2023年全國碩士研究生考試考研英語一試題真題(含答案詳解+作文范文)_第1頁
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文檔簡介

1、急性創(chuàng)傷及搶救流程,,概 述,隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化,創(chuàng)傷對(duì)人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國,創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市,創(chuàng)傷是第五位死因,在農(nóng)村則為第四位死因,可見創(chuàng)傷對(duì)人類的生存和健康已構(gòu)成了巨大的威脅。因此,傷后盡快開始處理傷員對(duì)傷員的存活至關(guān)重要。,1、相關(guān)理論2、搶救流程,學(xué)習(xí)內(nèi)容,一、創(chuàng)傷的概念,創(chuàng)傷(trauma)有廣義和狹義之分,廣義是指機(jī)械、物理、化學(xué)或生物等因素造成的機(jī)體損傷。 狹

2、義是指機(jī)械性致傷因素作用于機(jī)體造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙。嚴(yán)重者涉及心、肺、腦、肝、腎等重要臟器而危及生命。本章主要介紹狹義的創(chuàng)傷。,二、創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類1.刺傷 因銳器所致的組織損傷。刺傷的特點(diǎn)是傷口小而深,可刺到深部體腔,而只有很小的皮膚損傷。刺傷內(nèi)臟,可引起體腔內(nèi)大量出血、穿孔;刺人心臟,可立即致死。刺傷一般污染輕,如不傷及重要血管與內(nèi)臟,治愈較快。,創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類 2.火器傷

3、 由槍、炮、火箭等用火藥作動(dòng)力的武器發(fā)射的投射物所致的損傷,包括彈丸傷和彈片傷。,創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類 3.?dāng)D壓傷 人體肌肉豐富的肢體,受重物長時(shí)間擠壓(一般>1~6小時(shí))造成一種以肌肉為主的軟組織創(chuàng)傷。受擠壓的肌肉因缺血壞死,有的因肌肉壞死逐漸由結(jié)締組織代替而發(fā)生攣縮。,創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類 3.?dāng)D壓傷 在受到嚴(yán)重?cái)D壓的傷員中,除局部病變外,還可發(fā)生擠壓綜合征,即以肌紅蛋白尿和高血

4、鉀為特征的急性腎功能衰竭及休克。擠壓傷和擠壓綜合征是同一種傷因的嚴(yán)重度不同的表現(xiàn)。,創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類 4.玻璃碎片傷 (glass fragment injury) 簡稱“玻片傷”。因飛散的碎玻璃擊中人體而造成的損傷。其傷情和發(fā)生率與玻璃片質(zhì)量、撞擊速度和撞擊部位有關(guān)。,創(chuàng)傷分類,(一)按致傷原因分類 5.鈍挫傷 (contusion) 因鈍性暴力作用而引起的軟組織閉合性損傷。當(dāng)鈍器作用于體表的面積較

5、大時(shí),其力的強(qiáng)度不足以造成皮膚破裂,但卻能造成其下的皮下組織、肌肉和小血管甚至內(nèi)臟損傷,表現(xiàn)為受傷部位腫脹、疼痛和皮下瘀血,嚴(yán)重者可發(fā)生肌纖維撕裂和深部血腫。如致傷暴力螺旋方向,則引起捻挫傷,損傷程度將更重。,創(chuàng)傷分類,(二)按創(chuàng)傷有無傷口分類 1.閉合傷(closed injury) 皮膚保持完整性,表面無傷口者。 如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位和半脫位、閉合性骨折和閉合性內(nèi)臟傷等。,創(chuàng)傷分類,(二

6、)按創(chuàng)傷有無傷口分類 1.閉合傷(closed injury) 傷情并不一定很輕,其難點(diǎn)在于確定有無體腔臟器損傷。如腹部閉合傷,可能引起腹內(nèi)空腔或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷。閉合性胸部傷,可引起胸腔內(nèi)器官損傷,如肺破裂、血胸、氣胸。閉合性顱腦傷,可發(fā)生腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫。,創(chuàng)傷分類,(二)按創(chuàng)傷有無傷口分類 2.開放傷 有皮膚完整性遭到破壞,甚至可引起深部器官損傷者,如擦傷、撕裂傷、切割傷、砍傷、刺傷、

