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文檔簡(jiǎn)介
1、1,機(jī)械通氣的撤離,安徽省立醫(yī)院兒科 呂勇,2,概述,呼吸機(jī)支持的最終目標(biāo)是撤離呼吸機(jī)。大部分病人撤機(jī)非??旖莺头奖悖械牟∪巳绱嬖趪?yán)重肺疾病,神經(jīng)肌肉病變,多器官衰竭等撤機(jī)較困難,需要慢速的周密計(jì)劃撤機(jī)。,3,概述,撤機(jī)時(shí)機(jī)的把握 撤機(jī)過(guò)程 不同疾病撤機(jī)特點(diǎn) 呼吸機(jī)依賴 撤機(jī)后護(hù)理,4,臨床指標(biāo),病人一般情況好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定,原發(fā)病得到控制,循環(huán)平穩(wěn),營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及肌力良好。 各臟器功能改善:意識(shí)清楚或腦干功能穩(wěn)定,呼吸功能明顯好
2、轉(zhuǎn),自主呼吸增強(qiáng),咳嗽有力,能自主排痰,對(duì)吸痰耐受較好,無(wú)缺氧及CO2潴留表現(xiàn),血壓、心率穩(wěn)定,減低機(jī)械通氣量,病人能自主代償。,5,臨床指標(biāo),內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定:血?dú)夥治龇€(wěn)定,酸堿平衡得到糾正,水、電解質(zhì)平衡,血紅蛋白維持在10g/dL以上,吸氧濃度降至40%以下,通氣頻率降至10次/min,PEEP降至5cmH2O以下。較大年齡組患兒心理狀態(tài)良好,能理解并配合撤機(jī)。,6,肺功能指標(biāo),氣體交換(氧合):PaO2>60mmHg(FiO2
3、200;通氣指標(biāo),7,通氣指標(biāo),RSBI : RR/sVTCROP index : Cdyn× NIF × (PaO2/PAO2)/RR JRCCM 1999;160:1562–1566.,,,8,通氣指標(biāo),,Odile Noizet, etal. Critical Care 2005
4、, 9:R798-R807,9,通氣指標(biāo),V(D)/V(T) ≤0.50 V(D)/V(T) >0.65 V(D)/V(T) range (0.51-0.65) Hubble CL, etal. Crit Care Med. 2000 Jun;28(6):2034-40,10,通氣指標(biāo),,,Albert Bousso, etal. J Pediatr (
5、Rio J). 2006;82(5):347-53,11,通氣指標(biāo),250 children received mechanical ventilation 24.4% met the criteria for extubation failure. The mean VD/VT ratio for all cases was 0.62 (±0.18) Mean VD/VT ratios for patients wit
6、h successful and failed extubations were 0.62 (±0.17) and 0.65 (±0.21) (p = 0.472), respectively.,12,通氣指標(biāo),NRDS患兒VT>6 mL/kgMV>309 mL/kg/minWOB<0.172 J/LCdyn≥1 mL/cm H2O/kgRaw≤ 176 cm H2O/
7、L/sec Szymankiewicz M, etal. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):44-9,13,自主呼吸試驗(yàn)(SBT),15分鐘SBT是一項(xiàng)可行、可靠的預(yù)測(cè)拔管成功的方法。即使SBT失敗并不一定拔管失敗。 Chavez A ,etal. Pedia
8、tr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8,14,自主呼吸試驗(yàn)(SBT),SBT對(duì)于體重<1250克的新生兒能夠降低拔管失敗率。 Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3,15,關(guān)于撤機(jī)程序,由于小兒機(jī)械通氣時(shí)間一般較短,成人的撤機(jī)程序并不縮短機(jī)械通氣時(shí)間。
