慢性阻塞性肺疾病全球策略

1、慢性阻塞性肺疾病全球策略2018 GOLD 報告簡介,1,顧宇彤復旦大學附屬中山醫(yī)院,2018 GOLD 報告出臺,1. GOLD 發(fā)布慢阻肺全球策略 17年2.“2018 GOLD Report” 在 2017年11月15 日（世界慢阻肺日），正式頒布 , 在“2017 GOLD Report” 基礎上進行微小修改“2018 GOLD 報告”完全保留“2017 GOLD 報告”主要內(nèi)容，慢阻肺定義、發(fā)病機制、診斷、綜合評

2、估、穩(wěn)定期治療、急性加重期處理和合并癥等均無重大改動3.澄清三個基本概念： ① GOLD：“Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease” 縮寫，一個組織機構(gòu)，1998年成立，譯為“慢性阻塞性肺疾病全球倡議” ② “慢阻肺全球策略”： 即：“Global strategy for the diagnosis, management, and prevent

3、ion of chronic obstructive pulmonary disease”，則是 GOLD 報告； ③GOLD發(fā)布的策略性報告不是指南： GOLD 主任委員一再聲明，“GOLD策略性報告不是臨床指南” GOLD 不可能為發(fā)展中國家，如同北美和歐洲那樣頒布統(tǒng)一的指南。各國按照GOLD的基本原理， 制定適合本國國情的指南,2,慢阻肺全球策略(2017，2018報告)發(fā)布,GOLD 2001,2

4、006,2011,2017 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,2018,3,2018 GOLD報告修訂要點(1),2018 REPORT,2018 GOLD報告在2017 報告基礎上稍有修訂：中國 2017 年研究顯示，PM 2.5/10 水平與慢阻肺患病率相關(guān)。短期暴露于 PM2.5 與AECOPD 住院率增加，及慢阻肺病死率

5、增加相關(guān)局部 IgA 缺乏與細菌移植、小氣道炎癥和氣道重塑相關(guān)評估是否存在氣流受限時，單次支氣管擴張劑后 FEV1/FVC 比值在 0.6～0.8 時，應重新進行肺功能檢查以確診。若初始使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC 比值即＜0.6，不太可能自行升至 0.7 以上對于癥狀顯著的患者，與使用安慰劑或單一支氣管擴張相比，LABA/LAMA 聯(lián)合使用可極大改善生活質(zhì)量晚期慢阻肺患者，吸入三聯(lián)藥物較ICS/LABA有獲益,4,2

6、018 GOLD報告修訂要點(2),2018 REPORT,6. 沒有資料顯示阿奇霉素長期治療 1 年以上用于預防AECOPD的有效性或安全性7. 對于合并阻塞性睡眠呼吸暫停的慢阻肺患者，持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）有明顯獲益，可改善患者 的生存和住院風險8. 家庭長期使用無創(chuàng)通氣治療慢性呼吸衰竭急性加重的慢阻肺患者仍存在爭議9. 經(jīng)鼻高流量氧療（HFNC）可能是標準氧療或無創(chuàng)通氣的替代方案；HFNC 可降低低

7、氧血癥和急性 呼吸衰竭（ARF）患者的插管需求或死亡率研究提示：HFNC 改善通氣，并降低高碳酸血癥。但對死亡率沒有影響,5,2018 GOLD 報告： 六個章節(jié)主要內(nèi)容,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,6,一、慢阻肺的病理生理的新概念,2018 GOLD 報告更新和修改關(guān)于慢阻肺的病理生理的概念和

8、信息慢阻肺的發(fā)生和發(fā)展是隨著時間而改變的，強調(diào)了宿主對于慢阻肺的發(fā)生作用,7,導致慢阻肺氣流受限和臨床表現(xiàn)的病因?qū)W、病理生物學和病理學,病因?qū)W吸煙和污染宿主因素,病理生物學肺臟發(fā)育受損加速老化肺損傷肺部和全身炎癥,病理學小氣道疾病或異常肺氣腫全身效應,氣流受限持續(xù)存在的氣流受限,臨床表現(xiàn)癥狀急性加重合并癥,8,二、慢阻肺定義、診斷和評估的更新,慢阻肺定義更新，目的為認識宿主的重要性慢阻肺的診斷內(nèi)容增加

9、慢阻肺的綜合評估精練，將肺功能評估（氣流受限參數(shù)）從急性加重風險評估中刪除2018 GOLD 的 ABCD分組，僅根據(jù)患者的癥狀和急性加重病史進行評估，闡明現(xiàn)行的評估方法新評估方法根據(jù)癥狀而得到的個體參數(shù)，可進行更為準確的推薦治療,9,,1. 慢阻肺新定義：COPD是一種常見的、可以預防和可以治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，原因是氣道和/肺泡異常、通常與顯著暴露于毒性顆粒和氣體相關(guān),2018 REPORT,

