慢性阻塞性肺疾病資料

1、慢性阻塞性肺疾病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease,COPD) GOLD2011解讀,,2024/3/14,2,先來做幾道題,女性，22歲，自幼麻疹后咳喘遷延不愈，近年來發(fā)作趨于頻繁，程度亦趨嚴(yán)重，1周前，感冒后哮喘發(fā)作一直未能緩解而住院，體檢：患者神志淡漠，呼吸困難，成端坐位，吸氧下，紫紺不明顯，雙肺滿布哮鳴音，心率126次/分，氯氣，有奇脈。,2024/3/14,3,,

2、1、為對患者病情作出客觀估計，應(yīng)立即做下列哪項檢查？A 動脈血?dú)夥治鯞 血電解質(zhì)測定C痰細(xì)菌培養(yǎng)D過敏原皮膚試驗(yàn)E血清IgE測定,2024/3/14,4,,1、該患者激素治療問題下列哪種意見比較合理？A、為避免激素不良反應(yīng)，應(yīng)盡可能不用B、立即靜脈注射地塞米松C、若支氣管舒張劑無效在考慮使用激素D、立即予以表面激素吸入，以減少系統(tǒng)給藥的不良反應(yīng)，E、立即用琥珀氫化考的松靜脈滴注。,2024/3/14,5,,3、該患者

3、是否應(yīng)用和如何應(yīng)用抗生素下列哪種意見比較合理？A、不必應(yīng)用，因?yàn)槿鄙偌?xì)菌感染的確切依據(jù)B、積極控制感染，應(yīng)用第三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類C、選用新一代大環(huán)內(nèi)酯類貨第二代頭孢菌素類D、等待痰培養(yǎng)結(jié)果再做決定E、作為激素的必要配合治療，應(yīng)當(dāng)使用抗生素預(yù)防感染。,2024/3/14,6,,如果動脈血?dú)夥治龀屎粑詨A中毒，進(jìn)一步處理應(yīng)該是？A、補(bǔ)充酸性藥物如氯化銨，稀鹽酸，糾正堿中毒B、治療基礎(chǔ)疾病，舒張支氣管糾正缺氧，減少其對過度通

4、氣的刺激C、適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，抑制過度通氣D、增加呼吸死腔，重復(fù)呼吸以糾正CO2的排出過多E、不予處理，過度通氣表面呼吸肌仍有代償能力,2024/3/14,7,,5、如果動脈血?dú)夥治鎏崾净颊哂卸趸间罅簦渲委煈?yīng)該選擇A、應(yīng)用呼吸興奮劑，增加呼吸驅(qū)動，改善通氣B、盡快緩解支氣管痙攣，恢復(fù)通氣代償，若無效則改成氣管插管，機(jī)械通氣，C、立即氣管插管，機(jī)械通氣D、應(yīng)用堿性藥物，糾正酸中毒,2024/3/14,8,,COPD是一種

5、可以預(yù)防和治療的疾病，常伴有一些明顯的肺外作用(即全身效應(yīng))，可對患病個體帶來嚴(yán)重后果，氣道不完全可逆性氣流受限為其特征，氣流受限通常進(jìn)行性加重，并與氣道對有害微?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān),2024/3/14,9,先來試一下哦,COPD最常見的并發(fā)癥是：肺源性心臟病？肺間質(zhì)病變？肺膿腫？肺栓塞？消化道大出血？,2024/3/14,10,,男性，59歲，慢性咳嗽15年，近2周來出現(xiàn)陣發(fā)性干咳，持續(xù)性痰中帶血，X線胸片提示左肺

6、下葉不張，為了明確診斷，最有意義的檢查方法為？纖維支氣管鏡檢查痰培養(yǎng)結(jié)核菌素試驗(yàn)肺功能測定血清癌胚抗原測定,2024/3/14,11,,女性 60歲，為C0PD患者，近來，輕微活動則感氣急，咳嗽輕，咳痰少，血?dú)夥治觯貉醴謮海?0mmHg，二氧化碳分壓36mmHg。該患者病情發(fā)展已經(jīng)到A Ⅰ型呼吸衰竭 B Ⅱ型呼吸衰竭C 低氧血癥 D 高碳酸血癥E 急性呼吸窘迫綜合癥,202

7、4/3/14,12,,患者，女性，68歲，反復(fù)咳嗽，咳痰22年，心悸，氣急2年，體檢，雙肺叩診呈過清音，呼吸音減弱，肺底部有濕羅音，劍突下心尖搏動明顯，該處可聞及3/6及收縮期雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，該例最可能的診斷是1、COPD 2、COPD+肺膿腫 3、COPD+肺心病 4、COPD+老年退行性瓣膜病 5、 COPD+冠心病,2024/3/14,13,copd最新解釋,COPD 是一種

