無(wú)痛醫(yī)院的管理

1、,,www.themegallery.com,www.themegallery.com,無(wú)痛醫(yī)院的規(guī)范化管理,天津市人民醫(yī)院 疼痛科 馮潔 2013.12.13,無(wú)痛醫(yī)院的概念,病人在沒(méi)有痛苦、恐懼及任何心理負(fù)擔(dān)的情況下檢查和治療,使就醫(yī)成為一個(gè)愉快和舒適的過(guò)程。 “舒適醫(yī)療”是現(xiàn)代化醫(yī)院新的管理理念，是提供給病人新的服務(wù)模式。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,天津市

2、人民醫(yī)院疼痛科,背景資料----疼痛常被忽視或低估,,,,,西班牙,意大利,德國(guó),法國(guó),15家醫(yī)院1675例患者調(diào)查顯示： 在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為48.5%，在住院期間疼痛率為62%,20家醫(yī)院4523例患者，在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例高達(dá)91.2%,一家教學(xué)醫(yī)院561例患者在調(diào)查時(shí)的疼痛患者比例為50%，其中85%為中重度疼痛,一家教學(xué)醫(yī)院998例患者，調(diào)查前的24小時(shí)內(nèi)疼痛患者比例為55%，僅16%的患者疼痛緩解。,,天津市人

3、民醫(yī)院疼痛科,中國(guó)人遭受疼痛折磨的狀況如何?!,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,,疼痛對(duì)機(jī)體的不利影響,血栓形成,心肺并發(fā)癥,急性疼痛轉(zhuǎn)為慢性疼痛,消除疼痛是基本的人權(quán),疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利爾St.Luc醫(yī)院率先提出2001年美國(guó)對(duì)疼痛的管理進(jìn)行立法。2004年IASP將2004年10月11日做為首個(gè)”世界鎮(zhèn)痛日“，主題為“緩解

4、疼痛是人的一項(xiàng)權(quán)利”。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,消除疼痛是基本的人權(quán),疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,消除疼痛是基本的人權(quán),,90年代，我國(guó)無(wú)痛技術(shù)的研究與實(shí)踐越來(lái)越多(無(wú)痛人流、分娩鎮(zhèn)痛),2004年在大眾媒體出現(xiàn)“無(wú)痛醫(yī)院”的概念,值得欣慰的是：在世界范圍內(nèi)，疼痛問(wèn)題已引起重視，正在著手解決這一問(wèn)題。,,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無(wú)痛醫(yī)院的核心

5、技術(shù)(一),丙泊酚： 新型短效靜脈麻醉藥, 具有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,無(wú)明顯蓄積作用,靶控輸注技術(shù): 靜脈麻醉操作更為方便易控,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無(wú)痛醫(yī)院的核心技術(shù)(二),病人 自控 鎮(zhèn)痛技術(shù),羅哌卡因： 對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性低于布比卡因，低濃度用于硬膜外鎮(zhèn)痛產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛，同時(shí)對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用輕微，實(shí)現(xiàn)“可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛”,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company

6、Logo,無(wú)痛醫(yī)院的核心技術(shù)(三),天津市人民醫(yī)院疼痛科,無(wú)痛醫(yī)院的核心技術(shù)(四),CT引導(dǎo)下微創(chuàng)治療： 椎間盤(pán)射頻、臭氧、激光、膠原酶化學(xué)融解術(shù),選擇性神經(jīng)損毀術(shù)：三叉神經(jīng)射頻熱凝術(shù),無(wú)痛醫(yī)院可開(kāi)展的項(xiàng)目,無(wú)痛護(hù)理（靜脈穿刺、采血、導(dǎo)尿術(shù)、插胃管術(shù)）無(wú)痛分娩無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)（刮宮、輸卵管再通、采卵術(shù)）無(wú)痛內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、喉鏡、纖維支氣管鏡、ERCP）無(wú)痛牙科其他（骨折復(fù)位、燒傷換藥、小

7、兒傷口拆線(xiàn)、急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛）術(shù)后鎮(zhèn)痛無(wú)痛手術(shù)慢性疼痛性疾病急性疼痛服務(wù)（APS Acute pain service）癌痛治療,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無(wú)痛醫(yī)院基本信息 ——以?xún)?nèi)鏡中心為例,家屬等候室前臺(tái)約診術(shù)前準(zhǔn)備室麻醉后監(jiān)護(hù)室（PACU）檢查室VIP室內(nèi)鏡介入手術(shù)室洗消鏡室污物間儲(chǔ)物間休息室,天津市人民醫(yī)院疼痛科,場(chǎng)地要求,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無(wú)痛醫(yī)院基

8、本信息,手術(shù)室外麻醉場(chǎng)所指南規(guī)定的各項(xiàng)設(shè)施主要包括 ——《Guidelines For Nonoperating Room Anesthetizing Locations》,中心供氧與備用鋼瓶達(dá)到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的吸引裝置麻醉廢氣排放系統(tǒng)呼吸復(fù)蘇設(shè)備:如麻醉機(jī),氣管插管用具、監(jiān)護(hù)儀。充足的照明系統(tǒng)足夠的操作空間便于麻醉醫(yī)師使用麻醉機(jī)及靠近病人。除顫儀、各種急救藥物。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,門(mén)診麻醉系

9、統(tǒng)模式,單項(xiàng)目模式,即各個(gè)專(zhuān)科單獨(dú)開(kāi)展，麻醉醫(yī)生需分別到相關(guān)科室的門(mén)診實(shí)施麻醉,優(yōu)點(diǎn)：只涉及兩個(gè)相關(guān)科室，容易開(kāi)展和協(xié)調(diào)，且醫(yī)院投入低。,缺點(diǎn)：麻醉醫(yī)生單獨(dú)作戰(zhàn)，遇有緊急事件常常缺乏協(xié)助，患者有可能得不到合理的救治，而導(dǎo)致不良后果。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,門(mén)診麻醉系統(tǒng)模式,----------以?xún)?nèi)鏡中心為例,警鐘長(zhǎng)鳴,無(wú)痛麻醉技術(shù)對(duì)于內(nèi)鏡技術(shù)是“錦上添花”的好事， 無(wú)痛內(nèi)鏡如果出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)于患者是“

10、得不償失”。 因此，開(kāi)展無(wú)痛內(nèi)鏡一定要做到安全無(wú)并發(fā)癥。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡(jiǎn)介,三級(jí)甲等綜合醫(yī)院 天津市醫(yī)學(xué)中心之一 病床數(shù)：1500張 日均門(mén)急診量：3500人次 最高日均門(mén)急診量：4800人次 年手術(shù)量： 15000臺(tái)（2012.1-9月） 1-9月收入：910，000，000,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,天津市人民醫(yī)院簡(jiǎn)介,南開(kāi)大學(xué)人民醫(yī)

11、院,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡(jiǎn)介,,,,我院已經(jīng)開(kāi)展的無(wú)痛項(xiàng)目,手術(shù)無(wú)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCA)慢性疼痛性疾病治療無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù)微創(chuàng)介入手術(shù)鎮(zhèn)痛癌性疼痛治療無(wú)痛消化內(nèi)鏡無(wú)痛膀胱鏡無(wú)痛ERCP無(wú)痛超聲內(nèi)鏡無(wú)痛分娩（起步）,天津市人民醫(yī)院疼痛科,行政管理,疼痛科負(fù)責(zé)無(wú)痛麻醉管理內(nèi)鏡中心負(fù)責(zé)所有內(nèi)鏡的管理-是一個(gè)獨(dú)立科室膽道外科負(fù)責(zé)ERCP管理消化內(nèi)科參與消化內(nèi)鏡檢查呼吸科負(fù)責(zé)氣管鏡檢查耳鼻咽喉科參與喉鏡檢

12、查泌尿外科負(fù)責(zé)膀胱鏡檢查,天津市人民醫(yī)院疼痛科,規(guī)范化流程,要講究流程 沒(méi)有流程就不可能復(fù)制 難以復(fù)制 就不能保證醫(yī)療安全,天津市人民醫(yī)院疼痛科,病人檢查操作流程,我院已經(jīng)形成一整套規(guī)范化流程（以?xún)?nèi)鏡檢查為例）由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)約診↓本著病人自愿申請(qǐng)為原則↓指導(dǎo)病人做好麻醉前準(zhǔn)備（預(yù)約檢查時(shí)間，調(diào)整血壓保護(hù)心臟，控制血糖，禁煙酒等，行必要的血常規(guī)、心電圖檢查）↓麻醉醫(yī)生術(shù)

13、前訪視病人（門(mén)診，病房）↓,嚴(yán)格篩查適應(yīng)癥，決定麻醉方案↓簽署無(wú)痛麻醉知情同意書(shū)↓病人貴重物品交由家屬保管↓囑病人排空大小便，進(jìn)入術(shù)前準(zhǔn)備室↓麻醉前準(zhǔn)備（測(cè)血壓，脈搏，靜脈穿刺等）↓進(jìn)入檢查室（連接心電血壓監(jiān)護(hù)，AAI，吸氧）↓,麻醉專(zhuān)業(yè)人員實(shí)施麻醉（麻醉醫(yī)生相對(duì)固定）↓進(jìn)行鏡檢手術(shù)治療↓做好麻醉記錄（我院專(zhuān)用）↓由檢查室進(jìn)入PACU （Steward≥4）↓由麻醉護(hù)士觀察蘇醒期病人（做好蘇醒記

14、錄）↓,出報(bào)告↓Steward蘇醒評(píng)分=6分為離院標(biāo)準(zhǔn),↙ 住院病人車(chē)床送回病房 ↓檢查報(bào)告由專(zhuān)人負(fù)責(zé)隨同病人帶回病房,↘門(mén)診病人由麻醉護(hù)士根據(jù)情況 （輪椅或獨(dú)立行走） ↓ 將病人交給家屬 ↓ 囑病

15、人離院注意事項(xiàng)（卡片） ↓ 補(bǔ)齊費(fèi)用取報(bào)告,2005-2013.11月無(wú)痛內(nèi)鏡共計(jì)32765例,各年無(wú)痛總例數(shù)的比較,無(wú)痛例數(shù)占百分比,無(wú)痛ERCP高齡（≥70歲）占百分比,隨機(jī)抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,內(nèi)鏡診療、入睡、蘇醒及離科時(shí)間（min,ｘ±ｓ）,隨機(jī)抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生

16、率 MAP升高或降低超過(guò)基礎(chǔ)值30%、 HR加快或減慢超過(guò)基礎(chǔ)值30%、 SpO2＜95%的發(fā)生率,隨機(jī)抽取８００例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)中）,隨機(jī)抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術(shù)后）,并發(fā)癥發(fā)生率(隨機(jī)抽取6324例),注射痛 ---------------------------------

17、-4.28%惡心、嘔吐 ----------------------------0.047%頭暈不適 -------------------------------0.64%循環(huán)波動(dòng)(Bp、HR低或高于基礎(chǔ)值30%)： 血壓波動(dòng) -------------------------------6.70% 心率波動(dòng) -------------------------------2.48%轉(zhuǎn)急診 ------

18、----------------------------0.55%精神癥狀（興奮、躁動(dòng)）-------------------1.42%蘇醒延遲(≥15min) -------------------1/21025,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況(12例+1∕20629 0.063%）,呼吸暫停5+1例（注藥速度過(guò)快、超標(biāo)準(zhǔn)體重病人102kg、瑞芬）進(jìn)鏡時(shí)喉痙攣5例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）縮頜、舌后墜導(dǎo)致上呼吸道梗阻1例經(jīng)

19、口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸1例無(wú)1例與麻醉相關(guān)死亡病例,經(jīng)面罩加壓給氧輔助呼吸，數(shù)秒內(nèi)SpO2上升恢復(fù)正常；經(jīng)口腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)中返流誤吸，SpO2下降至74%，經(jīng)氣管插管后顯微支氣管鏡下吸引沖洗，呼吸機(jī)輔助呼吸２ｈ后患者清醒，拔除氣管導(dǎo)管恢復(fù)良好。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,缺陷與不足,-困難氣道 -超標(biāo)準(zhǔn)體重30%、 -胃潴留 -腸梗阻,開(kāi)設(shè)無(wú)痛麻醉專(zhuān)用檢查室,-減少人力 -固定監(jiān)護(hù)儀、吸引設(shè)備、麻醉機(jī)

20、 -提高工作效率 -規(guī)避安全隱患,特殊病人需要做氣管插管麻醉,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,缺陷與不足,無(wú)痛醫(yī)院的展望,無(wú)痛醫(yī)院規(guī)范化管理是一項(xiàng)新開(kāi)展的醫(yī)學(xué)工程，需要逐漸的認(rèn)識(shí)和拓展。 既有困難又有風(fēng)險(xiǎn)，不是一朝一夕的事情需要更新觀念（疼痛是難免的，是與生俱來(lái)的，使得人們對(duì)疼痛習(xí)以為常）需要院領(lǐng)導(dǎo)的支持重視需要兄弟科室的密切合作需要醫(yī)療設(shè)備需要配套的管理措施和實(shí)施方法 隨著人民生活水平提高，

21、醫(yī)療技術(shù)水平的提升，醫(yī)護(hù)人員對(duì)疼痛認(rèn)知度的改變—無(wú)痛醫(yī)院終將普及,,發(fā)表論文,馮潔 一套無(wú)痛消化內(nèi)鏡麻醉管理模式的臨床觀察 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2012,29(6):5-7馮潔 聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位指數(shù)在ERCP患者異丙酚麻醉中的應(yīng)用 中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13 (11):1219-1221,1223馮潔 高齡ERCP病人丙泊酚清醒鎮(zhèn)靜的臨床研究 醫(yī)學(xué)論壇 雜志，2007，28