心肌缺血性猝死的動(dòng)態(tài)心電圖特征

1、心肌缺血性猝死的動(dòng)態(tài)心電圖特征,解放軍總醫(yī)院 盧喜烈 2008年01月11日,人,

2、一生的心跳30億次!,每天消耗心跳10萬(wàn)次 睡眠狀態(tài)心跳35-60bpm 清醒臥位時(shí)50-90bpm 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下120-170bpm 生理情況下，心跳慢壽命長(zhǎng)；心跳快，壽命短。 從古到今，動(dòng)物界普遍遵循著這一規(guī)律性。,,在長(zhǎng)達(dá)31128km 的心電信息公路上，任何時(shí)間所發(fā)生的6s以上的心室顫動(dòng)或心臟停搏，都可能導(dǎo)致猝死 !,名星們的突然離去，使人惶惶,,人們

3、認(rèn)為他們因心臟病猝死，這種推測(cè)是有道理的,Framingham長(zhǎng)達(dá)26年的前瞻性研究結(jié)果表明，在猝死的患者中，75%為心性猝死。說(shuō)明心性猝死是人類生命的直接殺手。,心性猝死患者全球每年1200萬(wàn)！,心性猝死是人類猝死的主要原因,Albert CM. Circulation. 2003;107:2096-2101.,,心性猝死絕大多數(shù)為心律失常性猝死,88％心律失常,12％其他心臟病,心性猝死的原因,83%惡性室性性心律失常,17%緩

4、慢性心律失常,心律失常性猝死,,,,猝死的殺手---心室顫動(dòng),一旦發(fā)生心室顫動(dòng)，一般不會(huì)自行終止發(fā)生心室顫動(dòng)1min內(nèi)電擊復(fù)律成功率幾乎100%。發(fā)生心室顫動(dòng)2min內(nèi)電擊復(fù)律成功率降至80%。發(fā)生心室顫動(dòng)3min內(nèi)電擊復(fù)律成功率降至70%。心室顫動(dòng)持續(xù)10min以上，電擊復(fù)律成功率幾乎為0。,,開(kāi)展就地電擊除顫，是最有效的方法,心肌缺血性猝死的動(dòng)態(tài)心電圖特征,急性ST抬高與心室顫動(dòng)急性ST壓低與心室顫動(dòng)缺血性R onT現(xiàn)

5、象VPC與心室顫動(dòng)缺血性長(zhǎng)短周期現(xiàn)象與心室顫動(dòng)缺血性J波與心室顫動(dòng)缺血性電交替與心室顫動(dòng)缺血性心電停搏,急性ST抬高與心室顫動(dòng),急性ST顯著抬高，是冠狀動(dòng)脈閉塞引起的穿壁性心肌損傷的心電圖特征引起冠狀動(dòng)脈閉塞的機(jī)制：栓塞、痙攣等,女，45歲。從缺血到緩解只需要6秒！,,男，５１歲。冠脈痙攣性閉塞4min,急性心肌缺血發(fā)生時(shí)的心電圖特征,最早出現(xiàn)的心電圖特征是T波增高變尖，在缺血性胸痛之前ST段立即抬高出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形

6、部分患者出現(xiàn)惡性心律失常猝死,MI超急性損傷期男性，47歲。圖A對(duì)照心電圖。圖B心絞痛發(fā)作時(shí)，V2－V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增高，Ⅱ、Ⅲ、avF、V6導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波雙向或倒置。前降支病變。,男性，56歲圖A前降支閉塞時(shí)，V2－V6、Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)ST段損傷型抬高，T波增大，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下降，T波負(fù)正雙向。結(jié)束PTCA記錄圖B心電圖正常,,平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)一過(guò)性ST抬高、T波高尖 男性，49歲，因胸痛4個(gè)月就診

7、，常規(guī)心電圖正常。A-I為平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖。A對(duì)照心電圖，C運(yùn)動(dòng)7：50時(shí)V2－V4導(dǎo)聯(lián)ST段開(kāi)始抬高，發(fā)作心絞痛，舌下服用硝酸甘油，吸氧。D運(yùn)動(dòng)8：23結(jié)束試驗(yàn)，ST段繼續(xù)抬高，E運(yùn)動(dòng)結(jié)束50s時(shí)V2－V5導(dǎo)聯(lián)抬高達(dá)0.2－1.10mV，以后ST開(kāi)始回落，心絞痛緩解，I運(yùn)動(dòng)結(jié)束8：50心電圖復(fù)原,,三支病變，前壁超急性損傷期 男性，51歲，冠心病，三支病變。前降支狹窄80％－90％，旋支狹窄90％，右冠狀動(dòng)脈中度狹窄95