8、可以預(yù)防和可以治療的常見疾病, 其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展, 伴有氣道和肺對有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度,發(fā)病率,全球：1990 男9.34‰，女7.33‰美國：1965~ 1998年，冠心病、高血壓腦卒中的死亡率分別下降59%和64%，而COPD卻增加163%。男性成人患COPD者占4%~ 6%，女性占1%~ 3%。 亞洲（11個國家）：6.2%中國

9、：1996，吸煙率37.6%，煙民占世界1/4，COPD發(fā)病率3.2%,死亡率,COPD在全世界的死亡原因中居第4位。心臟疾病腦血管疾病急性呼吸道感染性疾病COPD、HIV/AIDS在中國大城市，COPD是第4位死亡原因，而農(nóng)村地區(qū)則為第1位。2020年COPD將成為世界上醫(yī)療費(fèi)用第5位疾病,病因和發(fā)病機(jī)制,（1）吸煙：為重要的發(fā)病因素。破壞氣道防御能力，是造成感染的基礎(chǔ)。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍 。

10、（2）職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過大或接觸時間過長，均可能產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD。 （3）空氣污染：二氧化硫、二氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。 （4）感染：是COPD發(fā)生和加重的重要因素。,病因和發(fā)病機(jī)制,（5）蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對組織有損傷、破壞作用;抗蛋白酶對彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中叫&quo

11、t;抗胰蛋白酶 (a1-AT)是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。（6）其他：如機(jī)體的內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細(xì)菌 +

12、宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,吸煙/刺激物,發(fā)病機(jī)制,COPD的病理改變,主要表現(xiàn)為慢支炎及肺氣腫的病理變化：上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、部分脫落。緩解期上皮細(xì)胞修復(fù)、增生、鱗狀化生和肉芽腫形成。杯狀細(xì)胞數(shù)目增多肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留。支氣管腺體 增生肥大，支氣管厚度增加。炎細(xì)胞浸潤，纖維增生導(dǎo)致管腔狹窄。 肺過度膨脹，彈性減退。表面可見多個大小不等

13、的大泡。,病理分型,1.小葉中央型2.全小葉型 3.混合型,臨床表現(xiàn),癥狀：起病緩慢、病程較長?！盥钥人?晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰?！羁忍?一般為白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰?！顨舛袒蚝粑щy 早期在勞力時出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒由踔列菹r也感到氣短。是COPD的標(biāo)志性癥狀?！畲⒑托貝?部分患者特別是重度患者或急性加重時出

14、現(xiàn)喘息?！?其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。,體征：早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)以下體征:視診及觸診 胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬 (桶狀胸)。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等，觸覺語顫減弱。叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及干性羅音和 (或)濕性羅音。,臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查,一、肺功能檢查 是判斷氣流受限的主要客觀

15、指標(biāo)，對COPD診斷、嚴(yán)重程度評價、疾病進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)等有重要意義。1、FEV1/FVC是評價氣流受限的一項敏感指標(biāo)。 FEV1%預(yù)計值是評估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。 吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。2、肺總量 (TLC)、功能殘氣量 (FRC)和殘氣量 (RV)增高，肺活量 (VC)減低，表明肺過度充氣，有

16、參考價值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。3、一氧化碳彌散量 (DLco)及DLco與肺泡通氣量 (VA)比值 (DLco/VA)下降，該項指標(biāo)供診斷參考。,Normal,COPD,COPD的診斷,體格檢查：桶狀胸，過清音，呼氣時間延長。肺功能：是COPD診斷的一個金標(biāo)準(zhǔn)，因 為它重復(fù)性最好、標(biāo)準(zhǔn)化、客觀 FEV1／FVC＜70％和FEV1＜80％預(yù) 計值（支氣管

17、擴(kuò)張劑應(yīng)用后）,即 可明確有不完全可逆氣流受限的存在 峰值流速（PEF）測定特異性較差,彌漫性肺氣腫,阻塞性肺氣腫，肺大泡,2024/3/14,28,必須進(jìn)行肺功能測定：FEV1/FVC<0.7以證實(shí)存在不完全可逆的氣流受限。,COPD的診斷,,,,2024/3/14,29,COPD嚴(yán)重度分級,將避免使用“期”一詞引入“肺功能分類”一詞維持分界點(diǎn)（cut-off points)< 80

18、 %預(yù)計值（GOLD 2）< 50 %預(yù)計值（GOLD3）< 30 %預(yù)計值（GOLD4）,,,,2024/3/14,30,,,,,,GOLD-2011,,,,,,COPD的評估,癥狀評估氣流受限程度急性加重發(fā)作風(fēng)險COPD合并癥,2024/3/14,31,,,,,,GOLD-2011,,,,,,癥狀評估呼吸困難評分（mMRC）COPD評估測試（CAT）氣流受限程度 肺功能測定急性加重風(fēng)險