10、GOLD慢阻肺全球策略 2018 報告,10,,2. 慢阻肺診斷增加新內(nèi)容（1）增加宿主因素：包括基因因素等，提出慢性支氣管炎增加慢阻肺的可能性及急性加重的風險，主要臨床特征中增加復發(fā)性下呼吸道感染（2）推薦采用肺功能固定比率值、而非正常值低限（LLN）作為肺功能診斷標準（3）倡導在具有癥狀和/或風險因素的患者中積極進行肺功能檢查去發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，不建議對普通人群進行肺功能篩查,11,12,暴露于危險因素宿主因素煙草職業(yè)室

11、內(nèi)/室外污染,肺功能測定：明確診斷,,,癥狀咳嗽咳痰呼吸困難,慢阻肺診斷方面的更新,吸入支氣管擴張劑后：FEVl／FVC％＜70％: 確定為持續(xù)存在的氣流受限,增加宿主因素,,12,慢阻肺的宿主因素,1. Genetic factors （基因因素）2. Age and gender （年齡和性別）3. Lung growth and development （肺臟生長和發(fā)育）4. Socioeconomic status

12、（社會經(jīng)濟地位）5. Asthma and airway hyper-reactivity （哮喘和氣道高反應性）6. Chronic bronchitis （慢性支氣管炎）：增加慢阻肺的可能性，以及急性加重的風險7. Infections （感染）,13,基因?qū)嶒炁咛W,Early Life Events,子宮內(nèi)暴露,,肺部結(jié)構(gòu)改變,出生時低體重,免疫功能改變,,courtesy of Prof. A. Bush (Londo

13、n, UK) 2017,A.Agusti Phenotyping emphysema on the basis of clinical information 2017 ERS,2017,14,慢阻肺診斷的主要關(guān)鍵線索 2018 GOLD 報告,,15,FEV1/FVC 固定值作為診斷標準,16,可能在老年人中的過度診斷及45歲以下者導致漏診,慢阻肺診斷需要綜合考慮癥狀和危險因素,,漏 診 可 能,過 度 診 斷 可 能,低 于 正 常

14、 值,16,2018 GOLD 報告 推薦肺功能固定比值診斷慢阻肺，不主張應用 FEV1/FVC 正常值低限(LLN),LLN 根據(jù)不同年齡組健康人群的正態(tài)分布得出，其中 5% 健康人群可能被視為異常目前尚無兩種標準的對照研究采用固定比值診斷慢阻肺，導致漏診和過度診斷的風險有限慢阻肺的診斷同時參考臨床癥狀和危險因素對于繁忙的臨床醫(yī)師，診斷簡便和可靠至關(guān)重要。因而， GOLD 推薦固定比值診斷慢阻肺，不主張應用 FEV1/FV

15、C 正常值低限(LLN) Diagnostic simplicity and consistency are crucial for the busy clinician. Thus, GOLD favors the use of the fixed ratio over LLN.,17,2018 GOLD 報告關(guān)于慢阻肺篩查的論述,普通人群中應用肺功能篩查的作用存在爭議無癥狀人群、無顯著煙草或毒性物質(zhì)接觸史，肺功能篩查可能無指征；

16、而合并癥狀或危險因素（如 >20 包年吸煙史或反復肺部感染），慢阻肺可能性相對較高，肺功能應作為早期發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例的方法 尚無資料表明肺功能篩查能有效地指導治療，或篩查發(fā)現(xiàn)的慢阻肺患者，在出現(xiàn)顯著癥狀前可改善預后 應用肺功能篩查，不能使發(fā)現(xiàn)的未診斷慢阻肺患者，從現(xiàn)有的治療中獲益GOLD 推薦積極發(fā)現(xiàn)慢阻肺病例，即：對有癥狀和/或有危險因素的患者進行肺功能檢查，但不對普通人群進行肺功能篩查,18,慢阻肺的綜合評估進一步精練,F

17、EV 1 缺少可靠的準確性以預測慢阻肺急性加重或死亡，已將肺功能從綜合評估中刪除現(xiàn)提出的ABCD分組，僅根據(jù)癥狀和急性加重病史進行評估新評估方法在特定時間內(nèi)根據(jù)患者的癥狀而得到的個體參數(shù)，可用于更為準確的推薦治療指出嗜酸性粒細胞計數(shù)可作為急性加重風險的生物標記物,19,20,慢阻肺綜合評估的方法 2018 GOLD 報告,評估癥狀（1）應用慢阻肺評估測試(CAT), （2）或者應用 mMRC 呼吸困難問卷

