慢性阻塞性肺疾病2018

1、,,慢性阻塞性肺疾病Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD),,Content,COPD的定義、發(fā)病情況COPD的病因與發(fā)病機(jī)制COPD的臨床表現(xiàn)、輔助檢查COPD的診斷依據(jù)、嚴(yán)重程度分級(jí)、分期COPD的鑒別診斷COPD的并發(fā)癥COPD的治療（穩(wěn)定期、急性加重期）COPD的預(yù)防,一、概述,慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是以持續(xù)氣流受限為特征的可防、可治的疾病，其氣流受限多

2、呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。,正常,COPD,,COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān),慢性支氣管炎（Chronic Bronchitis，CB)：指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過程為特征。阻塞性肺氣腫（Obstructive Emphysema)：

3、指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。,,注意,如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣腫，而無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD。一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎均不屬于COPD。,慢阻肺的發(fā)病情況,COPD

4、目前居全球死亡原因的第4位。2000年WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD每年COPD可能影響多達(dá)6億人預(yù)計(jì)2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。截止至2016年底，在我國(guó)，COPD患病率占40歲以上人群的8．6%。,二、慢阻肺的病因及發(fā)病機(jī)制,吸煙（smoking)職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)，煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣等；大氣污染(air pollution)，二氧化硫、二氧化氮、氯氣等；感染(infection)

5、，病毒、細(xì)菌和支原體等；蛋白酶-抗蛋白酶失衡；其他因素，機(jī)體內(nèi)在因素、自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)等突變；,慢阻肺的病理學(xué)特點(diǎn),,粘膜纖毛功能障礙,氣道炎癥,氣道結(jié)構(gòu)改變,氣道阻塞,,,,,粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷,炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加：中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、CD8+淋巴細(xì)胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水腫,肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生,平滑肌收縮膽堿能釋

6、放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低,病理學(xué),,病理學(xué),,電鏡下正常氣道粘膜表面纖毛,COPD氣道粘膜表面纖毛異常表現(xiàn),,,病理學(xué),,電子顯微鏡下，不吸煙者呈現(xiàn)光滑連續(xù)的內(nèi)皮表面,輕度慢阻肺患者，內(nèi)皮表面存在明顯內(nèi)皮細(xì)胞剝脫[1],病例分型,病理生理,,臨床表現(xiàn)（Clinical situation),癥狀,,臨床表現(xiàn)（CLINICAL Situation),視診：桶狀胸；觸診：觸覺語顫減弱；叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音

7、界下移；聽診：呼吸音普遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音。,,體征,,輔助檢查,肺功能檢查X線檢查胸部CT檢查實(shí)驗(yàn)室檢查,輔助檢查——肺功能檢查,是COPD診斷、嚴(yán)重程度、預(yù)后、療效評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)。FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)。FEV1預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值,可確定有不完全可逆的氣流受限。TLC、FRC、RV、R

8、V/TLC增高，提示肺過度充氣。,,輔助檢查——肺功能檢查,主要表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙。,FEV1/FVC40%；流量-容積曲線（FV）異常：呼氣瞬間流量（Vmax50, Vmax25)<預(yù)計(jì)值70%，V50/V25<2.5,阻塞性通氣功能障礙,輔助檢查——X線檢查,早期無特異性，可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。,輔助檢查-CT檢查,CT檢查不是COPD的常規(guī)檢查

9、;主要用于鑒別診斷和科學(xué)研究。,輔助檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查,動(dòng)脈血?dú)猓号袛嘤袩o呼吸衰竭；血液檢查：判斷有無感染；痰液檢查：檢出病原菌，指導(dǎo)抗生素使用。,診斷（Diagnosis),慢性支氣管炎 咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時(shí)，可作出診斷。慢性支氣管炎的臨床分型 單純型和喘息型,,診斷（Diagnosis),COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽

10、、咳痰、氣短和（或）喘息加重；痰量增多、呈膿性或粘液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。,,癥狀評(píng)估,mMRC問卷 mMRC分級(jí),慢阻肺嚴(yán)重程度分級(jí),mMRC問卷-呼吸困難問卷GOLD分級(jí)-肺功能評(píng)估,（Global initiative for chronic obstructive lung disease）,,COPD的鑒別診斷,支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核支氣管肺癌其

11、它原因所致的氣腔擴(kuò)張疾病-肺氣腫其他引起勞力性氣促的疾病—各類心臟病,,鑒別診斷-支氣管哮喘,注意,某些患者可能存在慢性支氣管炎合并支氣管哮喘，在這種情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀或者氣流不可逆受限時(shí)，將被歸入 COPD；,鑒別診斷-支氣管擴(kuò)張,反復(fù)咳嗽、咳痰或咯血固定濕羅音CT或胸片改變,鑒別診斷-肺結(jié)核,低熱、盜汗、消瘦、咯血痰抗酸染色胸部影像學(xué)改變,鑒別診斷-支氣管肺癌,咳嗽痰血胸痛肺內(nèi)占位,并發(fā)癥,慢性呼

12、吸衰竭：肺部感染為常見誘因，低氧血癥和或高碳酸血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床表現(xiàn)自發(fā)性氣胸：突然加重的呼吸困難，叩診患側(cè)鼓音呼吸音低或消失，胸片確診。慢性肺源性心臟?。悍尾考膊∫鸱蝿?dòng)脈高壓右心肥厚擴(kuò)大右心功能不全,氣胸,穩(wěn)定期COPD,綜合指標(biāo)體系進(jìn)行病情評(píng)估（包括癥狀評(píng)估， 肺功能評(píng)估，急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）作出綜合性評(píng)估制定穩(wěn)定期治療方案,治療（Therapy)-穩(wěn)定期治療,治療目標(biāo)：防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作

13、和醫(yī)院就診改善生活質(zhì)量疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療,COPD穩(wěn)定期治療——藥物治療,支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥： ß2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等； 抗膽堿能藥：異丙托溴銨；　　　茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿。祛痰藥：氨溴索等。其他藥物：疫苗、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑。,,COPD穩(wěn)定期治療——非藥物治療,長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：提高生活質(zhì)量

14、和生存率： 指標(biāo)：1、PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%2、PaO2 50~70mmHg或SaO2<89%,并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥； 給氧流量：鼻導(dǎo)管吸氧，1~2升/分，吸氧時(shí)間：15小時(shí)/天?？祻?fù)治療：理療、肌肉鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、氣功等；手術(shù)治療：肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)；,40,穩(wěn)定期COPD患者病情嚴(yán)重程度的綜合性評(píng)估及其主要治療藥物,SABA:短效β2受體激動(dòng)劑；SAMA;短效抗膽

15、堿能藥物；LAMA長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑；LAMA：長(zhǎng)效抗膽堿能藥物；ICS：吸入糖皮質(zhì)激素。,,急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,上一年發(fā)生急性加重>2次FEV1%pred<50%急性加重風(fēng)險(xiǎn)增加,,治療——急性加重期的治療,1、確定急性加重的病因及病情嚴(yán)重程度COPD急性加重的常見誘因：呼吸系統(tǒng)感染氣道痙攣排痰障礙合并心功能不全、氣胸、返流誤吸其它：不適當(dāng)吸氧、鎮(zhèn)靜劑或利尿藥，呼吸肌疲勞等病。,,治療——急性加重期的治療,2

16、、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療3、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期4、控制性低濃度吸氧：氧濃度28~30%5、抗生素：當(dāng)有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素6、糖皮質(zhì)激素：可考慮強(qiáng)的松30~40mg/d，或靜注甲基強(qiáng)的松龍，連續(xù)5~7天7、并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關(guān)章節(jié),,,,氧療：根據(jù)患者血氧情況調(diào)整并維持氧飽和度為88%-92%。經(jīng)鼻導(dǎo)管高流量吸氧機(jī)械通氣,GOLD 2018慢阻肺急性加重的治療推薦,GOLD 201