常見心電圖鑒別和診斷

1、常 見 心 電 圖,衛(wèi)生隊：馮朝申,鑒別和診斷,,,,,,,,,,,,,心電圖的波形、波段命名及意義,,一、正常心電圖圖形與正常值,正常值： P 時限(寬度)≤0.11sP 振幅 肢導(dǎo)聯(lián)≤0.25mV 胸導(dǎo)聯(lián)≤0.20mV,,(一) P波 代表左右心房除極的電位和時間,正常P波 在各導(dǎo)聯(lián)上形態(tài),I 、II 、avF、 V3－V4 均直立 III 、avL、

2、 V1－V2 直立、倒置或雙向 avR 倒置,,,,,,,,,,Ⅱ,正常心臟 P 波,心衰時左房擴大P波,,,,V1、 Ⅱ,1,,,,,,,左房肥大 P 波,,,Ⅰ、AVL,1,1,1,V1,心房肥大 與 P波,,,,,,,,,,Ⅱ,正常心臟 P 波,心衰時右房擴大P波,,,V1、 Ⅱ,1,,,,,,,右房肥大 P 波,,Ⅰ、AVL,1,1,1,V1

3、,心房肥大 與 P波,,,(二)P-R間期,代表心房開始除極至心室開始除極的時間正常值：P-R≈0.12－0.20s (與心率快慢有關(guān))心率越快 P-R越短 反之越長P-R>0.22s 房室傳導(dǎo)阻滯,(三) QRS波群 左右心室除極時間和電位變化,(1)命名：QRS波群中第一個向下的波 前向下的波 -- Q波 QRS波群中第一個向上的波 -- R波

4、 R波后向下的波 -- S 波 QRS均向下 -- QS波S后向上的波---R’波 R’后向下的波---S’波振幅較大者英文大寫Q.R.S 反之用小寫q.r.s(2)時間：QRS：0.06－0.10s ≤0.10s QRS≥0.12s 心室肥大 室內(nèi)阻滯,左室肥大,R V5、V

5、6 > 2.5mV R V5 + S V1 男 > 4.0mV 女 > 3.5mVR avL >1.5mV R avF > 2.0mVR I >1.5mV R I + S III > 2.5mVR為主 T低平 雙向 倒置 ST可壓低0.05mV以上S為主 T直立,右室肥大,(1 ) R V1、V

6、3 R/S≥1(2 ) R V1 + S V5 > 1. 05mV 重癥>1.2mV(3 ) 電軸右偏 ≥＋90o (AVF) 重癥>＋110o (III),雙側(cè)心室肥大,(1 ) R V5 增高 R V5 + S V1 > 4.0mV(男) >3.5mV(女)(2 ) 同時有右室肥大圖形 V1、V3 R / S > 1,ST - T改變與心肌缺血,ST移

7、位≥0.05mV才有診斷意義◆ 水平型下移 ◆ 下斜型下移 ◆ 上斜型下移水平型、下斜型 意義更大,變異性心絞痛--透壁性心肌缺血(全層累及),ST抬高 類似MI的損傷電流,除心肌缺血外可引起ST改變：心肌炎、心肌病、心包炎、藥物、電介質(zhì)等功能性改變等(過度呼吸、恐懼等),T波改變與心肌缺血,心內(nèi)膜心肌缺血 高大T與QRS方向一致,心外膜心肌缺血T波與QRS方向相反,心肌梗死,(一)缺血型T波改變(1)

8、T與QRS主波方向相反(2)上升支與下降支對稱(3)頂端呈尖聳箭頭狀(4)超急性期--持續(xù)時間短：T 波高聳、正向,(二)損傷型ST改變,正常心肌與損傷心肌產(chǎn)生電位差--損傷電流—受損心肌不能或不完全除極--除極受阻--ST移位心電圖特點：(1)ST段抬高(2)與T融合(3)弓背向上“單向曲線”,(三)壞死型QRS改變細胞壞死--不能產(chǎn)生動作電位--無電流--異常Q波心電圖特點：(1)QRS呈QS或Qr型