18、 評估急性加重風險（1）急性加重史：去年2次或 2次以上急性加重；（2）因慢阻肺急性加重1 次或 1 次以上住院: 考慮高風險,20,2018 GOLD 報告:急性加重史是評估急性加重風險的最佳指標1,2,1. GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD2. Hurst JR, et al. NEJM

19、2010;363:1128-1138,既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第二年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%,21,22,,慢阻肺測試問卷 （CAT）從www.CATestonline.org 網(wǎng)站下載,,22,慢阻肺評估測試,23,慢阻肺評估測試(CAT),,得分范圍 0-40,23,24,Modified British Medical Research Council (mMRC) 問卷,mMRC 呼吸困難評分,

20、24,慢阻肺嚴重程度的肺功能分級,25,2018 GOLD 報告：肺功能檢查在慢阻肺總體管理中的作用,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,制定治療決策特定情況下藥物選擇（如：肺功能和癥狀相矛盾）考慮其他診斷，當癥狀和氣流受限程度不成比例）非藥物治療（介入治療）識別肺功能快速下降,用于預后,,26,2018

21、 GOLD 報告——綜合評估工具精簡,GOLD 2018 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD,慢阻肺ABCD評估工具的更新是2017、2018 GOLD 報告更新要點之一，修訂后的評估工具將癥狀和急性加重史單獨作為ABCD分組依據(jù)，而將肺功能從評估工具中刪除出來。,,中、重度急性加重史,27,新舊慢阻肺綜合評估的差異,舉例2 例慢阻

22、肺病例： FEV1 < 30%，CAT 評分為18；其中一例過去一年中無急性加重，而另外一例過去一年中有 3 次急性加重。按照以前綜合評估， 2 例病例都評為 GOLD D級。按照新評估方法，3 次急性加重的病例評為GOLD 肺功能4級, D組。而另外一例沒有急性加重，則評為GOLD 肺功能4級, B組。,28,,相同的慢阻肺患者在GOLD 2011和2017版本中使用不同ABCD 評估工具的分布情況,Cabrera

23、 López C et al., Am J Respir Crit Care Med. 2018 Feb 15;197(4):463-469,2018 GOLD 報告論述血嗜酸細胞計數(shù),1. 嗜酸細胞較高的慢阻肺患者治療時如單獨應用LABA（未應用ICS）,可能增加急性加重風險2. 嗜酸細胞較高者治療時應用ICS/LABA，比單獨應用LABA，療效更佳。提示： ①血嗜酸細胞對于有急性加重風險的患者，是一項急性加重的生物標

24、志物 ②血嗜酸細胞可預測ICS對急性加重的預防作用3. 血嗜酸細胞升高，增加急性加重的頻率4. 需要進一步研究血嗜酸細胞預測 ICS 療效的血嗜酸細胞計數(shù)的臨界值,30,三、慢阻肺治療藥物,2018 GOLD報告對“慢阻肺治療常用藥物的類型和經(jīng)典劑量 ”表格進行刪改：1. 長效β2激動劑中，刪除妥洛特羅(Tulobuterol) —— 一種經(jīng)皮貼劑2. 吸入糖皮質(zhì)激素中， 3 種吸入制劑全部刪除：包括：倍氯米松（Beclom

25、ethasone） 、布地奈德（Budesonide） 、氟替卡松(Fluticasone) 3. 全身糖皮質(zhì)激素中，2種藥物全部刪除：潑尼松（Prednisone） 和甲基潑尼松龍（Methyl prednisolone） 4. 增加一種長效β2受體激動劑和長效抗膽堿能藥物聯(lián)合制劑 ：福莫特羅/格隆溴銨5. 吸入藥物的裝置多樣化，吸入劑量多種多樣,31,四、慢阻肺穩(wěn)定期治療方案,2018 GOLD 報告按照癥狀和急性加重風險提出

26、新的穩(wěn)定期治療方案，包括初始治療、及隨后藥物治療的升級和/或降級1. 既往GOLD報告僅限于初始治療，而許多患者已開始治療，且最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，需要改變治療2. 現(xiàn)提出升級（和降級治療）策略。但升級治療并沒有系統(tǒng)地研究，降級治療僅僅限于 ICS,32,A 組 慢阻肺患者,所有 A 組患者均需要使用支氣管擴張劑（短效或者長效支氣管擴張劑）評估療效后可繼續(xù)、停用或者更換其他支氣管擴張劑,33,B組 慢阻

