深圳市社區(qū)兒童保健服務包

1、深圳市社區(qū)兒童保健服務包,深圳市婦幼保健院王 虹,1,一、服務對象,轄區(qū)內常住兒童及其監(jiān)護人。,2,二、服務內容,,3,（一）基本項目,1、建立健康檔案：給每個兒童及其監(jiān)護人建立個人及家庭 健康檔案，填寫兒童遷入、遷出、轉診、死亡報告，掌 握轄區(qū)兒童變動情況，分析各類兒童保健服務需求、明 確社區(qū)兒童的主要健康問題。2、預防接種：按照國家免疫規(guī)劃疫苗免疫程序實施兒

2、童預 防接種工作。3、兒童保健系統(tǒng)管理工作：負責兒童保健系統(tǒng)管理首診建卡 （立案）與結案，收集各次服務（包括其他機構提供的） 情況，定期分析轄區(qū)兒童保健系統(tǒng)管理率并形成報告。4、實施新生兒家庭訪視。,4,,5、實施兒童健康檢查和發(fā)育評價，發(fā)現(xiàn)兒童的健康問題， 重點關注包括小兒貧血、佝僂病、營養(yǎng)不良、肥胖、 肺炎、嚴重腹瀉、肢體殘疾和神經(jīng)

3、-精神發(fā)育評估等健 康問題，及時矯治或轉診。 6、保健指導：鼓勵母乳喂養(yǎng)，指導正確的混合喂養(yǎng)和人工 喂養(yǎng)方法，及時合理地添加輔食及合理斷奶方法；指導 小兒體格鍛煉；指導培養(yǎng)良好的睡眠、飲食、衛(wèi)生及戶 外活動等生活習慣；指導常見兒童安全問題的預防。 7、開展兒童常見病、多發(fā)病的診斷與治療工作。 8、雙向轉診：對于無法確診病例及疑難病癥，應及時轉診

4、 到上級醫(yī)院；將在上級醫(yī)院轉回后的小兒，重新納入社 區(qū)管理，做好轉入轉出的記錄。,5,（二）擴展項目,根據(jù)居民的需求、社區(qū)健康服務中心的服務能力和 政府購買公共衛(wèi)生的財政投入情況，綜合決定對兒童保 健公共衛(wèi)生服務包內容調整時優(yōu)先考慮的項目。,6,,1、開展早期兒童心理行為發(fā)育的教育咨詢工作; 2、負責新生兒疾病篩查及聽力篩查的跟蹤管理：登記 新生

5、兒是否做了新生兒疾病篩查及聽力篩查、篩查 結果是否正常、追蹤治療情況及轉歸; 3、負責體弱兒及高危兒跟蹤管理：建立體弱兒管理專 案，掌握高危兒跟蹤管理例數(shù)，登記高危兒一般情 況、是否到上一級醫(yī)院建檔、治療及治愈情況或定 期復診; 4、協(xié)助婦幼保健機構開展托幼機構兒童保健; 5、口腔保健。,7,三、服務流程,,8,,,9,

6、（一）服務對象動態(tài)管理,第一次接觸建立健康檔案，納入系統(tǒng)管理（立 案）、滿2周歲時進行兒童保健系統(tǒng)管理結案，繼續(xù) 動態(tài)跟蹤（總人數(shù)、各年齡、戶籍類別組兒童）其服 務與健康狀況。,10,（二）新生兒家庭訪視,1、訪視時間與次數(shù)： 正常新生兒訪視應不少于3-4次，訪視時間在 出生后3、7（或出院后1-2天）、14、28天時各1 次，其中社區(qū)健康服務中心負責完成

7、出生后第7、 14天共2次的家庭訪視，與產(chǎn)后訪視同時進行，第 28天可與計免接種同時在中心進行。遇有異常情 況，要增加訪視次數(shù)。每次訪視時應認真、準確 地填寫各項記錄。,11,2、滿月訪（出生后4周）：,（1）全面了解小兒生活、喂養(yǎng)、睡眠、大小便情況。 （2）進行全面體格檢查，對體重增加不足500克者，要分 析原因并列入體弱管理；對冬季出生的小兒要作好

8、 佝僂病的預防保??；指導家長使用生長發(fā)育圖； 對新生兒進行健康評價、結案，發(fā)育正常者轉入健 康嬰幼兒系統(tǒng)管理。,12,（三）預防接種,按照《深圳市社區(qū)預防接種與傳染病防治服務包》 的有關服務和工作流程及相關要求落實轄區(qū)適齡兒童 的預防接種工作。,13,（四）母乳喂養(yǎng)問卷調查,在服務對象出生后4個月時進行一次母乳喂養(yǎng)調查。,14,（五）社區(qū)診斷,1、定期對社區(qū)兒童健康狀況進行分析