7、火器傷等。 開放傷有外出血,受傷時(shí)細(xì)菌侵人,感染機(jī)會(huì)增多。,,創(chuàng)傷分類,(二)按創(chuàng)傷有無傷口分類 2.開放傷 按有無穿透體腔分: (1)非穿透?jìng)?: 投射物穿入體壁而未穿透體腔的損傷。 (2)穿透?jìng)和渡湮锎┩阁w腔(顱腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、關(guān)節(jié)腔等)而造成的臟器和組織損傷。多為重傷。,,創(chuàng)傷分類,(三)按受傷部位分類 根據(jù)損傷的解剖部位可分為頭部傷、頜面部傷、頸部傷

8、、胸部傷、骨盆部(或泌尿生殖系)傷、上肢傷和下肢傷。,,創(chuàng)傷分類,(四)按傷情輕重和需要緊急救治先后分類 1. 輕傷 主要是局部軟組織傷,暫時(shí)失去作業(yè)能力,無生命危險(xiǎn),或只需小手術(shù)者。一般為輕微的撕裂傷和扭傷。 2.中等傷 主要是廣泛軟組織傷、四肢長骨骨折及一般的腹腔臟器傷等,但一般無生命危險(xiǎn)。 3.重傷 指危及生命或治愈后有嚴(yán)重殘疾者,如嚴(yán)重休克,內(nèi)臟傷而有生命危險(xiǎn)者。,,三、易混淆的概念,1. 多發(fā)傷

9、:指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷,且至少有一處損傷是危及生命的。 常伴有大出血、休克和嚴(yán)重的生理功能紊亂,從而危及生命。診斷時(shí)必須作全面檢查,以免漏診。治療上,首先是保全生命,其次是保全肢體。,易混淆的概念,2. 多處傷:指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷。如一個(gè)肢體有兩處以上的骨折,一個(gè)臟器有兩處以上的裂傷。包括腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、上肢多處彈片傷、體表多處裂傷等。 戰(zhàn)傷

10、統(tǒng)計(jì)時(shí),常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。此時(shí)主要指某傷員同時(shí)有兩處以上部位受傷。,混淆的概念,3.多系統(tǒng)傷: 多個(gè)重要生命系統(tǒng)(如神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、內(nèi)分泌等系統(tǒng))同時(shí)發(fā)生損傷。 嚴(yán)重創(chuàng)傷,特別是多發(fā)傷,常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷,如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷,創(chuàng)傷分類統(tǒng)計(jì)時(shí),一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。,易混淆的概念,4.聯(lián)合傷:指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。

11、 聯(lián)合傷從狹義上講是指胸腹聯(lián)合傷,因?yàn)樾馗箖蓚€(gè)解剖位置僅以膈肌相隔,有時(shí)腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難,因此,往往把此兩處傷稱為聯(lián)合傷。 從廣義上講聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。,易混淆的概念,5.合并傷: 兩處以上損傷時(shí),除主要較重的損傷外的其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦傷合并肋骨骨折,肋骨骨折為合并傷;肝破裂合并脾臟被膜下血腫,脾臟被膜下血腫為合并傷等。通常不作為分類詞應(yīng)用。,易混淆的概

12、念,6.復(fù)合傷 (combined injuries): 兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如原子彈爆炸產(chǎn)生物理、化學(xué)、高溫、放射等因子所引起的創(chuàng)傷是一個(gè)典型的復(fù)合傷。,病理生理,1.致傷因素與臨床特征 多發(fā)傷因創(chuàng)傷部位多,傷情嚴(yán)重,組織破壞廣泛,生理擾亂大。尤其鈍性傷往往比貫穿傷的傷情更嚴(yán)重而復(fù)雜。不同的致傷因素將引起不同的病理特征。,病理生理,較局限的沖擊:常致腹內(nèi)空腔臟器傷,如小腸撞擊在脊柱前所致的穿孔、斷

