慢性阻塞性肺疾病icu

1、慢性阻塞性肺疾病,制作人：余海云 張芳,目錄,病例導(dǎo)入,ＣＯＰＤ疾病知識(shí),護(hù)理查房,研究進(jìn)展,,,,,病例導(dǎo)入,患者章學(xué)禎,3床,男,漢族,82,已婚,2016年4月23日急診送入ICU。主訴：代主訴：反復(fù)咳痰喘30年，再發(fā)4天，意識(shí)喪失1小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于30年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，一般受涼后或冬春季易出現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作解痙平喘、抗感染等治療好轉(zhuǎn)，具體用藥不詳，近20年來(lái)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣喘，并逐漸加重，體力較同齡人下降明顯

2、。4天前出現(xiàn)咳嗽咳痰氣喘加重，未行治療，半天前胸悶氣喘加重，逐漸出現(xiàn)嗜睡，120送至我院，急診科給予抗炎解痙平喘治療，1小時(shí)前患者出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加重，急診送入ICU時(shí)出現(xiàn)昏迷。病程中患者一般情況不詳。既往史：平素健康狀況較差，有高血壓病史30年，自服降壓藥物，平素血壓不詳；否認(rèn)冠心病病史。初步診斷：1.昏迷待查 2.肺性腦病 3.呼吸衰竭

3、 4.慢性阻塞性肺病伴有急性加重 5.慢性肺源性心臟病,慢性阻塞性肺疾病,定義慢性阻塞性肺疾?。ǎ茫希校模骸　〖绰璺?，以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。慢阻肺氣流受限常呈進(jìn)行性加重，并伴有對(duì)有害顆?；驓怏w，主要是吸煙所致的肺部異常炎癥反應(yīng)。雖然慢阻肺直接累及肺，但也可引起顯著的全身效應(yīng)。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。,病因,確切的病因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)。1.吸

4、煙 重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，可使支氣管痙攣，呼吸道上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動(dòng)受抑止，纖毛脫落，而易致感染。2.感染 是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素，主要是病毒感染和細(xì)菌感染。常見(jiàn)病毒為鼻病毒、流感病毒、腺病毒、及呼吸道合胞病毒；常見(jiàn)細(xì)菌為肺炎球菌和流感嗜血桿菌等。3.大氣污染 包括二氧化硫、二氧化碳、氯、及臭氧等的慢性刺激，為細(xì)菌感染創(chuàng)造條件。4.職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 如煙霧，工業(yè)廢氣等

5、。5.氣候 冷空氣刺激、氣候突然變化，使呼吸道黏膜防御功能減弱，易繼發(fā)感染。6.遺傳因素 α１抗胰蛋白酶缺乏，與肺氣腫的發(fā)生有密切關(guān)系。,發(fā)病機(jī)制,病理變化,臨床表現(xiàn)——癥狀,起病緩慢，病程長(zhǎng)。１.慢性支氣管炎癥狀　早期在氣候寒冷或突變時(shí)發(fā)生咳嗽且輕微，病重則四季均咳嗽。晨間咳嗽較重，痰多為白色黏液或泡沫狀，當(dāng)感染時(shí)，痰量增多，往往清晨起床或體位變動(dòng)時(shí)較明顯，可有黃綠色膿性痰，偶見(jiàn)血。喘息型慢性支氣管炎有支氣管痙攣，可有喘息。

6、２.阻塞性肺氣腫的癥狀　除有慢性支氣管炎癥狀外，同時(shí)伴有逐漸加重的呼吸困難，隨病情發(fā)展，甚至在靜息時(shí)也感到呼吸困難。發(fā)生感染時(shí)胸悶、氣急、發(fā)紺、呼吸困難明顯加重，晚期可出現(xiàn)呼吸衰竭。３.全身癥狀　有疲勞、食欲減退和體重減輕等。,臨床表現(xiàn)——體征,１.視診及觸診 　胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等;觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。2.叩診 　肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音

