急性致命性創(chuàng)傷搶救流程

1、急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma,濟寧市第一人民醫(yī)院急診外科 田寶方,急性創(chuàng)傷有輕重，輕微創(chuàng)傷易于處置；嚴重創(chuàng)傷，尤其是致命性創(chuàng)傷死亡率較高。,創(chuàng)傷后死亡第一高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，死亡的創(chuàng)傷包括：大腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈、大血管的嚴重撕裂傷，該類傷員極少有機會存活，除非進行及時正確的院前急救，盡快轉(zhuǎn)送至有條件進行手術(shù)治療的醫(yī)療單位。創(chuàng)傷后死亡第二高峰：大約有12種創(chuàng)傷在1小時內(nèi)可能導致死亡。創(chuàng)傷后死亡第三高峰

2、：指死亡發(fā)生在創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，死亡原因主要為感染、敗血癥、多臟器功能衰竭。,致命性創(chuàng)傷后死亡時間分三個高峰,多發(fā)傷,多發(fā)傷（multiple injury, polytrauma）是對全身狀態(tài)影響較大，病理生理變化急劇且危及生命的一種損傷。傷員多因嚴重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。多發(fā)傷，凡機體同時遭受兩個以上解剖部位的損傷都可稱為多發(fā)傷。,多發(fā)傷至少應包括以下三個內(nèi)容,兩個以上解剖部位或臟器同時或相繼發(fā)生創(chuàng)傷；各部位傷中至

3、少有一處較嚴重即使單獨存在也可威脅傷員的生命；各個部位傷中均為機械因素造成,多發(fā)傷與復合傷、多部位傷、多處傷的區(qū)別,復合傷：指由兩種以上不同致傷因素作用于機體造成的損傷，解剖部位可以是單一的，也可以是多部位，多臟器。多部位傷：指在同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷，如由投射物所致的小腸多處穿孔。 多處傷：指同一致傷因素引起同一解剖部位兩處臟器以上的損傷，如投射物造成的腸穿孔和實質(zhì)臟器的破裂。,平戰(zhàn)時多發(fā)傷均常見，發(fā)生率一般在30%

4、左右。平時多為交通事故傷、墜落傷、擠壓傷所致，其發(fā)生率在交通事故中為65%，高處墜落傷更高，如從5樓墜落的傷員中100%導致多發(fā)傷。,多發(fā)傷傷情評估,目前國際上公認的使用最多的多發(fā)傷評分方法是損傷嚴重度記分（injury severity score, ISS）。ISS方法中的解剖部位分為：①頭；②面部（五官和面骨）；③頸部；④胸部（包括膈肌和肋骨架）；⑤腹部；⑥脊柱；⑦上肢；⑧下肢；⑨體表。,各部位傷中至少有一處較嚴重，即使單獨存在也

5、可威脅傷員的生命時才符合多發(fā)傷標準，也就是較嚴重的兩個解剖部位以上的損傷。較嚴重傷，ISS方法評分至少在16以上才算嚴重傷。,多發(fā)傷的臨床特征,一、生理紊亂嚴重，早期死亡率高二、傷勢重，休克發(fā)生率高三、嚴重的低氧血癥,四、早期診斷困難，容易誤漏診,因多發(fā)傷有三個特點：一是損傷部位多； 二是傷情復雜；三是傷勢重。造成診斷困難，誤漏診率在 12%~15%左右，容易誤漏診的原因有以下幾個方面,1. 傷員伴意識障礙,病史收集困難；2. 深

6、在的和隱蔽的癥狀與體征易被忽視，僅注意到局部創(chuàng)傷，而對局部創(chuàng)傷可能引發(fā)的全身應急反應及合并癥重視不夠。；3. 腹部空腔臟器傷易誤漏診；4. 各?？茣\時只顧本科的局限性方面，缺少整體觀念（只見樹木、不見森林）；5. 缺乏火器傷創(chuàng)傷彈道學知識，對遠離傷道和遠隔部位（遠達效應）的損傷易誤漏診。6.未行必要的輔助檢查；,五、處理予盾多六、嚴重多發(fā)傷的處理上困難七、并發(fā)癥多，感染發(fā)生率高 早期多死于頑固性休克、ARDS、MOF