9、 (2)Q>0.04s >1/4R,A M I 心電圖演變,早期 數(shù)分鐘～數(shù)小時 ◆ 缺血型和損傷型變化急性期 數(shù)小時～數(shù)天(數(shù)周)◆ 損傷壞死型圖形 ST呈弓背抬高 出現(xiàn)病理性Q波亞急性期 數(shù)周～數(shù)月 ◆ ST降至基線 倒T變淺 Q繼續(xù)存在陳舊期 數(shù)月～數(shù)年

10、 ◆ ST-T無變化 永久性Q波存在,心肌梗塞的定位診斷,根據(jù)具體相關(guān)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)確定：前間壁 ---- V1、V2 、V3前壁 ---- V3、V4 、V5廣泛前壁-- V1~ V6下壁 ------- II、 III、 avF高側(cè)壁 ---- I avL后壁 ------- V7-V9 鏡向?qū)?lián) V1、 V2、 V3R R波增高右室 ---

11、---- V3 R - V5 R心內(nèi)膜下--ST 壓低伴倒 T (非Q波性),心 律 失 常,正常竇性心律： 沖動起源--竇房結(jié) 成人頻率--60~100次/min 心電圖特點： 竇性P 波--Ⅰ、Ⅱ、AVF 直立 aVR 倒置 P-R 間期-- 0.12~0.20s,,,竇性心動過速,【心電圖檢查】 符合上述

12、竇性心律心電圖特征 P-P間期100次/min 成人多在101~180次/min，增快和減慢呈逐漸性變化,,,P,P,,,P,P,,,P,P,竇性心動過緩,【心電圖檢查】 符合竇性心律心電圖特征 P-P間期>1.0s，即P波頻率<60次/min常伴竇性心律不齊(最長與最短P-P間期相差0.12s以上),,,P,P,竇性停搏(sinus pause),/竇性靜止(sinus arrest) 竇房結(jié)沖動

13、形成暫停/中斷，房室活動相應(yīng)暫?！拘碾妶D檢查】 一段比正常P-P間期顯著延長的時間內(nèi)沒有P波 長P-P間期與基本竇性P-P間期無倍數(shù)關(guān)系 其后可出現(xiàn)交界性/室性逸搏或逸搏心律,【臨床意義】取決于基本病因： 生理性— 迷走神經(jīng)張力增高、頸動脈竇過敏 病理性— 病竇綜合征、急性心梗、腦血管意外等 藥物性— 胺碘酮、奎尼丁、異搏停等、洋地黃類 電解須紊亂—

14、 高鉀血癥等 治療參見病竇綜合征,,病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome，SSS),竇房結(jié)及其鄰近組織病變致起搏功能 /竇房傳導(dǎo)障礙 以心動過緩為主的多種心律失常和癥狀的綜合病征 病程發(fā)展多緩慢，長達5~10年，多于40歲后出現(xiàn)癥狀 少數(shù)呈急性發(fā)作，見于：急性心梗、急性心肌炎【病因】 缺血、炎癥、纖維化疾病：冠心病、心肌炎、心肌病等 少數(shù)病因不明，以退行性病變最常見,【臨床表現(xiàn)】癥狀

15、輕重不一，主要表現(xiàn)： 心動過緩、心排血量過少、心、腎、腦血供不足癥狀： 頭暈、乏力、眼花、黑矇、暈厥等 “慢-快綜合征”：合并短陣室上性快速心律失常發(fā)作 表現(xiàn)--心動過緩-心動過速交替 嚴重心動過緩或過速，加重心衰/引起心絞痛,,SSS,【輔助檢查】一、心電圖檢查① 持續(xù)而顯著心動過緩，50次/min以下② 竇性停搏或/和竇房阻滯；③ 慢-快綜合征嚴重心動過緩與室上速、房顫/房撲交

16、替④ 交界性逸搏 /AVB,,房性心律失常,/房早 起源于心房內(nèi)(竇房結(jié)以外)任何部位可見于：正常人，約 60% 以上，隨年齡增長而增加 各種器質(zhì)性心臟病【心電圖檢查】1. 提前出現(xiàn)的房性異位P '波，其形態(tài)與竇性P波不同2.P'- R間期≥0.12s3. “不完全性代償間歇”(長于1個但短于2個竇性心動周期) 房性異位沖動侵犯竇房結(jié)，使之提前發(fā)出沖動所致 少數(shù)為“完全

