心血管常用藥物注意事項

1、心血管常用藥物注意事項,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院心內(nèi)科 李永樂,第一部分高血壓藥物,,,,,,,,,,,,,,導(dǎo)致心血管死亡的事件鏈,冠脈血栓形成,猝死,心肌喪失,心力衰竭,死亡,神經(jīng)內(nèi)分泌活化,心肌缺血,冠狀動脈病變,粥樣硬化左心室肥厚,危險因子 高脂血癥 高血壓 糖尿病 吸煙,Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.,,,,,,,心肌梗死,心律失常,重構(gòu),心室擴大,高血壓病的治療目標

2、更加嚴格,首要治療目標是長期最大限度地降低總心血管危險控制血壓和降低危險同樣重要一般患者目標血壓：<140/90mmHg（如果患者可以耐受，應(yīng)降到更低水平）糖尿病患者和高度或極高度危險患者(卒中、心肌梗死、腎功能不全蛋白尿)目標血壓：<130/80mmHg為了更容易達到目標血壓，應(yīng)該在出現(xiàn)明顯心血管損傷之前就開始降壓治療老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以進一步降低，80歲以上的病人降壓治療的效果尚

3、待評估,一、目前常用的一線降壓藥,利尿劑?阻滯劑鈣拮抗劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEl)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB),利尿劑,降壓機制：血容量減少，心輸出量降低，細胞外液容量 縮減，總外周阻力下降，血管對升壓物質(zhì)的敏感性降低有效、價廉能降低腦卒中和冠心事件不良反應(yīng)：TC↑，TG↑，血糖↑，血尿酸↑，血鉀↓，HDL-C↓和胰島素抵抗↑等。減少劑量后不良反應(yīng)減少，故《指南》規(guī)定劑量<2

4、5mg/日老年收縮期高血壓優(yōu)先選用我國小復(fù)方制劑中均含有氫氯噻嗪，含量為3-8 mg/片,?阻滯劑,慎用或禁用: 充血性心力衰竭、支氣管哮喘、糖尿病、SSS、AVB、外周動脈疾病；不宜與異搏停合用制劑： 心得安 10～20mg 2-3 /d 倍他樂克 25～50mg 2/d 阿替洛爾 50～100 mg 1/d 比索洛爾 5～10mg 1/d 卡維地洛 12.5～25m

5、g 1/d 拉貝洛爾 100mg 2-3/d,鈣通道阻滯劑,副作用面紅，心悸（快、慢），搏動性頭痛踝部水腫是由于小動脈阻力下降與靜脈循環(huán)不匹配便秘，ED,快作用短效硝苯地平的缺點,,血壓下降過速過低,冠脈灌注壓下降,交感神經(jīng)活性增加,反射性心率加快,心肌需氧量增加,導(dǎo)致心肌缺血加重,不贊成用口含或急服硝苯地平來治療血壓突然升高的患者，美國FDA通知禁用。,,,,,,,ACE抑制劑,常見不良反應(yīng)是干咳，血管性水腫很少

6、，可致命禁用：妊娠、高血鉀癥、雙側(cè)腎動脈狹窄、孤立腎有腎動脈狹窄和未服避孕藥的育齡婦女，腎功能衰竭（血肌酐>265μmol/L或3mg/dL),ARB,降壓作用起效緩慢，平穩(wěn)增強，一般在6/8周時才達最大作用限制鈉鹽攝人或合并使用利尿劑可使起效迅速和作用增強，除了氯沙坦外,多數(shù)ARB隨劑量增大降壓作用增強，治療劑量窗較寬，有較高的降壓谷峰比值并且非劑量依賴性不良反應(yīng)很少，長期服藥依從性較好。治療對象和禁忌證方面與ACE

7、I相同，但ARB不是ACEI不良反應(yīng)的替換藥在抗高血壓治療上具有獨特的治療特點和地位。,降壓藥物治療原則,小劑量開始使用合理的聯(lián)合用藥如療效很差，或耐受性差,可換另一類型藥物。使用一天一次具用24小時降壓療效的長效藥物。,第二部分，心力衰竭的藥物,,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。NYHA心功能I級患者一般不需應(yīng)用利尿劑不能將利尿劑作為單一治療。一般應(yīng)與ACE