27、肺患者,B組起始用藥為長效支氣管擴張劑（LAMA或LABA）：長效支擴劑優(yōu)于按需使用的短效支擴劑1. 目前無證據(jù)支持在 B 組中哪類長效支擴劑作為初始治療能更好緩解癥狀，具體藥物選擇應根據(jù)患者對癥狀緩解的臨床而決定2. 如果單一支氣管擴張劑治療未緩解呼吸困難，推薦LAMA/LABA 聯(lián)合治療3. 若有重度呼吸困難，LAMA/LABA可作為初始治療4. 若加用另外一種支氣管擴張劑未能改善癥狀，建議降級治療至使用一種支氣管擴張劑5

28、. 綜合考慮 B 組患者可能存在的、對癥狀和預后有影響的合并癥,34,C組 慢阻肺患者,C組患者的起始用藥是長效支氣管擴張劑單藥治療，推薦LAMA：LAMA 預防急性加重優(yōu)于LABA；該組初始治療時首先推薦應用 LAMA如持續(xù)急性加重，可聯(lián)合應用LAMA/LABA，或LABA/ICS但 ICS 增加部分患者的肺炎風險，因此首選為LAMA/LABA,35,D組 慢阻肺患者,D 組患者首選LAMA/LABA聯(lián)合治療，理由： 1.

29、LAMA/LABA聯(lián)合應用改善臨床癥狀優(yōu)于單藥 單藥起始治療首選LAMA：LAMA 預防急性加重優(yōu)于 LABA 2. D 組中LAMA/LABA 預防急性加重和改善臨床表現(xiàn)優(yōu)于 LABA/ICS 3. D 組患者接受ICS治療發(fā)生肺炎風險更高 4. 某些患者（既往診斷/目前懷疑為ACOS，或血嗜酸性粒細胞增多）可能首選 LABA/ICS 獲益 5. 嗜酸細胞計數(shù)增加為應用ICS重要參數(shù)，但仍有爭議,36,D組

30、慢阻肺患者,6. LAMA/LABA 未能預防急性加重時，二種方案可選： *升級為LAMA/LABA/ICS：比較 LAMA/LABA 和LAMA/LABA/ICS預防急性加重的研究正在進行 *轉(zhuǎn)換為LABA/ICS，但目前無證據(jù)從LAMA/LABA轉(zhuǎn)換為 LABA/ICS 能更好地預防急性加重 若 LABA/ICS 未改善急性加重或癥狀，可加用LAMA 7.若 LAMA/LABA/ICS 仍無法控制急性加重，可考慮： *加用

31、羅氟司特：針對FEV1%預計值<50%、有慢性支氣管炎，尤其近一年至少一次急性加重住院的患者 *加用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素：阿奇霉素證據(jù)充分 *降級治療、停用ICS：治療無效且增加不良反應時，撤除ICS不會帶來額外風險,37,2018 GOLD 報告：強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,2018 GOLD 報告增加慢阻肺預防策略的內(nèi)容，并進一步強調(diào)慢阻肺患者需要維持治療,Global Strategy for the Diagnosis,

32、 Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,,38,穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療,Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,單獨應用ICS,雙重支氣管擴張劑,支氣管擴張劑,39,穩(wěn)定期慢阻肺長期維持藥物治療,Global Strategy for the Dia

33、gnosis, Management and Prevention of COPD. 2017 REPORT,ICS/LABA,三聯(lián)療法,肺炎,40,病例分享,一般情況,李**，女，1951年出生咳嗽、咳痰3年，胸悶氣促，活動后加重1月。時有夜間喘憋，需半臥位緩解。自述冬天易加重，當?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢、氨茶堿、地塞米松好轉(zhuǎn)。間斷服用氨茶堿。2016年3月來我院初診。無吸煙史；室內(nèi)燃料接觸史20年雙肺呼吸音低，未聞及干濕啰音高

34、血壓、糖尿病史，血壓血糖控制良好,FeNO：65肺功能,輔助檢查（2017.3）,FEV1增加220ml，改善23.6%,輔助檢查,CAT評分：16分mMRC：3,診斷,慢性阻塞性肺病 肺功能III級 D組 哮喘,治療方案,生活方式改變：注意保暖，避免上呼吸道感染深慢、縮唇呼吸肺炎、流感疫苗藥物治療：信必可，2吸 bid天晴速樂，1吸 qd,1月后隨訪,患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)活動耐量增加沒有急性加重,CAT評

35、分：9分mMRC：1FeNO：25維持原有治療,3月后,CAT評分：9分mMRC：1FeNO：22信必可更換為平適1吸bid,6月后,上感后咳嗽、咳痰、胸悶CAT評分：15分mMRC：3FeNO：60更換回信必可,8月后,隨訪,癥狀持續(xù)控制無急性加重自我感覺好,總 結(jié),支氣管擴張劑是慢阻肺治療的核心藥物LAMA（噻托溴銨）治療慢阻肺安全有效，耐受良好雙支氣管擴張劑治療慢阻肺臨床獲益，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一藥物