13、裂、腸系膜血管破裂等。但有時(shí)致傷暴力作用的部位與方式不易判斷,亦有在很輕微的創(chuàng)傷情況下,如平地跌倒、從自行車跌下等,當(dāng)時(shí)未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷,但隨后卻出現(xiàn)嚴(yán)重情況,如肝脾延遲性破裂,胸腔、顱內(nèi)延遲性出血等。,病理生理,2.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)劇烈 由于多發(fā)傷失血,導(dǎo)致低血容量性休克,頸動(dòng)脈竇及主動(dòng)脈壁壓力感受器興奮,通過中樞興奮交感一腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng),釋放去甲腎上腺素和腎上腺素,使心跳加快加強(qiáng),提高心排出量。外周小血管收縮,內(nèi)臟、皮膚及四肢血流

14、量減少,血管內(nèi)外的體液轉(zhuǎn)移來調(diào)節(jié)心血管的功能和補(bǔ)償血容量的變化,以保證心腦能得到較好的血液灌注。,病理生理,低血容量又使腎血流量減少,激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng),促進(jìn)腎小管對(duì)鈉的重吸收和增加排鉀,從而促進(jìn)水份的重吸收;另外,下丘腦一垂體系統(tǒng)分泌大量的抗利尿激素,促進(jìn)遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水的重吸收,與醛固酮協(xié)同作用維持血容量。,病理生理,這些應(yīng)激反應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)對(duì)機(jī)體有利,但如失血量大,持續(xù)時(shí)間長,失血得不到及時(shí)糾正,上述保護(hù)性措施減弱和血管

15、收縮延長,組織在低灌注狀態(tài)下所形成的毒性物質(zhì),如緩激肽、5-羥色氨、血栓素、前列腺素等,使毛細(xì)血管通透性增加,導(dǎo)致循環(huán)體液進(jìn)一步丟失。,病理生理,由于缺氧,ATP減少, 鈉泵衰竭,又使細(xì)胞內(nèi)液增加,因此造成嚴(yán)重血容量丟失,外周循環(huán)灌注低下,使血流動(dòng)力學(xué)受損。,病理生理,3.免疫功能抑制,易繼發(fā)感染 機(jī)體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷后,破壞的組織激活血管活性介質(zhì)及活性裂解產(chǎn)物,導(dǎo)致異常炎性反應(yīng),抑制免疫功能,尤其是細(xì)胞免疫功能。主要表現(xiàn)在創(chuàng)傷早期外

16、周血中出現(xiàn)大量幼稚型單核細(xì)胞,巨噬細(xì)胞趨化性、吞噬功能、殺菌活性能力明顯下降。,病理生理,近年研究證明,創(chuàng)傷早期繼發(fā)感染來源于腸腔。正常腸道內(nèi)寄生著厭氧菌及革蘭陰性菌和革蘭陽性菌構(gòu)成腸道微生物,由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后出血性休克引起腸粘膜缺血水腫,局部壞死,腸道機(jī)械屏障遭到破壞,腸道內(nèi)細(xì)菌穿過腸粘膜上皮細(xì)胞或間隙進(jìn)入固有層,侵入淋巴、血流并擴(kuò)散至全身,這個(gè)過程叫“細(xì)菌移位”。腸源性感染多為兩種以上的細(xì)菌混合感染。,病理生理,4.高代謝狀態(tài)

17、創(chuàng)傷后高代謝是機(jī)體在遭受燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)和大出血等情況下發(fā)生的一種應(yīng)激性反應(yīng)。多發(fā)傷后代謝的改變主要是由于失血性休克及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)引起的。常在傷后第三天出現(xiàn)高代謝反應(yīng),可持續(xù)14~21天。,病理生理,高代謝反應(yīng)包括心血管和代謝的變化,一般表現(xiàn)為心率加快,心輸出量增加,外周循環(huán)阻力下降,血中白細(xì)胞增加,靜息能耗增加,氧耗量增加,糖類、脂類和氨基酸的利用增加;糖代謝紊亂,糖原分解、脂肪動(dòng)員,血糖升高;肌肉蛋白嚴(yán)重分解,尿氮丟失,血尿素氮升