7、 等。另一重要問題是感染發(fā)生率高，感染發(fā)生率一般在10%~22%左右，創(chuàng)傷后由于嚴重感染造成傷員后期死亡的占78%以上。,多發(fā)傷的正確檢診,創(chuàng)傷急救醫(yī)師應牢記“CRASH PLAN”的檢診程序:1. C(Cardiac)—心臟 評價循環(huán)狀況，有無休克及組織低灌注。2. R(Respiration)—呼吸 有無呼吸困難；氣管有無偏移；胸部有無傷口、畸形、反常呼吸、皮下氣腫及壓痛；3. A(Abdome

8、n)—腹部4. S(Spine)—脊柱 脊柱有無畸形、壓痛及叩擊痛；運動有無障礙；四肢感覺、運動有無異常。5. H(Head)—頭部 意識狀況、有無傷口及血腫、凹陷；十二對顱神經(jīng)檢查有無異常；肢體肌力、肌張力是否正常；生理反射和病理反射的情況；6. P(Pelvis)—骨盆7. L(Limbs)—肢體8. A(Arteries)—動脈9. N(Nerves)—神經(jīng),簡單、快速、有效的檢診方法,即：“一看、二摸

9、、三穿刺”。一看：面部及結(jié)膜顏色，瞳孔大小，呼吸情況，傷部情況；二摸：摸皮膚、脈搏、氣管、壓痛及反跳痛、異?；顒?；三穿刺：對可疑有胸腹部臟器損傷或昏迷傷員，進行胸腹腔多部位的穿刺。,多發(fā)傷的救治原則,一、院前急救（一）急救 1．保持呼吸道通暢 2．及時止血、防止休克發(fā)生或加重 3．防止附加損傷（二）優(yōu)先后送的原則,二、院內(nèi)急救 國外有人提出了多發(fā)傷的VIP救治程序Ｖ (Ve

10、ntilation)──通氣Ｉ (Infusion)──灌注Ｐ (Pulsation)──搏動 C (Control bleeding)──控制出血 O（Operation）──手術(shù),急性致命性創(chuàng)傷搶救流程Trauma,,各種機制的突發(fā)嚴重機體損傷,緊急評估A：有無氣道梗阻B：有無呼吸，呼吸的頻率和程度B：有無體表可見大量出血C：有無脈搏，循環(huán)是否充分S：神志是否清楚,呼吸異常,體表可見大出血,呼之無反應、無脈

11、搏,氣道阻塞,清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管,心肺復蘇,緊急止血措施,二次評估快速全面體格檢查（CRSAH PLAN）同時重點病史詢問X光片、超聲、CT及必要實驗室檢查；必要的診斷性穿刺操作；其他特殊檢查初步判斷出血情況及出血量；須重復評估發(fā)現(xiàn)新問題，并發(fā)現(xiàn)原問題是否惡化,,,,,,,無上述情況或經(jīng)過上述處理接觸危及生命的情況,,V（Ventilation），保持通氣指保持呼吸道通暢、通氣和給氧，保持

12、血氧飽和度95%以上,I（Infusion），補液擴容以及防止休克快速輸注晶體液（生理鹽水和林格液）和500~1000ml膠體液（羥乙基淀粉和低分子右旋糖酐）補充血容量緊急配血備血。出血過度、血紅蛋白<100g/L時應考慮緊急輸血：可酌情選用紅細胞或新鮮全血、血漿補足液體后血壓仍不穩(wěn)，可選血管活性藥（如多巴胺）糾正凝血障礙：新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀,P（Pulsation），監(jiān)護并保證循環(huán)穩(wěn)定監(jiān)護心臟搏動、維護心泵功

13、能以保證循環(huán)穩(wěn)定,C（Control），立即控制明顯的外出血包括局部加壓包扎、臨時指壓止血、填塞止血、抬高肢體止血、強屈關(guān)節(jié)、止血帶、休克庫,O（Operation），手術(shù)治療損傷控制性手術(shù)（包括手術(shù)控制出血、控制感染，簡易閉合胸腹腔傷口、固定重要部位的骨折及術(shù)后處理）確定性修復手術(shù),,,,,,,絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)，口于最低位避免誤吸，拒探視建立大靜脈通道，可能需要建立多個靜脈通道，必要時建立骨通道 安置尿管和胃管，記