7、界下降。 3.聽(tīng)診 　兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和(或)濕性啰音。,ＣＯＰＤ病程分期,１.急性加重期　　指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。２.穩(wěn)定期　　指病人咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。并發(fā)癥　自發(fā)性氣胸、肺部感染、呼吸衰竭、肺源性心臟病、肺性腦病等。,輔助檢查,１.血象檢查　細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞增高，核左移及中性粒細(xì)胞比例增多

8、。喘息型病人可有嗜酸性粒細(xì)胞增高。２.血?dú)夥治觥∽枞苑螝饽[感染加重時(shí)，還可有氧分壓下降，二氧化碳分壓升高。３.Ｘ線(xiàn)檢查　早期胸片可無(wú)變化，逐漸肺紋理增多、紊亂，兩下肺較明顯。肺氣腫時(shí)，兩肺透亮度增加，肋間隙增寬。４.肺功能檢查　是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)，對(duì)ＣＯＰＤ診斷、嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。５.痰液檢查　痰培養(yǎng)可見(jiàn)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等致病菌。涂片有中性粒細(xì)胞及已破壞的杯狀細(xì)胞。,

9、治療原則,穩(wěn)定期治療１.勸導(dǎo)病人戒煙，避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。２.應(yīng)用藥物：以預(yù)防和減輕癥狀，如沙丁胺醇?xì)忪F劑每次１～２噴，每天不超過(guò)８～１２噴和（或）氨茶堿０.１ｇ，３次／天等，幫助支氣管擴(kuò)張。對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用祛痰藥３.長(zhǎng)期氧療　吸氧能改變疾病的自然病程，改善生活質(zhì)量。一般低流量吸氧１～２Ｌ／ｍｉｎ，吸氧時(shí)間﹥１５小時(shí)／天急性加重期治療１.控制感染　根據(jù)致病菌的性質(zhì)及藥物敏感程度選擇２.重者可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激

10、素治療３.祛痰止咳，解痙平喘治療藥物如同穩(wěn)定期治療，痰液黏稠者可采用霧化吸入，霧化液中可加入抗生素及痰液稀釋劑。對(duì)老人、體弱及痰多者，不應(yīng)使用強(qiáng)鎮(zhèn)咳劑，如可待因等。４.合理吸氧，根據(jù)血?dú)夥治?，調(diào)整吸氧的方式和氧濃度。一般給予鼻導(dǎo)管、低流量（１～２Ｌ／ｍｉｎ）低濃度（２８％～３０％）持續(xù)吸氧，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留,護(hù)理診斷,P1清理呼吸道無(wú)效,P2低效性呼吸型態(tài),P3有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),P4皮膚完整性受損,,,,,,P5

11、急性意識(shí)障礙,護(hù)理診斷,P6自主呼吸障礙,P7有誤吸的危險(xiǎn),P8自理能力缺陷（0分）,P9有受傷的危險(xiǎn)：Morss跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分60分,,,,,,P10體溫過(guò)高（37.5℃）,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00清理呼吸道無(wú)效,I: 1.保持合適的病室溫度和濕度 2.協(xié)助患者翻身或行胸、背部叩擊 3.根據(jù)病情保證攝入足夠的水分 4.遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化吸入 5.及時(shí)吸痰，密切觀察痰液的量、色和性質(zhì) 6.患者

12、嘔吐食物殘?jiān)?，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予置胃管接一次性引流袋行胃腸減壓,O：4-25 20:14患者痰液稀釋易吸出，氣道通暢,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00低效性呼吸型態(tài),I: 1.保持合適的病室溫度和濕度 2.臥床休息，給予舒適的體位 3.給予氣管插管接呼吸機(jī)應(yīng)用 4.給予吸痰，遵醫(yī)囑使用化痰藥物或霧化吸入 5.定時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档淖兓?6.嚴(yán)密觀察病情變化,O：4-23 20:14患者以口插管接呼

