心肌缺血和心肌梗死的心電圖表現(xiàn)虹教授

1、心肌缺血與心肌梗死心電圖診斷,天津市南開醫(yī)院心內(nèi)科 張 虹,心肌缺血,心肌缺血：影響心室復(fù)極的正常進行，心電圖發(fā)生 異常改變心電圖： 發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢 查方法心電圖表現(xiàn)形式： 心肌缺血型改變：T波 心肌損傷型改變：ST段,心肌缺血型改變：T波 心內(nèi)膜下心肌缺血

2、 心外膜下心肌缺血,T波：代表心室的快速復(fù)極過程的電位變化。形態(tài)：圓鈍高大，前后雙肢不對稱，前肢長、緩升，后肢短、陡降。振幅：一般在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波應(yīng)大于R波的1/10。方向：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，T波與QRS波主波方向一致。TⅠ、Ⅱ、V4、V5、V6直立，TaVR倒置。TV1、V2、V3可以直立或倒置，如TV1直立，TV2、V3直立；如TV1倒置，TV2、V3可以倒置。,正常T波,心內(nèi)膜下心肌缺血：高大T波,缺血心肌的復(fù)極較正

3、常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波,心內(nèi)膜面缺血T對稱性高尖直立,心外膜下心肌缺血：T波低平、雙向、倒置引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)：心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波,心外膜面缺血T對稱性倒置,冠狀T波: 心電圖：倒置、深尖、雙肢對稱的 T波,,心肌損傷型改變： ST段 ST 段壓低 ST 段抬高,S-T段：QRS波終點至T波

4、起點間的線段，代表心室緩慢復(fù)極過程。位置：一般在等電位上緩慢向上移行與T波前肢相連。正常人可有輕微向上或向下移位，向上移位（抬高）<0.1mv，V1-V2 < 0.3mv，V3<0.5mv。向下移位（壓低）<0.05mv。,ST段,ST 段壓低：下移（≥0.1mv） 心肌損傷時 ,ST向量從正常心肌指向損傷心肌 心內(nèi)膜下心肌損傷時 ,ST 向量背離心外膜面指向心內(nèi)膜 , 使位于心外膜面的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)

5、 ST 段壓低,水平型下移（夾角等于90度）下斜型下移（夾角大于90度）上斜型下移（夾角小于90度）前兩種對診斷心肌缺血具有意義，后一種見于心率較快時，不屬于器質(zhì)性病變,,,,ST 段抬高：心外膜下心肌損傷時 ,ST 向量指向心外膜面導(dǎo)聯(lián) , 引起 ST 段抬高,弓背向上型（變異性心絞痛）： 短暫冠狀動脈痙攣 暫時性ST段抬高，伴高聳T波 對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段下移

6、 弓背向下型（見于心包炎）：,,,,,典型心絞痛,面向缺血部位的導(dǎo)聯(lián)常顯示缺血型 ST 段壓低 ( 水平型或下斜型下移 0.1mV) 和 / 或 T 波倒置 有些冠心病患者心電圖可呈持續(xù)性 ST 改變 ( 水平型或下斜型下移 0.05mV) 和 / 或 T 波低平、負正雙向和倒置 , 而于心絞痛發(fā)作時出現(xiàn) ST-T 改變加重或偽性改善（假性正常化）,,心電圖判斷心肌缺血 ： 心肌缺血的心電

7、圖可僅僅表現(xiàn)為 ST 段改變或者 T 波改變 , 也可同時出現(xiàn) ST-T 改變 血管供應(yīng)的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián) 越是“廣泛缺血”，可能越不是冠心病,,敏感性： 心絞痛未發(fā)作時，約一半的冠心病患者 心電圖可以正常 心絞痛發(fā)作時，約 10% 冠心病患者心 電圖可以正?；騼H有輕度 ST-T 變化,,特

8、異性： 心電圖ST-T改變是非特異性心肌復(fù) 極異常的共同表現(xiàn) 非心肌缺血患者： 其他心血管疾病：心肌病、心肌炎、瓣膜病、 心包炎 腦血管意外、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙 低鉀、高鉀等電解質(zhì)紊亂 藥物影響（洋地黃）,繼

9、發(fā)性ST-T 改變： 心室肥大 束支傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激綜合征,,方便、常用 局限性 雙刃劍 緊密結(jié)合臨床，強調(diào)動態(tài)改變,心肌梗死,是冠心病的嚴(yán)重類型 包括： ST段抬高性心肌梗死 非ST段抬高性心肌梗死 心電圖確定心肌梗死診斷： 特征性改變 動態(tài)演變規(guī)律,,冠狀動

10、脈發(fā)生閉塞后, 隨著時間推移在心電圖上可先后出現(xiàn)3 種類型的圖形: 缺血 損傷 壞死 圖形改變常具有明顯的區(qū)域特點,ST段抬高性心肌梗死基本圖形及機制,“缺血性”改變,最早出現(xiàn)的變化缺血時，T波呈對稱性，高而直立,“損傷性”改變,缺血時間進一步延長，缺血程度進一步加重，會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段明顯抬高可形成單相曲線損傷不會持久:恢復(fù);發(fā)生壞死,“壞死性”改變,異常Q波（壞

11、死型Q波，病理性Q波）:Q波增寬（>0.04s）加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）,特征性改變 ST段抬高性心肌梗死心電圖特點： 病理性Q波: 在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) ST 段抬高呈弓背向上型： 在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn) T波改變: 在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn),心肌梗死的圖形演變及

12、分期,超急性期（超急性損傷期）：min--h; T高聳 →ST斜升急性期（充分發(fā)展期）：h--d--w;ST弓背向上 抬高（可單相曲線） →下降，R變?。ɑ?消失） → Q波，T高聳→變小→倒置,近期（亞急性期）：w--m;ST漸至基線，T倒置 →變淺，Q波持續(xù)存在陳舊期（愈合期）：3-6m或更久；T、ST、（Q） 不再變化,定

13、位診斷 V1 V2 V3 前間壁 V3 V4 V5 局限前壁 V5 V6 V7 I AVL 前側(cè)壁 V1-V5 廣泛前壁 II III AVF 下壁 I AVL 高側(cè)壁 V7 V8 正后壁,,孫XX,男,63 3天前，無胸痛時描記的心電圖,高血壓13年近1年

14、發(fā)現(xiàn)血糖高發(fā)作性胸悶痛3天，描心電圖正常。未重視今晨突然劇烈胸痛，在急診室描圖: 下壁/正后壁AMI, 急診PCI,超急性下壁心肌梗塞,亞急性下壁心肌梗塞,廣泛前壁心肌梗塞,前間壁心肌梗塞,非ST 段抬高心肌梗死者心電圖2種類型無病理性Q波，有普遍性ST段壓低>/0.1mm，但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有V1）ST段抬高，或有對稱性T波倒置 無病理性Q波，也無ST 段變化，僅有T波倒置改變,心內(nèi)膜下心肌梗塞,