17、性代償間歇”(等于兩個竇性周期) 房早發(fā)生較晚、竇房結(jié)周圍組織不應(yīng)期延長 竇房結(jié)節(jié)律未被房早打亂之故,R,R,R’,R,R,P’,P,P’,P,房性期前收縮(artial proiosystole),,,,房性期前收縮,4. P'波后QRS波群有三種可能：①與竇性心律QRS波群相同②寬闊畸形QRS波群--室內(nèi)差異性傳導(dǎo)③P‘波后無QRS波群--“未下傳的房早” 發(fā)生很早P’波( 常重疊于

18、前面T波上 )不能下傳心室,【治療】1. 偶發(fā)、無癥狀房早一般無需治療 功能性房早去除誘因后可以消失2. 發(fā)作頻繁、癥狀明顯或有器質(zhì)性心臟病 尤其可觸發(fā)室上速發(fā)作的房早 需選用Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ類抗心律失常藥物治療,,房性心動過速(atrial tachycardia),/房速，室上性心動過速一種,起搏點在心房按其發(fā)生機制分為三種：自律性房速(automatic atrial tachycardia)紊亂性房速(chaot

19、ic atrial tachycadia)折返性房速，較為少見,【病因】1. 器質(zhì)性心臟病 心房異常負荷和(或)病變-- 肺心病、瓣膜病、冠心病、高血壓性心臟病、心肌病2. 功能性 大量飲酒、情緒激動、喝濃茶、飽餐等有關(guān)3. 藥物毒性反應(yīng) 伴有AVB房速--洋地黃反應(yīng)4. 全身性疾病 甲狀腺功能亢進等。,,房速,【心電圖檢查】 3次或3次以上成串房早心電圖特征：1. 房性P'波，160~220次/

20、min，節(jié)律規(guī)整 P'波可重疊于前一T波內(nèi)，不易辨認2. QRS波群與竇性激動下傳者相似 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時QRS波群寬大畸形3. R-R間期規(guī)則 洋地黃中毒房速--心房率逐漸加速，P-R間期逐漸延長 出現(xiàn)Ⅱ°Ⅰ型或Ⅱ型AVB 下傳比例不規(guī)則時 R-R間期可不相等4.可能出現(xiàn)繼發(fā)性ST-T改變,P',

21、P',P',P',P',P',P',P',P',P,P,心房顫動(atrial fibrillation),/房顫 心房發(fā)生350~600次/min不規(guī)則沖動 不協(xié)調(diào)心房亂顫 成人最常見心律失常之一 快速房性心律失常：房顫、房撲、房速 發(fā)病機制和病因上相似，有時可以互相轉(zhuǎn)化 房顫發(fā)作可呈：陣發(fā)性、持續(xù)性 快速房顫--心室率 100~

22、160次/min 緩慢房顫--心室率 <100次/min,【病因】 陣發(fā)性房顫--正常人，情緒激動或運動后、心臟病 持續(xù)性房顫--最常見于心血管疾?。?風濕性二尖瓣狹窄、冠心病、高血壓性心臟病 甲亢性心臟病 肺心病、心肌病、縮窄性心包炎、感染性心內(nèi)膜炎 其他病因：“特發(fā)性房顫”(原因不明) 低溫麻醉、胸腔或心臟手術(shù)后、預(yù)激綜合征,,房顫,【臨床表現(xiàn)】一、

23、癥狀 輕重與心室率快慢有關(guān) 心室率接近正常且無器質(zhì)性心臟病者--可無明顯癥狀 心室率快時--心悸、胸悶與驚慌 房顫對血流動力學(xué)影響較大： 心排量下降、心、腦供血減少--心衰、心絞痛或暈厥 附壁血栓形成--左心房、心耳 栓子易脫落 體循環(huán)動脈栓塞--腦栓塞 最為常見,二、體征 ① 心律完全不規(guī)則，心音強弱不等 心室率多快速 ② 脈搏短絀(脈搏次數(shù)少于心搏次數(shù))

24、 排血量少的心搏不能引起撓動脈搏動 心率愈快則脈搏短絀愈明顯,,房顫,【心電圖檢查】房顫心電圖特征： 1. P波消失 代之以房顫波(f 波)： 350~600次/min 大小不等、形態(tài)不一、間距不均 2. R-R間期絕對不等 3. QRS波群形態(tài)通常正常 室率過快，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)--QRS增寬變形,,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f