8、％。圖A記錄于前降支完全閉塞時(shí)，V2－V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波增大，QRS時(shí)間120ms。圖B記錄于前降支再通以后，ST-T恢復(fù)原狀，QRS時(shí)間0.09s，陳舊性下壁心肌梗死,急性ST顯著抬高，是冠狀動(dòng)脈閉塞引起的穿壁性心肌損傷的心電圖特征,穿壁性損傷型ST段抬高,男性，70歲，冠心病，UA、AMI前降支閉塞，再通ST回落≥50％,前降支閉塞,前降支再通,ST抬高,ST回落≥50%,冠脈斑塊形成,斑塊破裂形成血栓,AMI的發(fā)病機(jī)制,不

9、穩(wěn)定斑塊破裂后并發(fā)血栓形成,主要形成纖維蛋白為主的紅色血栓，造成管腔的完全閉塞,,急性ST段抬高的人群中,發(fā)生的心室顫動(dòng)觸目驚心！,男，70歲。急性ST抬高約5min時(shí),發(fā)生了心室顫動(dòng),抬高引發(fā)的心室顫動(dòng),,,男，56歲。急性抬高1:40s,誘發(fā)心室顫動(dòng),,ST抬高引發(fā)心室顫動(dòng),男，58歲。急性ST抬高3min 誘發(fā)心室顫動(dòng),ST抬高引發(fā)室速與室顫,猝死過(guò)程中的心電圖表現(xiàn),,23時(shí)53分睡眠中因室速觸發(fā)心室顫動(dòng)猝死,因急性ST段抬高31

10、min時(shí) ,發(fā)生了心室顫動(dòng)1h59min 猝死于家中,,運(yùn)動(dòng)誘發(fā)急性ST抬高7min時(shí),發(fā)生了心室顫動(dòng),,男，67歲。AMI并發(fā)心室顫動(dòng),急性ST顯著壓低與心室顫動(dòng),急性ST顯著壓低，對(duì)于冠心病患者，是心內(nèi)膜下心肌缺血的心電圖特征急性ST顯著壓低，見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈不完全性阻塞或雖已完全性阻塞，但側(cè)枝循環(huán)已建立的患者,心內(nèi)膜下缺血型ST下降,ST壓低的病理機(jī)制,主要形成以血小板為主的白色血栓，未造成管腔的完全閉塞,ST 段壓低引發(fā)的心室顫

11、動(dòng),急性ST顯著壓低16min時(shí),發(fā)生了心室顫動(dòng),冠狀動(dòng)脈閉塞超過(guò)30min，發(fā)生急性心肌梗死,,心肌梗塞后，壞死區(qū)周圍心肌形成折返環(huán)路,室速演變?yōu)槭翌?缺血性RonT現(xiàn)象VPC與心室顫動(dòng),ＲonＴ現(xiàn)象的VPC少見(jiàn)無(wú)器質(zhì)性疾病情況下發(fā)生的ＲonＴ現(xiàn)象的VPC，不一定引發(fā)心室顫動(dòng)急性心肌缺血、損傷與梗死情況下發(fā)生的ＲonＴ現(xiàn)象的VPC，有引發(fā)心室顫動(dòng)的高度危險(xiǎn)性。,急性下壁心梗，R onT現(xiàn)象VPC誘發(fā)了心 室顫動(dòng),缺血狀態(tài)下，長(zhǎng)短周

12、期現(xiàn)象的 VPC引發(fā)了心室顫動(dòng),,缺血性J波與心室顫動(dòng),在心電圖的各波群中J波有著重要的臨床意義，隨著B(niǎo)tugada綜合征以及特發(fā)性心室顫動(dòng)作為一個(gè)獨(dú)立的病癥而被重視，為此，研究J波受到了心電圖工作者和臨床醫(yī)生的關(guān)注。,,J波產(chǎn)生機(jī)制：目前認(rèn)為J波形成的細(xì)胞基礎(chǔ)是心室壁的心外膜與心內(nèi)膜細(xì)胞電生理特性不同而形成。正常情況下， 動(dòng)作電位1相末期的瞬間外向電流（Ito）在心外膜形成1期末切跡或尖峰但在心外膜不產(chǎn)生這種變化。心室壁形成了透壁