18、高,負(fù)氮平衡顯著。因此,高代謝狀態(tài)若不控制,將發(fā)展成為多器官功能衰渴。,病理生理,5.易發(fā)生多器官功能衰竭 多發(fā)傷病人在休克基礎(chǔ)上合并感染易發(fā)生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指?jìng)捌鞴俟δ芰己玫慕】等巳菏艿絿?yán)重創(chuàng)傷后,在治療過程中序貫發(fā)生的兩個(gè)或兩個(gè)以上的器官功能衰竭。,病理生理,氧自由基在多器官功能衰竭發(fā)生發(fā)展中占有重要地位。氧自由基是一類化學(xué)性質(zhì)十分活躍、具有強(qiáng)烈毒性的氧代謝中間產(chǎn)物,一旦生成,便即刻與周圍組織細(xì)胞發(fā)生反應(yīng),

19、并具有連鎖性而使損傷反應(yīng)不斷擴(kuò)大。,病理生理,缺血后再灌注產(chǎn)生大量氧自由基,且由于內(nèi)源性自由基清除能力下降,大量自由基在組織內(nèi)蓄積,并對(duì)組織細(xì)胞的生物膜及膜蛋白、核酸等物質(zhì)進(jìn)行攻擊,啟動(dòng)一系列自由基的連鎖反應(yīng),使細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能造成損傷,加重缺血組織的損傷。,病理生理,胃腸粘膜損傷使腸道內(nèi)細(xì)菌能通過腸粘膜屏障而侵入血流造成內(nèi)源性感染。在休克基礎(chǔ)上并發(fā)感染加速多器官功能衰竭的進(jìn)程。因此,有人稱胃腸道是多器官功能衰竭的“始動(dòng)部位”。

20、 另外,高代謝狀態(tài)和異常的免疫反應(yīng)均促進(jìn)多器官功能衰竭的發(fā)生發(fā)展。,五、臨床特點(diǎn),1.各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 頭部創(chuàng)傷主要是神志變化,嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷; 面、頸部創(chuàng)傷則應(yīng)注意氣道阻塞而導(dǎo)致窒息; 胸部創(chuàng)傷85%以上是肋骨骨折引起的血?dú)庑睾头未靷?臨床特點(diǎn),1.各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 肋骨骨折多發(fā)生在第4~7肋。僅有1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折。有2根或2根以上肋骨骨折稱

21、為多發(fā)性肋骨骨折。肋骨骨折可以同時(shí)發(fā)生在雙側(cè)胸部。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折,有兩處以上折斷者稱為雙處或多處骨折。只有肋骨骨折而不伴有血?dú)庑睾托貎?nèi)臟器和結(jié)構(gòu)損傷者稱為單純性肋骨骨折。,臨床特點(diǎn),直接暴力撞擊所引起的肋骨骨折,斷端向內(nèi)移位,易刺破肋間血管、胸膜和肺,產(chǎn)生血胸和血?dú)庑亍?臨床特點(diǎn),嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷可導(dǎo)致多根多處肋骨骨折,因肋骨前后端均失去骨性連接,受累胸壁不穩(wěn)定造成胸壁軟化,稱為連枷胸。連枷胸時(shí)胸痛和胸廓穩(wěn)定性破壞嚴(yán)重,浮動(dòng)

22、胸壁下方的肺實(shí)質(zhì)遭受挫傷,引起動(dòng)靜脈分流和低氧血癥,是引起呼吸功能障礙的重要原因。,臨床特點(diǎn),自由浮動(dòng)的胸壁部分隨自主呼吸發(fā)生反向運(yùn)動(dòng)。當(dāng)吸氣時(shí)胸腔內(nèi)負(fù)壓加大,軟化部份胸壁向內(nèi)凹陷;呼氣時(shí)胸腔內(nèi)壓力增高,損傷的胸壁浮動(dòng)凸出,這與其他胸壁的運(yùn)動(dòng)方向相反,稱為“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”,臨床特點(diǎn),“反常呼吸運(yùn)動(dòng)”使呼吸運(yùn)動(dòng)嚴(yán)重紊亂,導(dǎo)致通氣不足和CO2潴留;還可引起“縱隔擺動(dòng)”,造成循環(huán)功能紊亂,是導(dǎo)致和加重休克的重要因素之一。,臨床特點(diǎn),1.各部位