13、吸機(jī)，呼吸平穩(wěn),護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn),I: 1.妥善固定導(dǎo)管，加強(qiáng)巡視 2.床頭懸掛警示標(biāo)志，向病人及家屬告知，雙手保護(hù)性約束 3.固定各類(lèi)導(dǎo)管時(shí)，充分考慮導(dǎo)管長(zhǎng)度適宜性，防止病人翻身時(shí)管子的脫落 4.防止意識(shí)不清、躁動(dòng)或插管不適病人對(duì)各類(lèi)導(dǎo)管的拉、拽，必要時(shí)保護(hù)好病人雙手 5.發(fā)生導(dǎo)管滑脫，按導(dǎo)管滑脫防范預(yù)案及應(yīng)急流程處理,O：4-23 20:14患者各類(lèi)導(dǎo)管妥善固定，沒(méi)有滑

14、脫,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00皮膚完整性受損,I: 1.使用氣墊床，Q2h更換體位 2.建立翻身記錄卡，雙下肢腫脹予軟枕抬高 3.班班交接皮膚情況，及時(shí)記錄壓瘡大小、部位和情況 4.正確翻身和移動(dòng)患者 5.保持床單位清潔干燥，無(wú)皺褶、無(wú)碎屑 6.干燥皮膚可使用潤(rùn)膚乳 7.改善營(yíng)養(yǎng)狀況,O：4-28 07:00患者皮膚完整，下肢腫脹減輕,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00急性意識(shí)障礙

15、,I: 1.密切觀察病情變化，遵醫(yī)囑定時(shí)觀察BP、P、R，瞳孔大小和對(duì)光反射 2.預(yù)防意外損傷。躁動(dòng)不安者須加床欄，必要時(shí)要用保護(hù)帶約束，以防墜床 3.解開(kāi)患者領(lǐng)扣，防止阻礙呼吸 4.預(yù)防泌尿道感染和壓瘡 5.遵醫(yī)囑予吸痰，注意保暖，避免受涼 6.昏迷患者應(yīng)一日2次給予肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防肢體畸形、攣縮和足下垂,O：4-23 20:14患者現(xiàn)已意識(shí)恢復(fù),護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00自主呼吸障礙,I

16、: 1.指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息 2.取合適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸 3.遵醫(yī)囑吸氧 4.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸型態(tài)的變化 5.遵醫(yī)囑給予吸痰，保持呼吸道通暢 6.遵醫(yī)囑給予無(wú)創(chuàng)輔助通氣 7.氣管插管，接呼吸機(jī)應(yīng)用,O：4-23 21:15患者以口插管接呼吸機(jī)應(yīng)用，呼吸通暢,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00有誤吸的危險(xiǎn),I: 1.保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰 2.鼻飼時(shí)抬高床頭，防止誤吸 3

17、.避免在患者咳嗽、咳痰時(shí)進(jìn)食或飲水 4.注意口腔衛(wèi)生,O：4-24 02:00患者未發(fā)生誤吸,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00自理能力缺陷,I:1.鼓勵(lì)協(xié)助病人攝入充足的營(yíng)養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 2.鼓勵(lì)協(xié)助病人堅(jiān)持自我照顧的行為。 3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護(hù)理，將日常用品放于病人伸手可及處。 4.按摩和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)患肢、鼓勵(lì)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練，肯定每一點(diǎn)滴進(jìn)步，增強(qiáng)病人

18、的信心?！?.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)訓(xùn)練環(huán)境及必要的設(shè)施。,O：4-23 20:00患者予全補(bǔ)償護(hù)理，基本需要得到滿(mǎn)足,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00有受傷的危險(xiǎn),I: 1.掛標(biāo)示牌提醒 2.指導(dǎo)患者使用傳呼系統(tǒng) 3.教給患者及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí) 4.將患者的日常用品置于易拿取的地方 5.保持病室及周?chē)h(huán)境光線(xiàn)充足、寬敞、無(wú)障礙物，在晚間提供適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑?6.保持地面清潔無(wú)積水,O

19、：4-27 07:00患者沒(méi)有發(fā)生跌倒、墜床,護(hù)理措施及評(píng)價(jià),P:4-23 18:00體溫過(guò)高,I: 1.臥床休息 2.定時(shí)測(cè)量并記錄體溫 3.保持合適的環(huán)境溫濕度 4.必要時(shí)進(jìn)行物理降溫,O：4-23 21:00患者體溫恢復(fù)正常,治療新進(jìn)展,welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience,無(wú)創(chuàng)正壓通氣