心肌梗死與缺血后適應

1、,急性心肌梗死與缺血后適應,南昌大學第二附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科龔韌,急性心肌梗死后心衰,1955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復血流，動物室顫而死亡,1966年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷的概念，證實再灌注會引起心肌超微結(jié)構(gòu)不可逆壞死，包括爆發(fā)性水腫、組織結(jié)構(gòu)崩解、收縮帶形成和線粒體內(nèi)磷酸鈣顆粒形成,在心肌缺血恢復血流后，缺血心肌的損傷反而加重,歷 史,認識就從這簡單的現(xiàn)象開始,,1967年，Bulk

2、ley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管再通后的病人發(fā)生心肌細胞反常性壞死1968年，Ames率先報道腦缺血-再灌注損傷,以后陸續(xù)有其它器官缺血-再灌注損傷報道1972年,Flore研究腎缺血-再灌注損傷1978年,Modry報道了肺再灌注綜合征1981年，Greenberg等證實貓小腸缺血3小時后再灌注時，粘膜損傷更嚴重以上說明再灌注損傷幾乎可在每一種組織器官發(fā)生,缺血-再灌注損傷的發(fā)生機制,自由基的作用鈣超載白細

3、胞的作用,心肌缺血預適應,心肌缺血預適應,實驗動物：犬 對照組N=7 預適應組N=5觀察指標：心肌梗死面積（免疫組化）,5min,心肌缺血預適應,缺血后適應,缺血預適應臨床應用可能性小,缺血后適應,實驗動物：犬 對照組N=10 預適應組N=9 后適應組N=10觀察指標：心肌梗死面積，組織水腫、中性粒細胞聚集 內(nèi)皮細胞功能（P-selectin 表達）,30s,缺血后適應,缺血后適應,患者數(shù)據(jù),前瞻性、多中心、

4、隨機對照、開放標簽法國4家醫(yī)學中心入選33名患者（女性6名 男性27名）,缺血后適應,支架植入-球囊充氣1min-球囊放氣1min（4次）球囊壓力 4-6atm,缺血后適應,入選標準： >18歲 確診STEMI 接受PTCA剔除標準： 心源性休克 既往急性心肌梗死病史 側(cè)枝循環(huán)建立（rentrope 1級） TIMI血流不能恢復2-3級,缺血后適應,Po

5、st-Cond成功標準： 球囊釋放 TIMI血流0級球囊放氣 TIMI血流2級檢測指標：肌酸激酶（CK）釋放量：用于衡量心肌梗死面積ST段改變心肌染色分級：blush grade,缺血后適應,缺血后適應,缺血后適應,缺血后適應,單中心、前瞻性、隨機對照研究118名STEMI患者入選,缺血后適應,球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-6atm 3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積,s

6、tenting,Ballon inflate,缺血后適應,入選標準： >18歲的STEMI患者（發(fā)病12h內(nèi)，為貼合臨床實際，未排除發(fā)病6h以上及側(cè)枝循環(huán)建立患者）排除標準：多支病變心源性休克完全性左束支傳導阻滯既往心肌梗死病史冠脈搭橋史嚴重肝腎功能不全支架內(nèi)血栓形成,缺血后適應,一級終點： 3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積二級終點：肌鈣蛋白NYHA心功能分級3月后心絞痛CCS分級死亡

7、等,缺血后適應,缺血后適應,缺血后適應,缺血后適應,單中心、前瞻性、隨機對照、開放標簽研究79名STEMI患者入選,缺血后適應,球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-6atm,Ballon inflate,stenting,缺血后適應,缺血后適應,入選標準： >18歲的STEMI患者，適合接受PCI治療排除標準： 罪犯血管TIMI血流>2級 既往心肌梗死病史

8、 存在側(cè)枝循環(huán)（>rentrope 1級） 心源性休克、機械并發(fā)癥 多支血管病變,缺血后適應,一級終點：PCI 1周后心臟MRI測量的心肌梗死面積及心肌挽救指數(shù)二級終點：PCI 6月后心臟MRI測量的的心肌梗死面積，PCI 1周及6月后心臟彩超測量的LVEF，入院當時心肌損傷標記物的峰值,缺血后適應,缺血后適應,,,缺血后適應,缺血后適應,矛盾的結(jié)果，原因？1.球囊開啟-釋放間隔：1min

9、 VS 30s2.是否剔除缺血時間>6h患者3.支架植入比例:58% VS 83% VS 100%4.糖尿病患者比例：20.25% VS 17% VS 7%,缺血后適應,多中心、隨機對照、前瞻性研究1234名STEMI患者入選隨訪38個月,缺血后適應,球囊充氣30S-球囊放氣30S-支架植入（4次）球囊壓力 4-8atm 3月后行心臟MRI，測量心肌梗死面積,Ballon inflate,stenting,缺血

10、后適應,缺血后適應,入選標準：>18歲STEMI患者，起病時間<12h剔除標準： 孕婦 不能耐受阿司匹林、P2Y12受體抑制劑、肝素、造影劑 心源性休克、意識不清醒者 不能接受PCI 支架內(nèi)血栓 出血高風險,缺血后適應,一級終點：全因死亡，心衰導致再入院二級終點：心電圖ST段回落、室壁動度指數(shù)（彩超）、心肌拯救指數(shù)（MRI）、心肌梗死面積（MRI）、LVEF（