8、抑制劑和β-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,氫氯噻嗪適用于輕度液體潴留、腎功能正常的心力衰竭患者，如有顯著液體潴留，特別當有腎功能損害時，宜選用襻利尿劑如呋噻米通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋噻米20mg/d)逐漸加量，氫氯噻嗪100mg/d已達最大效應(yīng)，呋噻米劑量不受限制,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,一旦病情控制(肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定)，即可以最小有效量長期維持，一般需無限期使用。在長期維持期間

9、，仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,利尿劑用量不當有可能改變其他治療心力衰竭藥物的療效和不良反應(yīng)利尿劑用量不足致液體潴留可減弱ACE抑制劑的療效；增加β-受體阻滯劑治療的危險劑量過大引起血容量減少，可增加ACE抑制劑和血管擴張劑的低血壓反應(yīng)及ACE抑制劑和AngⅡ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,正確識別低血壓和氮質(zhì)血

10、癥的原因已無液體潴留，則可能是利尿過量、血容量減少所致，應(yīng)減少利尿劑劑量有持續(xù)液體潴留，則可能是心力衰竭惡化，終末器官灌注不足的表現(xiàn)，應(yīng)繼續(xù)利尿，并短期使用能增加腎灌注的藥物如多巴胺或多巴酚丁胺,心力衰竭時利尿劑的應(yīng)用要點,利尿劑抵抗時的處理方法：靜脈給予利尿劑，如呋噻咪持續(xù)靜滴(100-500mg/d)2種或2種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用應(yīng)用增加腎血流的藥物，如短期應(yīng)用小劑量的多巴胺或多巴酚丁胺(2-5ug·kg-1

11、83;min-1),利尿劑的副作用,電介質(zhì)丟失利尿劑可刺激神經(jīng)體液因素（RAS、交感神經(jīng)）活性，有可能促使心衰惡化低血壓 發(fā)生或加重氮質(zhì)血癥可使心鈉素水平降低，致外周血管收縮,β受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,1.適應(yīng)癥：所有慢性收縮性心力衰竭，NYHA心功能Ⅱ、Ⅲ級患者，病情穩(wěn)定者，均必須應(yīng)用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。注意：A. 應(yīng)告知患者：(1)癥狀改善常在治療2-3個月才出現(xiàn)，即使癥狀不改善，亦能防止疾病的進

12、展。(2)不良反應(yīng)常發(fā)生在治療早期,一般不妨礙長期用藥。,β受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,B.β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者，包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。C.NYHA心功能Ⅳ級心力衰竭患者，需待病情穩(wěn)定(4d內(nèi)未靜脈用藥；已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴密監(jiān)護下由?？漆t(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用D.應(yīng)在ACE抑制劑和利尿劑基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑、地高辛亦可應(yīng)用,β受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,2.β受體阻滯劑的禁忌證

13、 A.支氣管痙攣性疾病 B.心動過緩(心率<55次／min) C.Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器) D.有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應(yīng)用,β受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,3. β受體阻滯劑的起始和維持治療 A.起始治療前患者已無明顯液體潴留，體重恒定，利尿劑已維持在最合適劑量 B.β-受體阻滯劑必須從極小劑量開始(美托洛爾12.5mg/d、比索洛爾1.25 mg/d

14、、卡維地洛3.125 mg，2次/d)。每2-4周劑量加倍 C.達最大耐用受量或目標劑量后長期維持量, 不按照患者的治療反應(yīng)來確定劑量,β受體阻滯劑在心力衰竭的應(yīng)用要點,4.β—受體阻滯劑應(yīng)用時的監(jiān)測低血壓：特別是有α受體阻滯作用的制劑易于發(fā)生。一般在首劑或加量的24-48h內(nèi)發(fā)生?？蓪CE抑制劑或擴血管劑減量或與β-受體阻滯劑在每日不同時間應(yīng)用，一般不將利尿劑減量液體潴留和心力衰竭惡化：常在起始治療3-5d體重增加，如

15、不處理，1-2周后常致心力衰竭惡化。應(yīng)告知患者每日稱體重，如有增加，立即加大利尿劑用量。心動過緩和房室阻滯：與β受體阻滯劑劑量大小成正比，如心率<55次／min，或出現(xiàn)二、三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用,β-阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用,5. 心衰+心律失常時：不宜過早應(yīng)用抗心律失常藥物（這是有害的），可首選β-阻滯劑（或胺碘酮），這可降低死亡率或猝死率但β-阻滯劑與胺碘酮不可同步增量，可胺碘酮用至維持量后，再調(diào)整β-

