(dòng)、室率整齊或不齊,,房撲,房撲心電圖特征： ① P波消失，代之以心房撲動(dòng)波(F波)：鋸齒狀 形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻率250~350次/min 撲動(dòng)波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、

19、aVF、V1最明顯 ② 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 ③ QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)增寬變形,F,F,F,F,F,F,,心得,只要碰到心室率絕不規(guī)則的，而且各RR間期差別較大的，基本上80%以可認(rèn)為是房顫了，若再找不到竇性P波，基本可以診斷房顫，不須管有沒所謂的形態(tài)各異的f波。 另，一般認(rèn)為：房顫的心室率是絕對(duì)不規(guī)則的；即一般：心室率規(guī)則的就不是房顫。（但例如房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯或某些其他心律失

20、常時(shí)心室率可規(guī)則）,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT),/室上速--ECG說的“室上性”實(shí)際就是包括房性和交界性，因有時(shí)難以區(qū)分，直接稱室上性，因?yàn)橹委熞粯?。室上，即心室以上的傳?dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。,,心得,若心室率絕對(duì)整齊，心室率大于160均應(yīng)考慮室上速可能，若無法找到明顯竇性P波，基本可以診斷；若還找到房性P波

21、，那房速應(yīng)該是很能夠明確了。室上速心室率有時(shí)可達(dá)180甚至200以上，患者多會(huì)有心悸表現(xiàn)。,心室性心律失常,,室性期前收縮(ventricular proiosystole),/室性早搏/室早 起源于心室，最常見心律失常，分： 單源性/多源性 單發(fā) /成對(duì)(連發(fā)) 聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律… )【病因】正常人--------隨年齡增長(zhǎng)而增多各種心臟病----冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)心病… 藥物毒

22、性反應(yīng)--奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素… 電解質(zhì)紊亂----低鉀血癥、低鈣血癥… 誘發(fā)因素------激動(dòng)、疲勞、過度酒、煙、茶、咖啡…,室性期前收縮,【心電圖檢查】特征： 1. 提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時(shí)限≥0.12s 2. QRS波群前無相關(guān)的 P波 3. T 波繼發(fā)性改變--方向與QRS波群主波方向相反 4. 多為“完全性代償間歇”： 室早前后之竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性R-R間期之和 室早

23、很少能逆?zhèn)餍姆浚]房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)節(jié)律未被干擾所致 5. “室性并行心律” 室早與前QRS波群配對(duì)時(shí)間不恒定，室早間期有公約數(shù) 常有室性融合波,R,R,R’,P,P,P,R,R,R’,,,,室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia),,,/室速 ，是發(fā)生于希斯束分又以下部位的心動(dòng)過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴(yán)重者： 冠心病--急性心肌梗死

24、 心肌病、嚴(yán)重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒 Q-T間期延長(zhǎng)綜合征 低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”： 發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見,室性心動(dòng)過速,,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重取決于二方面： ① 發(fā)作頻率和持續(xù)時(shí)間.是否引起血流動(dòng)力學(xué)改變 ② 有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(30s)、頻率過快 嚴(yán)重心臟病，

25、明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙— 心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克 或急性肺水腫。嚴(yán)重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死,,二、體征頸靜脈搏動(dòng)強(qiáng)弱不等，可見較強(qiáng)的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊， S1強(qiáng)度經(jīng)常變化,【心電圖檢查】特征：1. 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2. QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s，T波與QRS主波方向相反3. 類型不同速率不一：100~250次/min，心律齊或輕度

26、不齊4. 干擾性房室分離--當(dāng)室率>房率，P波與QRS波群無關(guān) 心房奪獲--個(gè)別/所有心室激動(dòng)逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5. 心室奪獲----少數(shù)室上性沖動(dòng)可下傳心室： P 波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6. 室性融合波--室上性沖動(dòng)一部分奪獲心室 與室性異位搏動(dòng)共同形成的QRS波群 室速最重要依據(jù),,室性心動(dòng)過速,,看室速前須先懂室早，懂得室早后再談室速，

27、因?yàn)槭宜倬瓦B續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早。再說白一點(diǎn)，就是連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。,,室速的可怕之處在于其有惡化為室撲、室顫的趨勢(shì)。特別是持續(xù)性室速（持續(xù)超過30S）。 室速時(shí)常要跟房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（后者常不危重）鑒別。有時(shí)難以鑒別，則寧愿當(dāng)是室速?gòu)亩e極處理。,心室撲動(dòng)(ventricular flutter)心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation),最嚴(yán)重的、致命性也最容易看的室性心律失

28、常 室撲--心室快而微弱的無效收縮 多為室顫前奏 室顫--各部位心室肌不協(xié)調(diào)亂顫 二者血流動(dòng)力學(xué)影響 == 心室停搏 --心臟病或其他疾病 臨終前表現(xiàn),,【臨床表現(xiàn)】 一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”： 意識(shí)喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡 體檢無脈搏，也無心音【治療】 見冠心病“心臟猝死”一節(jié),室撲、室顫,【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之

29、以室顫波— 波形、振幅、頻率均極不規(guī)則 頻率150~500次/min分為：粗顫--顫動(dòng)波大 細(xì)顫--顫動(dòng)波纖細(xì),室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波— 波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形 頻率150~300次/min,粗顫,細(xì)顫,室撲,意義,室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。 在心電監(jiān)護(hù)機(jī)看到這種情況，直接就給予300J電除顫；若無條件，應(yīng)立即

30、心臟按壓、搶救。,,其實(shí)講了這么多，須牢背數(shù)值的最主要就幾個(gè)：P波時(shí)間應(yīng)小于120ms，若延長(zhǎng)和或成雙峰，要注意有無左房肥大，II導(dǎo)振幅大于0.25mg，若增高，注意有無右房肥大或肺動(dòng)脈高壓；PR間期應(yīng)120-200ms，若大于200，注意是否各類房室傳導(dǎo)阻滯，若小于120，看看有無預(yù)激綜合征；QRS波應(yīng)小于100ms：若寬大畸形，看看是干擾還是室早還是房早伴室內(nèi)差傳；若大于120ms常用以判斷是完全性還是不完全性束支阻滯。還有QTc間