9、 Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568,16,不同疾病撤機(jī)特點(diǎn),哮喘急性發(fā)作 神經(jīng)肌肉疾患 先天性心臟病術(shù)后 各種創(chuàng)傷 新生兒,17,哮喘急性發(fā)作,患兒胸片表現(xiàn)為肺氣腫征象明顯,肺功能表現(xiàn)為殘氣量(RV)、肺總量(TLC)、功能殘氣量(FRC)明顯增大,上機(jī)前ABG顯示Ⅱ型呼衰,PaCO2水平較高,
10、機(jī)械通氣時(shí)氣道峰壓、平均壓不高。,18,哮喘急性發(fā)作,肺部感染控制后撤機(jī)。營(yíng)養(yǎng)支持,減少碳水化合物比重。多采用SIMV+PSV或CPAP+PSV撤機(jī)。FiO2宜在0.35以下。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣作為序貫撤機(jī),可提高撤機(jī)成功率。撤機(jī)前避免過(guò)度糾正CO2潴留。撤機(jī)主要觀察通氣指標(biāo)的恢復(fù)。,19,神經(jīng)肌肉疾患,臨床上較常見(jiàn)的有多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力等。呼吸力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)為胸肺順應(yīng)性較大。如不合并肺部感染,原發(fā)疾病控制后多能較快達(dá)到撤機(jī)
11、指標(biāo)。臨床上有部分患者拔管后出現(xiàn)再次呼吸衰竭。,20,神經(jīng)肌肉疾患,對(duì)于重癥肌無(wú)力患者,撤機(jī)前應(yīng)鼻飼吡啶斯的明,維持足夠的呼吸肌張力。CPAP+PSV過(guò)渡,觀察非正壓狀態(tài)下患者的呼吸恢復(fù)情況。無(wú)創(chuàng)通氣作為后備。翻身拍背,防止誤吸。,21,先天性心臟病術(shù)后,左向右分流的先天性心臟病撤機(jī)無(wú)特殊要求。右向左分流的先天性心臟病撤機(jī)需慎重。如法四,術(shù)前肺動(dòng)脈狹窄,肺血流減少,術(shù)后畸形糾正后,肺血流量增大,左心負(fù)荷增大,易出現(xiàn)肺水腫。,2
12、2,先天性心臟病術(shù)后,評(píng)估術(shù)前肺動(dòng)脈發(fā)育情況及左室大小,紫紺嚴(yán)重程度。術(shù)后血管活性藥物使用劑量。觀察氧合指標(biāo),胸肺順應(yīng)性變化,有無(wú)肺部濕啰音。PEEP調(diào)整宜緩慢,調(diào)整后注意氧合狀況和呼吸音的改變。,23,各種創(chuàng)傷,顱腦外傷 頸髓損傷胸部外傷 腹部外傷,24,顱腦外傷,撤機(jī)指征:無(wú)原發(fā)性腦干損傷;已行開(kāi)顱血腫清除、去骨瓣減壓術(shù)后、亞低溫治療后;已度過(guò)腦水腫急性期,無(wú)繼發(fā)性癲癇、意識(shí)改善(GCS>8分);無(wú)代償性過(guò)渡通
13、氣、自主呼吸節(jié)律規(guī)則,氧合佳。撤機(jī)方法:多數(shù)患者需保留人工氣道。呼吸恢復(fù)后,CPAP或T管撤機(jī)。,25,頸髓損傷,同神經(jīng)肌肉疾患膈肌起搏刺激系統(tǒng) Raymond P. Onders, etal. J Spinal Cord Med. 2007;30:S25–S29,26,胸部外傷,撤機(jī)指征:如合并創(chuàng)傷性濕肺,胸片提示病灶吸收、無(wú)大量胸腔積液和氣胸。氧合正常,PEEP降至5cmH2O以下。撤機(jī)