16、阻滯劑的用量,β-阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用,6. 選用脂溶性的比水溶性β-阻滯劑可能為好國外動物試驗：脂溶性β-阻滯劑（心得安、美托洛爾、卡維地洛等）可降低AMI的死亡率，這可能與阻斷交感神經(jīng)活性有關(guān)。兼有親脂性及親水性β-阻滯劑（比索洛爾）也可取,β-阻滯劑在心衰治療中的應(yīng)用,7. 應(yīng)用心臟選擇性β-B較心臟非選擇性β-B為好8. 應(yīng)用無內(nèi)在擬交感活性的β-B較有內(nèi)在擬交感活性的β-B為好9. 應(yīng)選用有附加作用的β-B為好所

17、以，治療心力衰竭，應(yīng)選用第三代的β-B較為為理想,ß -受體阻滯劑選用,藥物 開始劑量 用法 目標劑量 (mg) (次/日) (mg) 美托洛爾 6.25 2 50美托洛爾 12.5 1 200 CR/XL比

18、索洛爾 1.25 1 10 卡維地爾 3.125 2 25,ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點,全部收縮性心力衰竭患者必須應(yīng)用ACE抑制劑，包括無癥狀性心力衰竭。LVEF<45％者，除非有禁忌證或不能耐受必須告知患者療效在數(shù)周或數(shù)月后才出現(xiàn)，即使癥狀未見改善，仍可降低疾病進展的危險性不良反應(yīng)可能早期就發(fā)生，但不妨礙長期應(yīng)用ACE抑制劑需

19、無限期、終生應(yīng)用,ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點,ACEI與其它藥物的合用ACEI+利尿劑： 用ACEI之前，應(yīng)首先使用利尿 劑，排除體內(nèi)潴留的水、鈉，這可增強對ACEI的敏感性。如無液體潴溜也可單獨應(yīng)用。一般不必補充鉀鹽ACEI+β-BACEI+地高辛ACEI+β-B+地高辛,ACEI在心力衰竭的應(yīng)用要點,ACEI的用量臨床試驗中推薦的ACEI劑量較大宜從小劑量開始，逐漸增至最大耐受量或靶劑量，一旦達到最

20、大耐受量后，即可長期維持應(yīng)用ACEI的耐受性約90%，而不應(yīng)按癥狀的改善來調(diào)整劑量起始治療前需注意利尿劑已維持在最合適劑量起始治療后1-2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查,ACEI禁忌癥或須慎用的情況,絕對禁用的情況對ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神經(jīng)性水腫、無尿性腎衰竭或妊娠婦女，絕對禁用ACEI慎用的情況雙側(cè)腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（﹥3㎎/dl）；高血鉀癥（﹥5.5mmol/L）；低血壓（收

21、縮壓﹤90㎜Hg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應(yīng)用ACEI,ACEI的副作用,與AⅡ抑制有關(guān)的副作用：低血壓：很常見，常見于用藥頭數(shù)天或加量時。通常無癥狀，但如出現(xiàn)腎功能惡化，視覺模糊或昏厥時就應(yīng)注意。心衰患者伴RAS高度激活者易于出現(xiàn)低血壓，臨床上可從顯著的低鈉血癥（﹤130mmol/L ）來確定這類病人。當出現(xiàn)低血壓時，首先停用其他的擴血管劑。如病人無明顯液體潴留，可將利尿劑減量或增加食鹽攝入,ACEI

22、的副作用,與AⅡ抑制有關(guān)的副作用：腎功能惡化：腎灌注顯著減少,腎小球濾過高度依賴AⅡ的出球小動脈收縮作用的病人；如NYHAⅣ級或低鈉血癥患者；最易發(fā)生腎功能惡化。重度心衰者應(yīng)用ACEI后約15-30%出現(xiàn)肌酐顯著升高（﹥0.5㎎/dl ）；而輕、中度心衰患者的發(fā)生率約5-15%。減少利尿劑的用量通?？墒鼓I功能改善鉀潴留：心衰患者應(yīng)用ACEI時可產(chǎn)生高鉀血癥，嚴重時可引起心臟傳導(dǎo)障礙。高鉀血癥一般見于腎功能惡化的患者或同時口服鉀鹽或保