25、,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,f,房顫,【診斷和鑒別診斷】一、診斷 聽診：心律完全不規(guī)則，S1強弱不等、脈搏短絀 確診：心電圖,二、鑒別診斷(一)心房撲動/房撲(atrial flutter) 房撲/房顫：1∶10~20 器質(zhì)性心臟病多見，可為陣發(fā)性 /持續(xù)性 持續(xù)時間較房顫為短，亦可數(shù)月或數(shù)年 不穩(wěn)定傾向，可恢復(fù)竇律/ 進展為房顫 心電圖--心房率通常為300次/mi

26、n 心室率整齊或不齊(下傳比例固定或不固定) 2∶1或4∶1下傳— 150次/min或75次/min，規(guī)整 1∶1下傳— 心室率顯著增速，易誘發(fā)心衰 按壓頸動脈竇能突然減慢心室率，停止按壓又恢復(fù) 體格檢查— 快速頸靜脈撲動、室率整齊或不齊,,房撲,房撲心電圖特征： ① P波消失，代之以心房撲動波(F波)：鋸齒狀 形態(tài)、振幅、間距完全規(guī)則、頻

27、率250~350次/min 撲動波之間等電位線消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1最明顯 ② 心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定 ③ QRS形態(tài)正常，差異性傳導(dǎo)/束支傳導(dǎo)阻滯時增寬變形,F,F,F,F,F,F,,房室交界區(qū)性心律失常,房室交界性期前收縮(atrialventricular junctional poiosystole)/交界性早搏 起源于房室交界區(qū)--希斯束 ( 房室結(jié)本

28、身不具有自律性 )此種期前收縮較少見：器質(zhì)性心臟病、洋地黃中毒,【治療】 通常無需治療 早搏頻繁、癥狀明顯— 酌用抗心律失常藥物治療(參見“房早”),,交界性早搏,【心電圖檢查】特征： 1. 提前出現(xiàn)QRS波群形態(tài)與竇性相同，差異性傳導(dǎo)時變形 2. 交界性異位沖動 前向傳導(dǎo)至心室--交界性早搏(QRS) 逆向傳導(dǎo)至心房--“逆行性 P' 波”：

29、 P’Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，P’aVR直立 先到心房--位于QRS波群之前(P' -R間期 < 0.12 s ) 同時到達--位于 ~ ~ ~ ~ ~之中(P' 波隱藏不見) 后到心房--位于 ~ ~ ~ ~ ~之后(R- P'間期 < 0.20 s ) 3. 多為完全性代償間歇,房室交界性逸搏

30、與逸搏心律(AV junctional escape /rhythm),/交界性逸搏(心律)--房室交界區(qū)產(chǎn)生的被動性心搏： 竇房結(jié)自律性減低、Ⅱ°以上SAB/AVB 迷走神經(jīng)張力增高 洋地黃、奎尼丁等藥物毒性反應(yīng),【治療】取決于原發(fā)病和基本心律 迷走神經(jīng)張力增高性竇緩時交界性逸搏短暫發(fā)作— 屬生理性保護，無需治療 持久發(fā)作提示有器質(zhì)性心臟病— 針對病因，設(shè)法提高竇房結(jié)

31、功能，改善傳導(dǎo) 必要時安裝人工心臟起搏器,,交界性逸搏,【心電圖檢查】特征： 1. 在比正常P -P間期更長間歇后出現(xiàn)QRS波群 其形態(tài)與正常QRS波群相同或稍不同 2. QRS波群前或后可有倒置的逆行性P’波 3. 連續(xù) 3 次或以上交界性逸搏為交界性逸搏心律 頻率為35~60次/min 4. 可見獨立的心房活動：“房室分離”-

32、---心室率 > 心房率,,陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventicular tachycardia，PSVT),/室上速--希斯束分叉以上部位、房室折返性心速總稱 短暫或持續(xù)發(fā)作 快速而基本規(guī)則 大部分室上速由折返機制引起-- 90%以上 房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT) 房室折返性心動過速(AVRT)--預(yù)激綜合征 大折返回路：心房--房室旁道