14、方法:如無(wú)明顯反常呼吸,通過(guò)SIMV或CPAP撤機(jī);如有明顯反常呼吸影響氧合,撤機(jī)拔管后可行無(wú)創(chuàng)通氣。,27,腹部外傷,撤機(jī)指征:無(wú)活動(dòng)性出血、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;不合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染、無(wú)麻痹性腸梗阻;呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)限制性通氣功能障礙。撤機(jī)策略:直接通過(guò)SIMV或CPAP撤機(jī)。由于此類患者常合并胃腸道功能障礙,腹腔感染腸脹氣,呼吸支持時(shí)間需較長(zhǎng)。為防止呼吸機(jī)依賴,可用低水平輔助通氣。,28,新生兒,指征:原發(fā)病控制或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定
15、。自主呼吸有力,呼吸機(jī)的支持已明顯小于自主呼吸的作用。呼吸道分泌物不多,能耐受每2小時(shí)1次的吸痰操作,無(wú)全身情況惡化。FiO2≤0.4,PIP≤1.96kPa(20cmH2O),血?dú)庹!DS患兒日齡>3天。,29,新生兒,步驟:先降低PIP,每次降低2cmH2O,直到降至30cmH2O。再降低FiO2,每次降低0.05,直到低至0.6。,30,新生兒,進(jìn)一步降低PIP,直到低于20cmH2O,并可同時(shí)降低PEEP,每次降
16、1~2 cmH2O,直至降到4cmH2O。進(jìn)一步降低FiO2,每次0.05,直到低于0.4。,31,新生兒,降低RR,每次5cycle/min,直到降低至5~10 cycle/min。間斷地置患兒于CPAP,并逐漸延長(zhǎng)置于CPAP的時(shí)間,以誘導(dǎo)患兒自主呼吸。如能耐受CPAP1小時(shí)以上,應(yīng)每小時(shí)吸痰,復(fù)蘇氣囊加壓給氧1次,以防肺不張。逐漸降低、撤出PSV。,32,新生兒,注意事項(xiàng)每次降級(jí)10分鐘后,須作血?dú)夥治?。如結(jié)果好轉(zhuǎn)可繼續(xù)
17、降,如結(jié)果穩(wěn)定在正常范圍內(nèi),可稍降或暫停。如血?dú)鈵夯?,則回升到上一次的各項(xiàng)設(shè)定值。撤除失敗的原因BPD、PDA伴心衰、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。,33,早產(chǎn)兒,孕齡機(jī)械通氣時(shí)間,34,早產(chǎn)兒,茶堿甲基黃嘌呤類能增加機(jī)械通氣時(shí)間小于1周早產(chǎn)兒拔管成功率,特別是極低出生體重兒。(Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD000139. ) 液體,35,呼吸機(jī)依賴,原因通氣功能降低通氣需求增加,36
18、,呼吸機(jī)依賴,處理提供充足的營(yíng)養(yǎng)支持糾正酸堿、電解質(zhì)和代謝紊亂識(shí)別和糾正撤機(jī)失敗的原因根據(jù)不同病人的具體情況確定個(gè)體化撤機(jī)方案降低附加的呼吸功,37,鎮(zhèn)靜劑,機(jī)械通氣患者通常需使用鎮(zhèn)靜劑以緩解焦慮和煩躁,減少過(guò)度的氧耗持續(xù)靜脈注射Vs間斷推注對(duì)于接受持續(xù)注射鎮(zhèn)靜劑的機(jī)械通氣患者,應(yīng)每天間斷鎮(zhèn)靜劑的持續(xù)輸注使患者神志恢復(fù),避免撤機(jī)不及時(shí)導(dǎo)致機(jī)械通氣時(shí)間不必要的延長(zhǎng),38,拔管后的誤吸與喉頭水腫,是拔管后重新插管的主要原因拔
19、管后誤吸的預(yù)防措施體位可能是最重要的胃的張力、容量及蠕動(dòng)情況與之相關(guān),因而應(yīng)積極處理,比如鼻飼時(shí)應(yīng)用胃腸泵持續(xù)泵入、適當(dāng)?shù)奈竸?dòng)力藥物等抑酸劑的應(yīng)用可能與之有關(guān),故應(yīng)限制應(yīng)用盡量避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物,39,拔管后的誤吸與喉頭水腫,喉頭水腫預(yù)防(插管、固定、留置)喉頭水腫處理 拔管前應(yīng)用地塞米松并不能有效預(yù)防喉頭水腫的發(fā)生,拔管后應(yīng)用地塞米松霧化吸入的作用亦未被證實(shí)。(Cochrane Database Syst Rev. 2008
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