13、電位差，反應(yīng)在心電圖上為振幅較小的J波。在某些病理情況下，心室外膜動(dòng)作電位切跡加重，心室透壁電位差增大，可引起巨大J波。,,Ｊ波的形成,A.正常時(shí)，患者的12導(dǎo)聯(lián)心電圖 B.心梗超急性期時(shí)，出現(xiàn)了J波,,竇性心律，I、II、III、aVR、aVF、V3—V6導(dǎo)聯(lián)有明顯J波，胸導(dǎo)提早的QRS波群、室性早搏,缺血性電交替與心室顫動(dòng),結(jié)扎犬的冠狀動(dòng)脈前降支造成急性心肌缺血、損傷。在心

14、臟缺血區(qū)域的導(dǎo)聯(lián)上，與結(jié)扎冠狀動(dòng)脈即刻，立即出現(xiàn)ST段抬高，ST抬高的程度輕重交替。ST段抬高電交替的發(fā)生率幾乎達(dá)100%。而在非缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上則記錄不到ST段電交替。,圖5 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物于冠狀動(dòng)脈閉塞前、閉塞時(shí)及再灌注時(shí)記錄的左心室心電圖,TDP發(fā)作前有ST-T電交替,男性，71歲.冠心病.A:對(duì)照心電圖.B與C變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST抬高電交替伴Vpc.VT.,ＷＰＷ與心室顫動(dòng),旁路不應(yīng)期短，多條旁路或旁路前傳能力強(qiáng)，發(fā)生心房撲動(dòng)或心房顫

15、動(dòng)的患者，有發(fā)生缺血性心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)性。,WPW與心室顫動(dòng),,缺血性心電停搏,心臟竇房結(jié)起搏點(diǎn)或異位起搏點(diǎn)，暫時(shí)性或永久性喪失起搏功能，導(dǎo)致心電靜止，稱為心電停搏。心電靜止必然導(dǎo)致心臟機(jī)械性活動(dòng)喪失。因此，沒(méi)有心電活動(dòng)，就不會(huì)有心臟的機(jī)械性舒縮運(yùn)動(dòng)。但是，在心電機(jī)械分離的患者，可以有心電活動(dòng)，甚至是規(guī)則的竇性節(jié)律，而無(wú)心肌的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)。心電學(xué)上的“心電停搏”一詞與臨床上的所謂的心臟停搏的概念不同。后者還包括引起循環(huán)驟停的嚴(yán)重致命性

16、心律失?！氖翌潉?dòng)。心電停搏專指心臟自律性部分喪失或全部喪失。心臟某一部位起搏點(diǎn)的停搏，說(shuō)明該起搏點(diǎn)暫時(shí)或永久性喪失自律性，或其自律性強(qiáng)度屬于0級(jí)，心電圖上沒(méi)有電活動(dòng)，表現(xiàn)為該起搏點(diǎn)停搏曾經(jīng)引起的P-QRS波群消失。,缺血性全心停搏與心室停搏,全心停搏與心室停搏是各類停搏中最嚴(yán)重的兩種致命性心律失常。一旦發(fā)生全心停搏，應(yīng)立即采取迅速有效的搶救措施。否則患者必將死亡。人類的死亡最終都是全心停搏 。,猝死過(guò)程中的阻滯型心室停搏,,,因心

17、室停搏猝死,檢測(cè)心肌缺血的無(wú)創(chuàng)性技術(shù),做好12導(dǎo)（必要時(shí)18導(dǎo)）心電圖 ，是非常重要的基礎(chǔ)檢查藥物激發(fā)試驗(yàn)核醫(yī)學(xué)檢查心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)12導(dǎo)同步態(tài)動(dòng)心電圖監(jiān)測(cè),Holter監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，缺血性ST段下降時(shí)，201鉈心肌灌注缺損，左室造影發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心肌收縮功能減低。由此證明，一過(guò)性缺血性ST段改變，是反映急性心肌缺血最可靠的指標(biāo)之一。,,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖是檢測(cè)心肌缺血的無(wú)創(chuàng)性新技術(shù)開(kāi)展動(dòng)態(tài)心電圖檢查，積極防