33、--心室,,室上速,【病因和發(fā)病機制】多無器質(zhì)性心臟病，不同性別、年齡均可發(fā)生 P’AVNRT基礎(chǔ)：房室結(jié)內(nèi)存在雙徑(/多徑)路--折返環(huán)路 A 慢(α)徑路 傳導(dǎo)速度慢，不應(yīng)期短 --前向支 快(β)徑路 傳導(dǎo)速度快，不應(yīng)期長 --逆向支一個適時的房早，恰逢快(β)徑路處于不應(yīng)期而受阻----沖動從處于反應(yīng)期慢(α)徑路前向傳導(dǎo)至心室慢徑路傳導(dǎo)速度慢，快徑路有足夠時間恢復(fù)興奮性----沖動遂

34、又經(jīng)快徑路返回心房，循環(huán)反復(fù)成AVNRT折返方式有二種： “慢-快型折返”(慢徑前傳，快徑逆?zhèn)? V “快-慢型折返”(快徑前傳，慢徑逆?zhèn)? 5%~10%,,,,,,,,α,β,,,,,,,,,,,室上速,【臨床表現(xiàn)】 與陣發(fā)性房性心動過速相同。,【特殊檢查】一、心電圖檢查特征： 1. QRS波群形態(tài)、時間與竇性下傳者相同 差異性傳導(dǎo) /束支傳導(dǎo)阻滯時寬大畸形 2. 心率 150~

35、250次/min，節(jié)律規(guī)整 3. 逆行性 P’波 常埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分 并與QRS波群保持恒定關(guān)系 4. 通常由一個房早觸發(fā)，下傳的P-R間期顯著延長 隨之引起心動過速發(fā)作,非陣發(fā)性房室交界性心動過速(nonparoxysmal atrioventncular junctional tachycardia),交界區(qū)組織自律性增高/觸發(fā)活動 加速性異位自主心律心率與竇律接

36、近，發(fā)作開始與終止不易察覺--“非陣發(fā)性”病因：洋地黃中毒，器質(zhì)性心臟病(急性下壁心梗、心肌炎) 心臟手術(shù)或麻醉過程中，偶可見于正常人,【治療】病因治療心功能良好、血流動力狀態(tài)不受影響— 心律失常本身多不需治療發(fā)作時心率較快、有自覺癥狀或血流動力學(xué)障礙者— IA(如奎尼丁)、IC(如普羅帕酮)或 Ⅲ類藥物洋地黃中毒引起者— 鉀鹽、利多卡因、苯妥英鈉,,非陣發(fā)性交界性心速,【心電圖檢查】特征：

37、心率較快(多為70~130次/min、快達150次/min)其余與交界性逸搏心律的心電圖相同洋地黃過量者 常合并交界區(qū)起搏點文氏傳出阻滯，心律不規(guī)則,,預(yù)激綜合征(preexcitation syndrome),“預(yù)激”是房室傳導(dǎo)的一種異?，F(xiàn)象： 心房沖動經(jīng)附加通道下傳 預(yù)先提前激動局部或全部心室肌 或心室沖動經(jīng)附加通道上傳 提前激動局部或全部心房 心電圖有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征 合并陣發(fā)性室上速發(fā)作--

38、WPW綜合征 (Wolff – parkingson - white),【病因與發(fā)病機制】一、病因 先天性附加傳導(dǎo)通道(旁道)大多無器質(zhì)性心臟病，發(fā)生于任何年齡，以男性居多亦可見于先天性或后天性心臟?。?三尖瓣下移畸形、二尖瓣脫垂及心肌病等,,預(yù)激綜合征,二、發(fā)病機制預(yù)激的旁道有 3 種(同一病人可有多條旁道)：①房室旁道( Kent束) 房— 房室溝/間

39、隔旁-室間，最常見②房結(jié)旁道( james通路) 心房— 房室結(jié)下部/房室束③結(jié)室、束室連接(Mahaim纖維) 房室結(jié)遠端、房室束、束支近端— 室間隔,,預(yù)激綜合征,房室旁道(Kent束)心電圖發(fā)生機制：旁道傳導(dǎo)快，沖動經(jīng)旁道下傳，預(yù)先激動部分心室肌 預(yù)激δ波(daita波) --QRS起始部 P-R間期縮短 QRS波寬大畸形 --心室融合波,預(yù)激綜合征,【心電圖