19、過去的一年內(nèi)急性加重發(fā)作2次及以上；FEV1小于預(yù)計值的50%的COPD患者為高風(fēng)險人群,2024/3/14,32,GOLD-2011 COPD合并癥,心血管系統(tǒng) - 充血性心力衰竭- 心律失常- 缺血性心臟病- 系統(tǒng)性高血壓代謝- 糖尿病骨科- 骨質(zhì)疏松,消化系統(tǒng)- 潰瘍病血液系統(tǒng)- 惡性腫瘤- 貧血癥精神系統(tǒng) - 抑郁- 焦慮眼科,,,,2024/3/1

20、4,33,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,COPD,失重,心血管疾病,貧血,骨質(zhì)疏松,抑郁,全身表現(xiàn),肌肉虛弱和消瘦,,肺癌,2024/3/14,34,COPD 常與其它疾病并存，對疾病預(yù)后有重要影響。 COPD的特征，如全身炎癥，也會出現(xiàn)在其它疾病中。COPD與其合并癥之間具有相關(guān)性，合并癥的風(fēng)險也會導(dǎo)致COPD的發(fā)生（例如體力勞動的減少）。,COPD 與合并癥（一）,,,,2024/3/14,35,心血管系統(tǒng)疾病

21、是COPD主要合并癥，可能是COPD最常見、最主要合并癥。骨質(zhì)疏松癥是COPD主要合并癥，經(jīng)常診斷不足。抑郁是COPD主要合并癥，預(yù)后不佳。,COPD 與合并癥（二）,,,,2024/3/14,36,肺癌常見于COPD患者，并且是輕度COPD患者的最常見死因。,COPD 與合并癥（三）,,,,2024/3/14,37,COPD患者的管理 包括鑒別診斷和合并癥的治療。與COPD相關(guān)的合并癥癥狀常被忽視 ；例如心力衰竭

22、和肺癌（呼吸困難）或者抑郁（疲勞和體力勞動減少）。應(yīng)優(yōu)先處理常見的和可治療的合并癥。,COPD 與合并癥（四）,,,,2024/3/14,38,評估COPD的合并癥,Agusti A & Jardim J. Personal Communication,COPD,合并癥,,,,2024/3/14,39,,,,,,GOLD-2011,,,,,,COPD的聯(lián)合評估,氣流受限程度,急性加重病史,癥狀評分,2024/3/14,40,

23、,,,,,GOLD-2011 聯(lián)合評估,,,,,,2024/3/14,41,,,,,,GOLD-2011,,,,,,治療策略,改善癥狀 減輕臨床癥狀 增加運(yùn)動耐力 改善健康狀態(tài)降低風(fēng)險 預(yù)防疾病進(jìn)展 防治COPD合并癥

24、 降低死亡率,2024/3/14,42,,,,,,GOLD-2011：取消分級治療表！,,,,,,,2024/3/14,43,基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，先前的GOLD指南是僅基于肺功能測定的COPD治療，而FEV1不能夠完全代表疾病的狀況。因此，穩(wěn)定期COPD治療策略要同時考慮癥狀和急性加重。,COPD的治療（一）,,,,2024/3/14,44,藥物治療COPD的證據(jù)主要是基于氣流受限的嚴(yán)重程度（FEV1％

25、預(yù)計值）。 沒有證據(jù)支持FEV1>70%患者的任何治療。沒有證據(jù)支持FEV1>60%患者的抗炎治療。,COPD的治療（二）,,,,2024/3/14,45,,,,,,GOLD-2011,,,,,,COPD非藥物治療,2024/3/14,46,,,,,,GOLD-2011,,,,COPD的藥物治療,2024/3/14,47,癥狀和健康狀況,COPD,肺功能,(FEV1),急性加重,合并癥,COPD的治療,,,2024/

26、3/14,48,做出COPD的診斷必須進(jìn)行肺功能檢測以證實(shí)存在持續(xù)的氣流受限重視COPD的預(yù)防COPD的評估需要考慮如下四個方面:癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險、合并癥,GOLD 2011更新總結(jié),,,,2024/3/14,49,聯(lián)合評估患者的臨床癥狀和急性加重風(fēng)險是治療COPD的基礎(chǔ)COPD患者接受肺康復(fù)和身體鍛煉的臨床受益不應(yīng)被夸大重視COPD合并癥（共?。┑脑\斷和治療,GOLD 2011更新總結(jié),,,,2024