18、治心肌缺血，對(duì)于降低猝死的發(fā)生率，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖,是指是采用改良的Welson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，連續(xù)12導(dǎo)同步實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電信息，再輸入計(jì)算機(jī)回放系統(tǒng)分析，經(jīng)過(guò)人工編輯，打印出十二導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖報(bào)告,動(dòng)態(tài)心電圖工作示意圖,改良Welson導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),12導(dǎo)同步DCG比3通道DCG的優(yōu)越性,1、為心肌缺血的定位診斷、缺血的分布、缺血的程度、持續(xù)的時(shí)間和心肌缺血總負(fù)荷提供了詳實(shí)的依據(jù)2、為各種心律失常的定位診斷

19、提供了新的無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，對(duì)心律失常的治療和預(yù)后評(píng)估具有重要意義3、對(duì)心律失常的鑒別診斷優(yōu)于3通道動(dòng)態(tài)心電圖4、對(duì)心臟起搏部位的定位診斷及其引發(fā)的ST-T改變和心律失常的判斷優(yōu)于常規(guī)心電圖5、比3通道動(dòng)態(tài)心電圖的信息量大4倍，所獲得的各種心電數(shù)據(jù)、圖表成為臨床醫(yī)療和科研工作不可缺少的重要資料6、12導(dǎo)聯(lián)Holter長(zhǎng)達(dá)2.16km，是取之不盡的信息源泉（盧喜烈、盧亦偉.12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖解讀.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006；3

20、2-82）,男，54。21：13 胸部微痛2min,,男，74歲。15：37 運(yùn)動(dòng)時(shí) 5min,,男，58歲。05：42 ST抬高３min,,男，60歲。20：49 ST改變6min,,男，78歲。05：32 ST 下降,,男，77歲。03：08 ST改變5min,,男，77歲。17：05 胸痛5min,,,,,,男，70歲。14：32 心絞痛6min,,,,,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖上發(fā)生的心肌缺血令人震驚！有癥狀心肌缺血是無(wú)癥

21、狀心肌缺血的4倍無(wú)癥狀心肌缺血帶來(lái)的危害性更大,男，39歲。缺血發(fā)生于6h20min，患者洗漱時(shí),缺血持續(xù)5分鐘,變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST 抬高,,女，52歲。無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生于上樓心率加快時(shí),,,,陣發(fā)性心房顫動(dòng)誘發(fā)心肌缺血,,,女，56歲。無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生于上樓心率加快時(shí),,無(wú)癥狀心肌缺血20分鐘，發(fā)生于走路時(shí),,,男，55歲。不穩(wěn)定性心絞痛時(shí)的心肌缺血，ST顯著下降。左主干病變,,,,,,變異型心絞痛ST抬高６分鐘,,,男，

22、54歲。 多支病變，心絞痛發(fā)作時(shí)，大面積前壁缺血,男，57歲。缺血發(fā)生于飽餐后，三支病變,,男，36歲。缺血發(fā)生于上樓時(shí)，兩支病變,,女，61歲。無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生于睡眠心動(dòng)過(guò)緩時(shí),,女，67歲。無(wú)癥狀心肌缺血發(fā)生于心率加快時(shí)，多支病變,冠脈造影正常的心肌缺血,,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖理論創(chuàng)新,首先提出12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖這一概念，是動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)史上的理論創(chuàng)新。1995年盧喜烈在他編著的現(xiàn)代動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)一書(shū)中寫(xiě)到：“理論上講，12導(dǎo)聯(lián)連

23、續(xù)記錄的DCG是今后DCG記錄方法學(xué)方面的發(fā)展方向。它可與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖接軌”。指出當(dāng)時(shí)的“技術(shù)還不能滿足這方面的要求?？傆幸惶炷壳坝涗浀氖?dǎo)聯(lián)DCG終將取代目前的雙導(dǎo)聯(lián)及三導(dǎo)聯(lián)DCG” （盧喜烈.現(xiàn)代動(dòng)態(tài)心電圖診斷學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，1995；2）,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)源于我國(guó),2005年09月在北京召開(kāi)的動(dòng)態(tài)心電圖的研討大會(huì)上，學(xué)者們還在激烈辯論“12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖”的時(shí)候，這項(xiàng)新技術(shù)在我院已經(jīng)應(yīng)用了2年3個(gè)月解