40、檢查】典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)：1. P-R( P-δ)間期縮短 < 0.12 s2. QRS 波群起始部粗鈍，預(yù)激波-δ波3. QRS 波群時限 ≥ 0.12 s4. 繼發(fā)性ST-T改變，T波與QRS波群主波方向相反 根據(jù)胸導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波的方向，分： A 型 V1導(dǎo)聯(lián)主波向上，預(yù)激--左室 /右室后底部 B 型 V1導(dǎo)聯(lián)主波向下，預(yù)激--右室前側(cè)壁,δ波,,心室性心律失常,,室性期前收縮(

41、ventricular proiosystole),/室性早搏/室早 起源于心室，最常見心律失常，分： 單源性/多源性 單發(fā) /成對(連發(fā)) 聯(lián)律(二、三、四聯(lián)律… )【病因】正常人--------隨年齡增長而增多各種心臟病----冠心病、心肌病、心肌炎、風心病… 藥物毒性反應(yīng)--奎尼丁、洋地黃、三環(huán)抗抑郁藥、腎上腺素… 電解質(zhì)紊亂----低鉀血癥、低鈣血癥… 誘發(fā)因素------激動、疲

42、勞、過度酒、煙、茶、咖啡…,室性期前收縮,【心電圖檢查】特征： 1. 提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波群，時限≥0.12s 2. QRS波群前無相關(guān)的 P波 3. T 波繼發(fā)性改變--方向與QRS波群主波方向相反 4. 多為“完全性代償間歇”： 室早前后之竇性搏動之間期，等于兩個竇性R-R間期之和 室早很少能逆?zhèn)餍姆?，竇房結(jié)發(fā)放沖動節(jié)律未被干擾所致 5. “室性并行心律” 室早與前QRS波群配對時間不恒定，室早

43、間期有公約數(shù) 常有室性融合波,R,R,R’,P,P,P,R,R,R’,,,,室性期前收縮,【治療】決定治療方針前，應(yīng)首先明確：1)原因--功能性或器質(zhì)性2)影響--血流動力學(xué)3)預(yù)后--能否發(fā)展為嚴重室性心律失常,,一、功能性室早無器質(zhì)性心臟病，對血流動力學(xué)無明顯影響 --不會增加發(fā)生心臟性死亡的危險性1)癥狀不明顯者，不必使用藥物治療2)心悸等癥狀明顯，給予精神安慰 鎮(zhèn)靜劑(地西泮)3

44、)去除誘發(fā)因素4)必要時給予抗心律失常藥物： 首選β受體阻滯劑 /美西律5)盡量避免使用不良反應(yīng)較大的胺碘酮等藥物,室性期前收縮,二、器質(zhì)性室早(一)急性心肌缺血之室早急性心梗早期室早往往是室速或室顫先兆，尤其是：頻發(fā)室早(>5次/min) 多源性或多形性室早成對室早 室早落在前一個心搏T波上(R on T),,必須迅速給予抗心律失常藥物：利多卡因--首選

45、，50~100mg(1mg/kg)靜注，1~2min注完 無效時5~10min靜注50mg，至室早消失或總量達 300mg為止。有效后以2~4mg/min靜脈持續(xù)滴注普魯卡因胺--100mg稀釋后靜注，5分鐘1次 總量500~750mg，有效后2~6mg/min靜脈持續(xù)滴注心絞痛等引起的室早，參照上述治療,室性心動過速(ventricular tachycardia),,,/室速 ，是發(fā)生于希斯束

46、分又以下部位的心動過速【病因】器質(zhì)性心臟病，尤其心肌病變廣泛而嚴重者： 冠心病--急性心肌梗死 心肌病、嚴重心肌炎 瓣膜病等其他病因：洋地黃等藥物中毒 Q-T間期延長綜合征 低溫麻醉，心肺手術(shù)等“特發(fā)性室速”： 發(fā)生在無器質(zhì)性心臟病者，少見,室性心動過速,,【臨床表現(xiàn)】一、癥狀 輕重取決于二方面： ①

47、發(fā)作頻率和持續(xù)時間.是否引起血流動力學(xué)改變 ② 有無心臟病及心功能不全情況非持續(xù)性(30s)、頻率過快 嚴重心臟病，明顯血流動力學(xué)障礙— 心悸、乏力、眩暈或暈厥、心絞痛、低血壓、休克 或急性肺水腫。嚴重者發(fā)展為室撲、室顫而猝死,,二、體征頸靜脈搏動強弱不等，可見較強的頸靜脈波(大炮波)心尖S1分裂，心律輕度不齊， S1強度經(jīng)常變化,【心電圖檢查】特征：1. 3個或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)2.