23、鉀利尿劑者，特別是有糖尿病的患者,ACEI的副作用,與激肽積聚有關(guān)的副作用咳嗽：ACEI引起的咳嗽約為5-15%；亞洲人的發(fā)生率可能更高，這也是ACEI停藥的最常見的原因。一般在用藥后頭數(shù)月內(nèi)發(fā)生，停藥后1-2周消失。再次用藥則數(shù)日內(nèi)即復(fù)發(fā)。如咳嗽持續(xù)且困擾病人，則只能停用ACEI，可代之以AⅡ受體拮抗劑血管神經(jīng)性水腫：由于可能是致命的，因此如臨床上一旦疑為血管神經(jīng)性水腫后，病人應(yīng)終生避免應(yīng)用所有的ACEI,常用ACE抑制劑的參考劑

24、量,藥物 起始劑量 目標劑量 卡托普利 6.25mg，3次／d 25~50mg，3次／d 依那普利 2.5mg，1次／d 10mg，2次／d 培朵普利 2mg，1次／d 4mg，1次／d 雷米普利 1.25~2.5m g，1次／d 2.5~

25、5mg，2次／d 苯那普利 2.5mg，1次／d 5~10mg，2次／d 福辛普利 10mg，1次／d 20~40mg，1次／d 西拉普利 0.5mg，1次／d 1.2~5mg，1次／d 賴諾普利 2.5mg，1次／d 5~20mg，1次／d,洋地黃制劑,洋地黃通過抑制心力衰竭心肌細胞膜Na+

26、／K+—ATP酶，使細胞內(nèi)Na+水平升高，促進Na+—Ca2+交換，細胞內(nèi)Ca2+水平提高，從而發(fā)揮正性肌力作用,洋地黃在心力衰竭治療中的應(yīng)用要點,地高辛應(yīng)用的目的在于改善收縮性心為衰竭患者的臨床狀況，應(yīng)與利尿劑、某種ACE抑制劑和?-受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。地高辛也可用于伴有快速心室率的心房顫動患者。盡管?-受體阻滯劑可能對運動時心室率增抑的控制更為有效。地高辛沒有明顯的降低心力衰竭患者死亡率的作用。因而不主張早期應(yīng)用。不推薦應(yīng)用于NY

27、HA 心功能I級患者,洋地黃在心為衰竭治療中的應(yīng)用要點,地高辛常用劑量0．25mg／d。70歲以上，腎功能減退者宜用0．125mg，1日1次或隔日1次。雖然有學者主張應(yīng)用地高辛濃度測定指導(dǎo)選擇地高辛的合適劑量。但尚無證據(jù)支持這一觀點。與傳統(tǒng)觀念相反。地高辛安全、耐受性良好。不良反應(yīng)主要見于大劑量時。但大劑量對治療心力衰竭并不重要。長期應(yīng)用地高辛，劑量在一般認可的治療范圍內(nèi)，是否合產(chǎn)生不良的心血管作用，目前還不清楚。,醛固酮拮抗劑臨

28、床應(yīng)用建議,對近期或目前為NYHA心功能IV級心力衰竭患者，可考慮應(yīng)用小劑量的螺內(nèi)酯20mg/d。至于醛固酮拮抗劑在輕中度心力衰竭的有效性和安全性則尚有待確定。,第三部分 抗心律失常藥物,,抗心律失常藥物分類,IA類雙異丙吡胺普魯卡因酰胺奎尼丁IB類利多卡因慢心律IC類氟卡因莫雷西秦心律平,II類倍他阻滯劑III類胺碘酮溴卞胺DofetilideIbutilideSotalolIV類鈣離子拮抗劑

29、異搏停，恬爾心,胺碘酮的應(yīng)用,用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴密的臨床和心電圖監(jiān)護下應(yīng)用劑量要準確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）,口服胺碘酮的安全性,關(guān)于肺毒性肺毒性最早期的表現(xiàn)是咳嗽，但病情進展時可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難胸部X線片顯示局部

30、或彌漫的浸潤，一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的，但一般應(yīng)予停藥目前臨床實踐中主張使用小劑量維持（≤0.4/日），肺毒性的發(fā)生率大大降低,口服胺碘酮的安全性,關(guān)于肝臟副作用：胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解除肝臟癥狀外，GPT明顯升高?？芍旅枰⒓赐Ｋ?，給予保肝作用慢性口服者肝臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功,口服胺碘酮的安全性,關(guān)于用藥后QT間期的改變口服用藥后心電圖會出