24、放軍總醫(yī)院是12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖的發(fā)源地， 在12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖方面的研究走在了世界的最前沿,,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖理論上的創(chuàng)新，帶動(dòng)了動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)史上的一場(chǎng)革命到目前為止，國(guó)內(nèi)外已有十余家公司先后于2004年推出了12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)應(yīng)用于臨床我國(guó)80%的縣以上的醫(yī)院都引進(jìn)了12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)，使數(shù)萬(wàn)人就業(yè)，每年做動(dòng)態(tài)心電圖檢查的上千萬(wàn)人次取得了巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖得到了醫(yī)生的認(rèn)可,解放軍總

25、醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖室于2004年7月對(duì)住院病人全部實(shí)施12導(dǎo)聯(lián)同步Holter 監(jiān)測(cè),解放軍總醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖室于2005年1月5日對(duì)門(mén)診病人全部實(shí)施12導(dǎo)聯(lián)同步Holter,,,社會(huì)效益顯著,2003年06月03日至今，動(dòng)態(tài)心電圖室對(duì)17312例患者進(jìn)行了12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè) 發(fā)現(xiàn)的心肌缺血患者，在解放軍總醫(yī)院得到了及時(shí)的診斷和治療 12導(dǎo)同步心電圖的臨床應(yīng)用，對(duì)于有效地預(yù)防猝死，提高患者的生存率，起到了積極作用

26、。取得了顯著的社會(huì)效益,經(jīng)濟(jì)效益可觀,動(dòng)態(tài)心電圖收費(fèi)281.68元/人次。成本35元。經(jīng)濟(jì)效益可觀,學(xué)術(shù)界認(rèn)可,2005年9月23日在北京衛(wèi)生部禮堂召開(kāi)的全國(guó)第二屆動(dòng)態(tài)心電圖研討會(huì)上，盧喜烈以“12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖新技術(shù)臨床應(yīng)用”為主題，報(bào)告了解放軍總醫(yī)院動(dòng)態(tài)心電圖研究成果，受到了800余名與會(huì)代表和著名專家學(xué)者的高度評(píng)價(jià)。 確立了12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖在臨床應(yīng)用中的地位,2003年在衛(wèi)生部禮堂召開(kāi)的全國(guó)第一屆動(dòng)態(tài)心電圖大會(huì)上

27、韓啟德楊汝岱等領(lǐng)導(dǎo)同志為盧喜烈等六名同志頒發(fā)了杰出動(dòng)態(tài)心電圖工作者榮譽(yù)證書(shū),動(dòng)態(tài)心電圖室發(fā)表12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖的文章23篇,,盧喜烈等主編動(dòng)態(tài)心電圖方面的專著5部為國(guó)家考試中心提供了大量的動(dòng)態(tài)心電圖,,推動(dòng)學(xué)科發(fā)展,12導(dǎo)同步動(dòng)態(tài)心電圖新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，推動(dòng)了心電學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展。中國(guó)的心電學(xué)技術(shù)專業(yè)委員會(huì)已于2005年10月成立了動(dòng)態(tài)心電圖學(xué)組，副主任委員盧喜烈兼任組長(zhǎng)。,積極傳播動(dòng)態(tài)心電圖技術(shù)我國(guó)從事動(dòng)態(tài)心電圖工作的醫(yī)技人員

28、和工程人員有十余萬(wàn),,,2001年7月18日黃大顯主任與心電圖室的同志們?cè)谝黄?1978年4月12日黃大顯、王思讓將Holter儀器引入中國(guó)首次描記出國(guó)人第一份動(dòng)態(tài)心電圖。目前Holter監(jiān)測(cè)已普及到了縣級(jí)醫(yī)院。,,左起：郭 艷、馬一鳴、帥 莉、李樂(lè)燕、石亞君、 周軍榮、盧喜烈、馬景林、孟凡華、趙宇、趙立朝 2007-09-04,一代年輕的動(dòng)態(tài)心電圖工作者在茁壯成長(zhǎng),,還有什么比生命更可貴！請(qǐng)作12 導(dǎo)同步