48、QRS波群寬大畸形，時限>0.12s，T波與QRS主波方向相反3. 類型不同速率不一：100~250次/min，心律齊或輕度不齊4. 干擾性房室分離--當室率>房率，P波與QRS波群無關(guān) 心房奪獲--個別/所有心室激動逆?zhèn)?，出現(xiàn)逆行性P波5. 心室奪獲----少數(shù)室上性沖動可下傳心室： P 波之后提前發(fā)生一次正常QRS波群6. 室性融合波--室上性沖動一部分奪獲心室

49、 與室性異位搏動共同形成的QRS波群 室速最重要依據(jù),,室性心動過速,室速按發(fā)作時QRS波群形態(tài)分為： 單形性室速--形態(tài)恒定不變 雙向性室速--QRS波群方向呈交替變換 多形性室速--波群形態(tài)多變 尖端扭轉(zhuǎn)型室速--QRS波群振幅和波峰圍繞等電位線 周期性“扭轉(zhuǎn)”，易進展為室顫，最嚴重室速室性加速性自主心律(accelerated idioventricular rhythm

50、) /非陣發(fā)性室速--與自律性增加有關(guān)，頻率60~110次/min 心動過速速開始與終止呈漸進性 多發(fā)生于心臟病者，尤其是急性心梗再灌注期 發(fā)作短暫，預(yù)后多良好,室性心動過速,心室撲動(ventricular flutter)心室顫動(ventricular fibrillation),最嚴重的、致命性室性心律失常 室撲--心室快而微弱的無效收縮 多為室顫前奏 室顫--各部位心室

51、肌不協(xié)調(diào)亂顫 二者血流動力學(xué)影響 == 心室停搏 --心臟病或其他疾病 臨終前表現(xiàn),,【臨床表現(xiàn)】 一旦發(fā)生室撲/室顫，迅速出現(xiàn)“阿-斯綜合征”： 意識喪失、抽搐，繼之呼吸停止，甚或死亡 體檢無脈搏，也無心音【治療】 見冠心病“心臟猝死”一節(jié),室撲、室顫,【心電圖檢查】室顫心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室顫波— 波形、振幅、頻率均極不規(guī)則 頻率150~500次

52、/min分為：粗顫--顫動波大 細顫--顫動波纖細,室撲心電圖特征：P-QRS-T波群消失，代之以室撲波— 波幅大而規(guī)則、上下波幅相等的正弦波圖形 頻率150~300次/min,粗顫,細顫,室撲,房室傳導(dǎo)阻滯(atrioventricular block，AVB),沖動從心房傳到心室的過程中，傳導(dǎo)延遲或中斷 按病因阻滯部位(房室結(jié)、房室束、束支系統(tǒng)內(nèi))分： 房室束分叉以上阻滯、房室束分叉

53、以下阻滯 按阻滯程度分：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ°- AVB【病因】1.心臟器質(zhì)性病變： 心肌炎癥----病毒性心肌炎 缺血或壞死--如急性下壁或前壁心肌梗死 退行性變----原因不明心臟纖維支架、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 損傷性改變--手術(shù)、先天性心臟病(如室缺)等2.功能性改變：迷走神經(jīng)張力增高3.電解質(zhì)紊亂：高血鉀 藥物毒性作用：洋地黃等,,房室傳導(dǎo)阻滯,【心電圖檢查】 一、Ⅰ°AVB 每

54、個P波后均有QRS波群 P-R間期--成人 > 0. 20s，老年人 > 0. 21s,,二、Ⅱ°AVB 莫氏Ⅰ型(文氏型)、莫氏Ⅱ型(一)Ⅱ°Ⅰ型 AVB (文氏型) 阻滯部位在房室結(jié)。常見于： 急性下壁心梗、急性心肌炎和洋地黃中毒 典型文氏型心電圖特征： ① P-R間斯逐漸延長，直至心室脫漏 脫漏后第一個P-R間期縮短，周而復(fù)始 ② P-R間期凈增量以第