31、現(xiàn)QT延長，T波切跡，u波明顯，T波振幅下降以至ST改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)雖然胺碘酮延長QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥，人為地規(guī)定用藥后某個QTc間期停藥的觀點是沒有根據(jù)的只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長QT的藥物協(xié)同時，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能,口服胺碘酮的安全性,關(guān)于心動過緩口服胺碘酮后均會出現(xiàn)一定程度的心動過緩，合用β-阻滯劑后更加明顯一定程度的竇性心動過緩，不合并癥狀，可以觀察

32、，不要隨意調(diào)整藥物劑量注意除外其它心動過緩的因素，如房室阻滯,關(guān)于停藥和換藥,胺碘酮的消除半衰期特別長停藥后胺碘酮的作用可以持續(xù)很長時間，以至產(chǎn)生心律失常已經(jīng)治愈，不必用藥的錯覺停藥后立即換用其他抗心律失常藥，不論在療效和副作用方面事實上是兩種藥的協(xié)同。隨著胺碘酮的逐漸排出，才能體現(xiàn)出后一種藥的真正作用注意不要立即更換可明顯延長QT的藥物（如索它洛爾）,第四部分 調(diào)脂治療,,調(diào)脂治療的目標值,美國國家膽固醇教育計劃(NCEP

33、)建議 冠心病患者的二級預(yù)防目標是 LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL)美國糖尿病協(xié)會(ADA)建議 糖尿病患者的治療目標是 LDL-C降至<2.6mmol/L(100mg/dL),藥物治療,三羥基三甲基戊二酰輔酶（AHMG CoA）還原酶抑制劑（他汀類)減少 LDL-C 18–55% 和 TG 7–30%升高HDL-C 5–15%主要副作用肌病升高肝轉(zhuǎn)氨酶禁忌

34、證絕對: 活動性肝臟疾病相對: 與某些藥物聯(lián)合應(yīng)用時,煙酸,主要作用降低LDL-C 5–25%降低TG 20–50%升高HDL-C 15–35%副作用: 皮疹、面部發(fā)紅、高糖血癥、高尿酸血癥、 上消化道不適、肝毒性。禁忌證：肝臟疾病、嚴重痛風、消化性潰瘍。,纖維芳酸類,主要作用降低LDL-C 5–20% (TG正常者)可能升高LDL-C (TG升高者)降低TG 20–50%升高HDL-C 10–20%副作用

35、: 消化不良、膽石癥、肌病禁忌證: 嚴重腎病或肝病,第五部分 硝酸酯類藥物,,硝酸酯用于急性心肌梗死注意點,下壁心梗合并右室心梗時 硝酸酯引起的靜脈擴張會影響心輸出量 減少冠脈流量，從而加重心肌缺血該藥方法:起始5～10ug/min, 每次增加5～20ug/min： 使正常血壓者平均血壓下降10％； 使高血壓者平均血壓下降30％；

36、 收縮壓不能低于90mmHg。,是否服用偉哥和青光眼病史,第六部分 抗栓藥物藥物,,抗栓藥物藥物的注意事項,抗血小板阿司匹林：劑量，服用方法，抵抗氯吡格雷：開始時間，劑量，不要隨便停用GPIIbIIIa 受體拮抗劑抗凝間接凝血酶抑制劑：肝素（監(jiān)測），低分子肝素（注射方法）直接凝血酶抑制劑：水蛭素維生素K拮抗劑：相互作用Xa因子抑制劑—Fondaparinux,第七部分 溶栓藥物,,溶血栓藥物,1．非特異性溶栓劑 對血

37、栓部位或循環(huán)系統(tǒng)中的纖溶系統(tǒng)均有作用，如尿激酶(urokinase UK)，鏈激酶(streptokinase SK)。2．選擇性溶栓劑 它選擇性作用血栓內(nèi)纖溶系統(tǒng)，對循環(huán)中凝血因子及纖維蛋白降解較少，如重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑(recombinant tissue p1asminogen activator rt-PA,一定要把握好適應(yīng)證和禁忌證，不要隨便穿刺,溶栓治療的禁忌證,絕對禁忌證既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中已

38、知的器質(zhì)性腦血管病變（例如：動靜脈畸形）3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中，3個小時以內(nèi)的急性缺血性腦卒中除外已知的惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）活動性內(nèi)臟出血或出血體質(zhì)（月經(jīng)除外）可疑主動脈夾層,溶栓治療的禁忌證,相對禁忌癥入院時嚴重且未控制的高血壓（> 180／110 mmHg）或慢性嚴重高血壓病史目前正在使用治療劑量的抗凝藥：高國際標準化比率，高的出血危險近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長時間（&g