23、的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 胸膜腔內(nèi)積氣稱為氣胸(pneumothorax)。 氣胸可以分為閉和性氣胸、開放性氣胸和張力性氣胸三類。 胸膜腔積血稱為血胸(hemothorax),可與氣胸同時(shí)存在。,臨床特點(diǎn),1.各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險(xiǎn)性 開放性氣胸時(shí),外界空氣經(jīng)胸壁傷口或軟組織缺損處,隨呼吸自由進(jìn)出胸膜腔。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口,稱為胸部吸吮傷口??砂榭v隔擺動(dòng)。,臨床特點(diǎn),

24、張力性氣胸為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣,氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多,導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓,又稱為高壓性氣胸。 張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。,臨床特點(diǎn),腹部創(chuàng)傷常見實(shí)質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克,以及空腔臟器穿破引起腹膜炎; 四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征,長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴(yán)重失血性休克。,臨床特點(diǎn),2.休克發(fā)生率高 由于多發(fā)傷損傷范圍廣,失血量大,創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)劇烈,易發(fā)生低血容量性休克,有

25、時(shí)可與心源性休克同時(shí)存在。,臨床特點(diǎn),3.感染發(fā)生率高 創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制,傷口污染嚴(yán)重,腸道細(xì)菌移位,以及侵入性導(dǎo)管的使用,感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì),創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78%。多發(fā)傷感染多為混合感染,菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。,臨床特點(diǎn),4.嚴(yán)重低氧血癥 多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高,可高達(dá)90%,尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者,PaO2可降至30~40mmHg。,臨床特點(diǎn),5.易發(fā)生多器官

26、功能衰竭,死亡率高 多器官功能衰竭一般從一個(gè)臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多,死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計(jì),一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%,兩個(gè)臟器衰竭死亡率為50%,三個(gè)臟器衰竭死亡率為75%,四個(gè)以上臟器衰竭無一生存。,臨床特點(diǎn),6.容易漏診 多發(fā)損傷兩個(gè)部位以上,開放傷與閉合傷,明顯外傷與閉合外傷并存,在同一部位又可發(fā)生多臟器傷,加之外傷史不明,時(shí)間緊迫,臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)受限

27、等,容易發(fā)生漏診。,臨床特點(diǎn),主要原因: 未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行; 被一些表面創(chuàng)傷或易于察覺的傷情左右,而忽視了隱蔽和深在的甚至更嚴(yán) 重的創(chuàng)傷; 某些癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯而未被引起重視。,六、臨床診斷,多發(fā)傷是可以發(fā)生在機(jī)體任何部位的一種嚴(yán)重創(chuàng)傷。對(duì)多發(fā)傷的診斷必須簡捷,即不能耽誤必要的搶救,又必須全面,不遺漏任何隱蔽的致命傷。,臨床診斷,1.迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評(píng)估 在搶救現(xiàn)場(chǎng)或傷員剛送到急診

28、室時(shí),應(yīng)首先對(duì)傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查,注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況,排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者,應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。,臨床診斷,首先確定氣道是否通暢,如不通暢,先試圖用手法解除阻塞。 氣道阻塞的常見原因是:①舌后墜;②脫落牙齒或異物;③面部或口腔出血;④嘔吐物;⑤頜骨骨折。 要特別注意,開放氣道時(shí),傷員有無頸椎損傷的可能性,避免過度伸屈頸部以免造成或加重脊

29、髓損傷。,臨床診斷,特別注意三種異常呼吸情況的存在,即張力性氣胸、開放性氣胸及有肺挫傷的連枷胸。回答下列問題:傷員有無呼吸停止及氣道阻塞的可能?有無呼吸困難?程度如何?是否清醒?有無誤吸的可能?兩側(cè)胸壁對(duì)稱否?有無胸壁活動(dòng)受限和反常 呼吸?胸部有無傷口、擦傷、瘀斑及范圍,有無吸吮性傷口?,臨床診斷,應(yīng)對(duì)心排出量作出估計(jì),有時(shí)時(shí)間不允許測(cè)量血壓,要注意依據(jù)脈搏、膚色、毛細(xì)血管再充盈試驗(yàn)來估計(jì)血壓和組織灌注情況。,臨床診斷,評(píng)估脈

30、搏強(qiáng)弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感,如脈率每分鐘大于120次,應(yīng)考慮有血容量不足,但要除外情緒、疼痛、環(huán)境的影響。,臨床診斷,脈搏部位與血壓的相關(guān)性: 脈搏部位 估計(jì)最低血壓 頸部 60mmHg 股部 70 mmHg 撓部 80 mmHg,

31、臨床診斷,評(píng)估意識(shí)狀態(tài)。人體對(duì)休克的代償首先是保證心腦灌注。因此,直到血壓降至30~50 mmHg時(shí),才出現(xiàn)腦灌注不足。如傷員煩躁不安,或躁動(dòng)不合作,這是血容量不足的早期表現(xiàn)。,臨床診斷,迅速評(píng)估傷員的意識(shí)水平、瞳孔大小及反應(yīng)。一種簡單的方法稱AVPU法,即先迅速回答以下四個(gè)問題: 1. A(Alert):傷員是否完全清醒? 2. V(Vocal):傷員對(duì)語言是否有反應(yīng)? 3. P(Pain):傷員對(duì)疼痛刺激有無反應(yīng)?

32、 4. U(Unresponsive):傷員是否對(duì)任何刺激都無反應(yīng)?,臨床診斷,評(píng)估傷者雙側(cè)瞳孔的大小、是否等大及對(duì)光的反應(yīng)。瞳孔的變化是判斷損傷后顱內(nèi)壓增高和腦疝形成的簡單、迅速而可靠的指標(biāo)之一。 意識(shí)障礙的程度代表腦損傷的嚴(yán)重程度。 如果傷者的清醒程度較低,瞳孔大小不一、對(duì)光反應(yīng)遲鈍,提示傷者出現(xiàn)腦部傷患,如腦出血或腦水腫。,臨床診斷,2.進(jìn)一步檢查 在傷員的致命征象,如窒息、休克及大出血等得到初步控制后,需要進(jìn)行進(jìn)一步

33、檢查,包括病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查,以獲得盡可能準(zhǔn)確的診斷,進(jìn)行有效的治療。,臨床診斷,(1)病史采集:可詢問病人、護(hù)送人員或事故目擊者,必須問清受傷時(shí)間、受傷方式、撞擊部位、落地位置、處理經(jīng)過、上止血帶時(shí)間、有否昏迷史等。不要遺漏有意義的細(xì)節(jié)。一份詳細(xì)的病史可幫助醫(yī)師作出準(zhǔn)確的判斷。,病 史 采 集,可先采集一些簡單的但卻非常有用的病史,如AMPLE病史:A:= allergies (過敏反應(yīng))M: = medi

34、cations currently used (現(xiàn)時(shí)所服藥物)P: = past illness/pregnancy(既往史/懷孕)L: = last meal (最后進(jìn)食時(shí)間)E: = events/ environment related to the injury (與受傷有關(guān)的事故或環(huán)境),臨床診斷,(2)體格檢查: “CRASHPLAN”C=Cardiac(心臟),R=Re

35、spiratory(呼吸),A=Abdomen(腹部),S=Spine(脊柱),H=Head(頭部),P=Pelvis(骨盆),L=Limb(四肢),A=Arteries(動(dòng)脈),N=Nerves(神經(jīng))。,體 格 檢 查,許多調(diào)查顯示,體格檢查容易忽略檢查傷者的背部。傷者背部如果存在一個(gè)被忽略了的出血傷口,會(huì)導(dǎo)致致命性的后果。所以在檢查完傷者身體各部位后,應(yīng)在妥善固定頸部的基礎(chǔ)上,為傷者進(jìn)行翻身及檢查背部。,臨床診斷,(

36、3)實(shí)驗(yàn)室檢查:多發(fā)傷傷員一送到急診室,必須立即查血型和交叉配血,作動(dòng)脈血?dú)夥治?,測(cè)定血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積、血白細(xì)胞計(jì)數(shù),還需測(cè)定肝功能、血電解質(zhì)、血糖、血尿素氮、血肌酐及尿常規(guī)等。血常規(guī)可反復(fù)多次測(cè)定,以評(píng)估出血情況。,臨床診斷,(4)特殊檢查:如傷員全身情況允許,可以搬動(dòng),則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、腹腔鏡、CT檢查及核磁共振檢查。如血壓不穩(wěn)定或呼吸不規(guī)則,則不允許搬動(dòng),有條件可進(jìn)行床旁攝片、床旁B超檢查。另外,胸腔穿刺、腹腔穿刺

37、方法簡單,可反復(fù)多次進(jìn)行。,臨床診斷,3.多發(fā)傷的再估計(jì) 多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來,導(dǎo)致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此,初期全身檢查得出的結(jié)論是不全面的,必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。再估計(jì)的重點(diǎn)有:腹膜后臟器損傷,如十二指腸破裂、胰腺損傷,隱性大出血,繼發(fā)顱內(nèi)、胸內(nèi)、腹內(nèi)出血等。,臨床診斷,4.多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評(píng)估 評(píng)價(jià)一個(gè)病人,特別是多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度,是判斷其預(yù)后和制定搶救方案極為重要的一

38、個(gè)依據(jù),目前比較常用的多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度的評(píng)分方法是創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法(injury severity score,ISS)。,臨床診斷,創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分法(ISS)是在簡明創(chuàng)傷分度 (abbreviated injury score,AIS)的基礎(chǔ)上,從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類型及嚴(yán)重程度。,臨床診斷,AIS將每一部位的傷嚴(yán)重程度分為六級(jí): 輕度創(chuàng)傷 中度創(chuàng)傷

39、 重度創(chuàng)傷 嚴(yán)重創(chuàng)傷 危重創(chuàng)傷 極重創(chuàng)傷 (無法挽回生命的創(chuàng)傷),評(píng)估時(shí)的注意點(diǎn),不易注意到的傷勢(shì)往往比容易注意到的傷勢(shì)更加嚴(yán)重或危及生命。 不要把注意力僅放在明顯的傷勢(shì)上,如下肢骨折。,七、治療原則,多發(fā)傷的處理包括: 現(xiàn)場(chǎng)急救、

40、 生命支持與 進(jìn)一步處理。,急救流程,(一)1、在接診創(chuàng)傷患者的第 1分鐘內(nèi),完成意識(shí)狀態(tài)的判斷, 依據(jù)足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈 、股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍;2、保持氣道通暢,有損傷開放氣道,有呼吸減弱或呼吸消失給與呼吸支持3、靜脈通道的建立,,急救流程,,(二)通過病史采集和初步徒手查體了解傷情后,按如下四個(gè)步驟完成救治流程:(l~3分鐘內(nèi)完成),急

41、救流程,評(píng)價(jià)有證據(jù)的損傷機(jī)制和高能因素,檢查生命體征和意識(shí)水平;,評(píng)價(jià)解剖創(chuàng)傷;特別是頸椎,,,基礎(chǔ)情況(年齡、心臟疾病、呼吸疾病、糖尿病、肝硬化、病態(tài)肥胖、妊娠等)。,,(三)1、系統(tǒng)查體三步驟進(jìn)行快速傷情判斷按照(CRASH PLAN方法進(jìn)行)。3~7 分鐘內(nèi)完成。簡單的骨折固定、包扎和止血2、生命體征平穩(wěn)給予相關(guān)檢查; 生命體征不穩(wěn)定給予呼吸和循環(huán)支持3、并做好術(shù)前準(zhǔn)備,血常規(guī)和血型,凝血功能

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