55、一個為最大，以后逐漸減少 ③ R-R間期逐漸縮短 ④ 長R-R間距<兩個P-P間距之和 (小于部分恰等于P-R間期增量之和),P,P,P,P,R,R,R,R,房室傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,(二) Ⅱ°Ⅱ型AVB 心電圖特征：① P-R間期固定不變(可正常或延長)；② 數(shù)個P波之后有一個QRS波群脫漏，形成---- 5∶4 、 4∶3 、3∶2、 2∶1、 3∶1、 4∶1等 不同比例之A

56、VB 如果Ⅱ°Ⅱ型AVB下傳比例≥3∶1時 稱為 高度AVB,,房室傳導(dǎo)阻滯,三、Ⅲ°AVB心電圖特征：①P波與QRS波群，各自為政、互不相關(guān)-- 呈“完全性房室分離”(房率>室率)②QRS波群形態(tài)、時限取決于阻滯部位： 阻滯在房室結(jié)，心室起搏點來自希-斯束分叉以上— Q

57、RS波群正常，40~60次/min 阻滯在希-斯束分叉以下，心室起搏點來自心室內(nèi)— QRS波群寬大畸形，20~40次/min,房室傳導(dǎo)阻滯,三、Ⅱ°Ⅱ型、Ⅲ°AVB室率過慢、伴血流動力學(xué)障礙、阿-斯綜合征發(fā)作，積極治療(一)增快心率和促進傳導(dǎo)的藥物擬交感神經(jīng)藥物--異丙腎上腺素片劑，舌下含服癥狀明顯、心室率<40次/min，預(yù)防阿-斯綜合征發(fā)作

58、，可用：異丙腎上腺素 1~4μg/min持續(xù)靜滴，室率維持60~70次/min 過量致室性心律失常，明顯增快房率可使AVB加重麻黃堿 口服阿托品 希斯束分叉以上阻滯，靜脈注射，提高心室率(二)人工心臟起搏癥狀明顯、室率過緩、QRS波寬大畸形(希斯束分叉以下阻滯)發(fā)生過心源性暈厥者--及時安裝臨時性或永久性心臟起搏器,,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(intraventricular block),希斯

59、束分叉以下部位的傳導(dǎo)障礙，共同特征是QRS時限延長： 右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB) 左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) 左束支前分支阻滯(LAH) 左束支后分支阻滯(LPH) 室內(nèi) 2支、 3支阻滯 末梢型室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,RBBB 較常見(RB細長易受損)，不一定有廣泛心肌損害 病因--右心室負荷過重的心臟?。?房缺、二尖瓣狹窄、肺心病等。冠心病、心肌炎。 不完全右束支傳導(dǎo)阻滯(IRBB

60、B)見于正常、青年人 右心室側(cè)壁或肺動脈圓錐部分延期除極所致,LBBB (LB較粗不易受損) 常提示心肌彌漫性病變-- 左心室負荷過重的心臟?。汗谛牟?、心肌病、主動脈瓣狹窄等雙側(cè)束支/三支阻滯 主要病因為原因不明傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變 預(yù)后嚴重,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,【心電圖檢查】一、右束支傳導(dǎo)阻滯(一)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)心電圖特征： ① QRS時限 > 0.12 s ② V1導(dǎo)聯(lián)呈rsR&#

61、39;型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波增寬 ③ T波與QRS波群主波方向相反(二)不完性右束支傳導(dǎo)阻滯(IRBBB) QRS波群時限0.10 ~ 0.11 s，余表現(xiàn)與CRBBB相同,,室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,二、左束支傳導(dǎo)阻滯 (一)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)心電圖特征： ① QRS時限≥0.12s； ② V5、V6導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍，期前無q波； ③ V1、V2導(dǎo)聯(lián)呈寬闊的QS波或rS波型； ④ T波與QRS

62、主波方向相反。(二)不完性左束支傳導(dǎo)阻滯(ILBBB) QRS波群時限0.10~0.11s，其余特征與CLBBB相同,,三、左前分支阻滯(LAH)心電圖表現(xiàn)特征： ① I、AVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型； ② 額面QRS平均電軸 - 45°~ - 90°； ③ QRS時限 < 0.12 s,,四、左后分支阻滯(LPH)心電圖表現(xiàn)特征： ① I導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈q