無痛醫(yī)院的管理

1、,,www.themegallery.com,www.themegallery.com,無痛醫(yī)院的規(guī)范化管理,天津市人民醫(yī)院 疼痛科 馮潔 2013.12.13,無痛醫(yī)院的概念,病人在沒有痛苦、恐懼及任何心理負擔的情況下檢查和治療,使就醫(yī)成為一個愉快和舒適的過程。 “舒適醫(yī)療”是現(xiàn)代化醫(yī)院新的管理理念，是提供給病人新的服務模式。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,天津市

2、人民醫(yī)院疼痛科,背景資料----疼痛常被忽視或低估,,,,,西班牙,意大利,德國,法國,15家醫(yī)院1675例患者調查顯示： 在調查時的疼痛患者比例為48.5%，在住院期間疼痛率為62%,20家醫(yī)院4523例患者，在調查時的疼痛患者比例高達91.2%,一家教學醫(yī)院561例患者在調查時的疼痛患者比例為50%，其中85%為中重度疼痛,一家教學醫(yī)院998例患者，調查前的24小時內疼痛患者比例為55%，僅16%的患者疼痛緩解。,,天津市人

3、民醫(yī)院疼痛科,中國人遭受疼痛折磨的狀況如何?!,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,,疼痛對機體的不利影響,血栓形成,心肺并發(fā)癥,急性疼痛轉為慢性疼痛,消除疼痛是基本的人權,疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。1992年“Toward a pain free hospital”在加拿大蒙特利爾St.Luc醫(yī)院率先提出2001年美國對疼痛的管理進行立法。2004年IASP將2004年10月11日做為首個”世界鎮(zhèn)痛日“，主題為“緩解

4、疼痛是人的一項權利”。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,消除疼痛是基本的人權,疼痛是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫之后的第五生命體征。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,消除疼痛是基本的人權,,90年代，我國無痛技術的研究與實踐越來越多(無痛人流、分娩鎮(zhèn)痛),2004年在大眾媒體出現(xiàn)“無痛醫(yī)院”的概念,值得欣慰的是：在世界范圍內，疼痛問題已引起重視，正在著手解決這一問題。,,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心

5、技術(一),丙泊酚： 新型短效靜脈麻醉藥, 具有”短、平、快”,麻醉深度易于控制,無明顯蓄積作用,靶控輸注技術: 靜脈麻醉操作更為方便易控,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心技術(二),病人 自控 鎮(zhèn)痛技術,羅哌卡因： 對中樞神經系統(tǒng)和心臟毒性低于布比卡因，低濃度用于硬膜外鎮(zhèn)痛產生有效鎮(zhèn)痛，同時對運動神經阻滯作用輕微，實現(xiàn)“可行走式硬膜外鎮(zhèn)痛”,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company

6、Logo,無痛醫(yī)院的核心技術(三),天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院的核心技術(四),CT引導下微創(chuàng)治療： 椎間盤射頻、臭氧、激光、膠原酶化學融解術,選擇性神經損毀術：三叉神經射頻熱凝術,無痛醫(yī)院可開展的項目,無痛護理（靜脈穿刺、采血、導尿術、插胃管術）無痛分娩無痛人工流產術（刮宮、輸卵管再通、采卵術）無痛內窺鏡（胃鏡、腸鏡、宮腔鏡、陰道鏡、膀胱鏡、喉鏡、纖維支氣管鏡、ERCP）無痛牙科其他（骨折復位、燒傷換藥、小

7、兒傷口拆線、急性創(chuàng)傷鎮(zhèn)痛）術后鎮(zhèn)痛無痛手術慢性疼痛性疾病急性疼痛服務（APS Acute pain service）癌痛治療,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院基本信息 ——以內鏡中心為例,家屬等候室前臺約診術前準備室麻醉后監(jiān)護室（PACU）檢查室VIP室內鏡介入手術室洗消鏡室污物間儲物間休息室,天津市人民醫(yī)院疼痛科,場地要求,天津市人民醫(yī)院疼痛科,無痛醫(yī)院基

8、本信息,手術室外麻醉場所指南規(guī)定的各項設施主要包括 ——《Guidelines For Nonoperating Room Anesthetizing Locations》,中心供氧與備用鋼瓶達到手術室標準的吸引裝置麻醉廢氣排放系統(tǒng)呼吸復蘇設備:如麻醉機,氣管插管用具、監(jiān)護儀。充足的照明系統(tǒng)足夠的操作空間便于麻醉醫(yī)師使用麻醉機及靠近病人。除顫儀、各種急救藥物。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,門診麻醉系

9、統(tǒng)模式,單項目模式,即各個專科單獨開展，麻醉醫(yī)生需分別到相關科室的門診實施麻醉,優(yōu)點：只涉及兩個相關科室，容易開展和協(xié)調，且醫(yī)院投入低。,缺點：麻醉醫(yī)生單獨作戰(zhàn)，遇有緊急事件常常缺乏協(xié)助，患者有可能得不到合理的救治，而導致不良后果。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,門診麻醉系統(tǒng)模式,----------以內鏡中心為例,警鐘長鳴,無痛麻醉技術對于內鏡技術是“錦上添花”的好事， 無痛內鏡如果出現(xiàn)并發(fā)癥，對于患者是“

10、得不償失”。 因此，開展無痛內鏡一定要做到安全無并發(fā)癥。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡介,三級甲等綜合醫(yī)院 天津市醫(yī)學中心之一 病床數(shù)：1500張 日均門急診量：3500人次 最高日均門急診量：4800人次 年手術量： 15000臺（2012.1-9月） 1-9月收入：910，000，000,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,Company Logo,天津市人民醫(yī)院簡介,南開大學人民醫(yī)

11、院,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院簡介,,,,我院已經開展的無痛項目,手術無痛術后鎮(zhèn)痛（PCA)慢性疼痛性疾病治療無痛人工流產術微創(chuàng)介入手術鎮(zhèn)痛癌性疼痛治療無痛消化內鏡無痛膀胱鏡無痛ERCP無痛超聲內鏡無痛分娩（起步）,天津市人民醫(yī)院疼痛科,行政管理,疼痛科負責無痛麻醉管理內鏡中心負責所有內鏡的管理-是一個獨立科室膽道外科負責ERCP管理消化內科參與消化內鏡檢查呼吸科負責氣管鏡檢查耳鼻咽喉科參與喉鏡檢

12、查泌尿外科負責膀胱鏡檢查,天津市人民醫(yī)院疼痛科,規(guī)范化流程,要講究流程 沒有流程就不可能復制 難以復制 就不能保證醫(yī)療安全,天津市人民醫(yī)院疼痛科,病人檢查操作流程,我院已經形成一整套規(guī)范化流程（以內鏡檢查為例）由麻醉護士負責約診↓本著病人自愿申請為原則↓指導病人做好麻醉前準備（預約檢查時間，調整血壓保護心臟，控制血糖，禁煙酒等，行必要的血常規(guī)、心電圖檢查）↓麻醉醫(yī)生術

13、前訪視病人（門診，病房）↓,嚴格篩查適應癥，決定麻醉方案↓簽署無痛麻醉知情同意書↓病人貴重物品交由家屬保管↓囑病人排空大小便，進入術前準備室↓麻醉前準備（測血壓，脈搏，靜脈穿刺等）↓進入檢查室（連接心電血壓監(jiān)護，AAI，吸氧）↓,麻醉專業(yè)人員實施麻醉（麻醉醫(yī)生相對固定）↓進行鏡檢手術治療↓做好麻醉記錄（我院專用）↓由檢查室進入PACU （Steward≥4）↓由麻醉護士觀察蘇醒期病人（做好蘇醒記

14、錄）↓,出報告↓Steward蘇醒評分=6分為離院標準,↙ 住院病人車床送回病房 ↓檢查報告由專人負責隨同病人帶回病房,↘門診病人由麻醉護士根據(jù)情況 （輪椅或獨立行走） ↓ 將病人交給家屬 ↓ 囑病

15、人離院注意事項（卡片） ↓ 補齊費用取報告,2005-2013.11月無痛內鏡共計32765例,各年無痛總例數(shù)的比較,無痛例數(shù)占百分比,無痛ERCP高齡（≥70歲）占百分比,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,內鏡診療、入睡、蘇醒及離科時間（min,ｘ±ｓ）,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生

16、率 MAP升高或降低超過基礎值30%、 HR加快或減慢超過基礎值30%、 SpO2＜95%的發(fā)生率,隨機抽取８００例(20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術中）,隨機抽?。福埃袄?20629例)，胃鏡組、腸鏡組、EUS組、ERCP組各200例,并發(fā)癥發(fā)生率（術后）,并發(fā)癥發(fā)生率(隨機抽取6324例),注射痛 ---------------------------------

17、-4.28%惡心、嘔吐 ----------------------------0.047%頭暈不適 -------------------------------0.64%循環(huán)波動(Bp、HR低或高于基礎值30%)： 血壓波動 -------------------------------6.70% 心率波動 -------------------------------2.48%轉急診 ------

18、----------------------------0.55%精神癥狀（興奮、躁動）-------------------1.42%蘇醒延遲(≥15min) -------------------1/21025,嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況(12例+1∕20629 0.063%）,呼吸暫停5+1例（注藥速度過快、超標準體重病人102kg、瑞芬）進鏡時喉痙攣5例。（不包括2例咽喉部局部麻醉）縮頜、舌后墜導致上呼吸道梗阻1例經

19、口腸梗阻導管置入術中返流誤吸1例無1例與麻醉相關死亡病例,經面罩加壓給氧輔助呼吸，數(shù)秒內SpO2上升恢復正常；經口腸梗阻導管置入術中返流誤吸，SpO2下降至74%，經氣管插管后顯微支氣管鏡下吸引沖洗，呼吸機輔助呼吸２ｈ后患者清醒，拔除氣管導管恢復良好。,天津市人民醫(yī)院疼痛科,,缺陷與不足,-困難氣道 -超標準體重30%、 -胃潴留 -腸梗阻,開設無痛麻醉專用檢查室,-減少人力 -固定監(jiān)護儀、吸引設備、麻醉機

20、 -提高工作效率 -規(guī)避安全隱患,特殊病人需要做氣管插管麻醉,天津市人民醫(yī)院疼痛科,天津市人民醫(yī)院疼痛科,缺陷與不足,無痛醫(yī)院的展望,無痛醫(yī)院規(guī)范化管理是一項新開展的醫(yī)學工程，需要逐漸的認識和拓展。 既有困難又有風險，不是一朝一夕的事情需要更新觀念（疼痛是難免的，是與生俱來的，使得人們對疼痛習以為常）需要院領導的支持重視需要兄弟科室的密切合作需要醫(yī)療設備需要配套的管理措施和實施方法 隨著人民生活水平提高，

21、醫(yī)療技術水平的提升，醫(yī)護人員對疼痛認知度的改變—無痛醫(yī)院終將普及,,發(fā)表論文,馮潔 一套無痛消化內鏡麻醉管理模式的臨床觀察 中華消化內鏡雜志, 2012,29(6):5-7馮潔 聽覺誘發(fā)電位指數(shù)在ERCP患者異丙酚麻醉中的應用 中國內鏡雜志，2007，13 (11):1219-1221,1223馮潔 高齡ERCP病人丙泊酚清醒鎮(zhèn)靜的臨床研究 醫(yī)學論壇 雜志，2007，28