9、，掌握社區(qū)內兒童 相關的人口學資料，如：總人口數(shù)、出生人口數(shù)、各 年齡組兒童數(shù)，按戶口類型、住址和主要的健康問題 分別進行歸類，系統(tǒng)管理數(shù)、死亡數(shù)、家庭訪視完成 率、失訪人數(shù)以及各類指標變動情況。 2、掌握社區(qū)內5歲以下兒童死亡、嬰兒死亡、圍產(chǎn)兒死亡 個案。 3、掌握轄區(qū)兒童保健服務和預防接種情況。 4、分析和掌握社區(qū)兒童就診的主要健康問題順位。 5、明

10、確社區(qū)兒童的主要健康問題并提出主要干預措施。,15,（六）個體評估-干預-指導-轉診（SIGT）,1、識別兒童急性疾患如肺炎、嚴重腹瀉等和無法明確 診斷的疾病，及時轉診到上級醫(yī)院，一周內隨訪。 2、進行兒童生長發(fā)育評價（對0-6歲兒童按4：2：1方 案管理），如發(fā)現(xiàn)佝僂病、貧血、營養(yǎng)不良、肥胖 等健康問題，應加強指導，兩周內隨訪，連續(xù)兩次 隨訪問題仍然存在，應轉診到上級醫(yī)院。,16

11、,★ 健康兒童管理,（1）建卡： 各地段醫(yī)院應對所管轄區(qū)的3個月以內嬰兒 建立兒童健康體檢卡，根據(jù)年齡特點對兒童進行 體格檢查。 （2）體檢內容： 測量身長、體重、頭圍、胸圍，全身各系統(tǒng) 檢查。每次體檢后作體格發(fā)育評價。,17,★正常兒童頭圍參考標準,,18,,（3）體檢次數(shù)： 1歲以內兒童一年體檢4次，

12、1~2歲兒童一 年體檢2次，3歲以上兒童一年體檢1次。 （4）貧血檢查： 小兒滿6個月作血紅蛋白、紅細胞檢測， 以后每年復查1次。,19,★ 體弱兒管理,體弱兒管理范圍： 低出生體重兒； 早產(chǎn)兒； 佝僂病活動期； 缺鐵性貧血；

13、營養(yǎng)不良患兒。,20,A、低出生體重兒和早產(chǎn)兒管理常規(guī),一、凡出生體重小于2500克，或孕周少于37周的早產(chǎn)兒要 列專案管理，除按新生兒管理外，每周訪視二次，體 溫不正常，生活能力差或體重在2000克以下者，每天 訪視一次，恢復正常后，轉為健康兒童系統(tǒng)管理。 二、指導家長保暖方法，吸吮能力差者，要指導滴管喂養(yǎng)， 每周測體重一次，并詳細記

14、錄。 三、指導家長隨時注意小兒神志、面色、呼吸、吸吮能力、 皮膚軟硬度、大小便等情況。 四、出生一至二周投服維生素D。,21,B、活動期佝僂病管理常規(guī),一、診斷標準： 按病史、癥狀、體征為診斷依據(jù)，其中以體征為 主要條件，同時結合不同年齡階段特點，依癥狀體征 的多少和程度進行綜合判定。有條件單位應作血液生 化（包括鈣、磷、堿性磷酸酶）和X線

15、檢查。,22,（1）判定項目：,① 癥狀：夜驚、多汗、煩躁不安 ② 主要體征：顱骨軟化（囟門邊軟）、乒乓顱、 方顱、肋串珠、肋膈溝、雞胸、漏斗胸、手鐲、 腳鐲、O形腿、X形腿。 ③ 次要體征：枕禿、囟門增大、囟門晚閉、出牙遲 緩、肋外翻、肌肉韌帶松弛。,23,（2）判定標準,符合下列之一者可診斷為活動期佝僂病 ① 有二項主要體征及伴有一般癥狀者； ② 有一項主要體

16、征及一項次要體征伴有明顯癥狀者； ③ 有二項次要體征及伴有顯著癥狀者。,24,二、管理常規(guī)：,凡發(fā)現(xiàn)活動期佝僂病，即應建立專案管理，并給 予藥物治療，每月隨訪一次。,25,C、缺鐵性貧血的管理常規(guī),一、診斷標準 （1）年齡在7歲以下，血紅蛋白低于11克/dl者 （2）有較明確的缺鐵原因及典型的貧血臨床表現(xiàn)者 ① 長期以乳類喂養(yǎng)不加輔食或者加的種類單調量不足 ② 飲食不好，如挑食、

17、零食等 ③ 食欲不好，入量少 ④ 雙胎未成熟兒，或母親在孕期有較嚴重的缺鐵性貧血 ⑤ 長期消化道疾病如嘔吐、腹瀉等 ⑥ 蒼白無力，煩躁不安 （3）鐵劑治療有效,26,二、管理常規(guī),凡發(fā)現(xiàn)缺鐵性貧血，應建立專案管理，并給予 治療，每月復查一次。血色素恢復正常后，仍需再 繼續(xù)治療2個月。,27,D、營養(yǎng)不良的管理常規(guī),一、營養(yǎng)不良的分類 （1）體重低下：兒童的年

18、齡別體重低于同年齡、同性別參考人 群值的中位數(shù)減去2個標準差。此指標主要反映兒童近期 或急性營養(yǎng)不良。但光憑此項指標不能區(qū)別急性和慢性營 養(yǎng)不良。 （2）發(fā)育遲緩：兒童的年齡別身高低于同年齡、同性別參考人 群值的中位數(shù)減去2個標準差。此指標主要反映兒童慢性 長期營養(yǎng)不良。 （3）消瘦：兒童的身高別體重低于同年齡、同性別參考人群值

19、的中位數(shù)減去2個標準差。此指標主要反映兒童近期急性 營養(yǎng)不良。 （4）嚴重慢性營養(yǎng)不良：兒童的年齡別身高低于同年齡、同性 別參考人群值的中位數(shù)減去2個標準差，并且身高別體重 低于同年齡、同性別參考人群值的中位數(shù)減去2個標準差。 嚴重慢性營養(yǎng)不良實際上就是臨床所說的極度消瘦。,28,二、營養(yǎng)不良的程度,（1）中度：被測兒童的年齡別體重、年齡別身高、身高 別

20、體重與同年齡、同性別或同性別、同身高參考人 群值相比，低于其中位數(shù)減去2個標準差，但高于 或等于其中位數(shù)減去3個標準差。 （2）重度：被測兒童的年齡別體重、年齡別身高、身高 別體重與同年齡、同性別或同性別、同身高參考人 群值相比，低于其中位數(shù)減去3個標準差。,29,三、管理常規(guī),凡發(fā)現(xiàn)體重低下者，應建立專案管理，并給予治療，每月復查一次。,30,,3、進行神經(jīng)精神發(fā)育評估,如

21、發(fā)現(xiàn)評估落后,應轉診到 上級醫(yī)院并在兩周內進行隨訪。 4、識別高危管理兒童對象：高危兒指已經(jīng)發(fā)生或可能 發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護的新生兒。,31,★ 以下情況可列為高危兒：,（1）母親有糖尿病史，孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸 煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、 死產(chǎn)史，性傳播疾病史等、嚴重的精神刺激、高齡母親； （2）異常分娩史，包括母親有妊高征

22、，先兆子癇、子癇，羊 膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難 產(chǎn)、手術產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸別、臀位牽引、分娩過 程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物史等； （3）出生時異常，如apgar評分＜7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、 小于胎齡兒、巨大兒，過期產(chǎn)兒、多胎兒； （4）新生兒期嚴重疾?。喝毖跞毖阅X病、顱內出血、顱 內感染、病理性黃疸等。,32,高危兒的管理模式,◆高危兒出生后即進入

23、新生兒科病房進行監(jiān)護和治療。病 情嚴重者還需進入NICU（重癥監(jiān)護室），待病情穩(wěn)定后 于適當?shù)臅r間進行新生兒行為神經(jīng)測查（一般這個時間 選擇在足月兒生后7天、14天、28天、早產(chǎn)兒則在胎齡 滿40周后進行）。這個測查對判斷預后很有價值，若當 著家長的面做，則對早期養(yǎng)育具有指導的作用?！舾呶簭男律鷥嚎瞥鲈簳r應對家長進行宣教，讓其了解 高危兒系統(tǒng)管理的重要性，合理評估高危兒的預后，讓 其及時到兒童保健科建立

24、高危兒檔案，進行連續(xù)的生長 發(fā)育監(jiān)測，并接受高危兒養(yǎng)育指導。,33,,◆開設高危兒?？疲芍付ǖ尼t(yī)師負責高危兒管理。高危兒專 科醫(yī)師應接受相關業(yè)務培訓，具備兒童心理發(fā)展及神經(jīng)運動 發(fā)育等相關知識，定期對高危兒的體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育、 智能發(fā)育、營養(yǎng)情況以及行為發(fā)育進行監(jiān)測，評估，指導。 監(jiān)測的時間定為：初生至6個月每月檢查一次，6個月至1歲每 2個月檢查一次，1歲至1歲半每3個月檢查一次，1歲半至3歲 每半

25、年檢查一次。對檢查結果進行專案記錄?！粼谡麄€監(jiān)測過程中，一般每半年進行一次智力發(fā)育的測試。 分別在6個月、1歲、1歲半、2歲進行，同時還進行兒童氣質 及感覺統(tǒng)合的測評。使家長進一步了解自己的孩子，采用最 合適自己孩子發(fā)育的方法對高危兒進行養(yǎng)育。,34,,◆在監(jiān)測過程中，對有發(fā)育異常的高危兒要做到早期發(fā)現(xiàn)并 采取相應的措施進行早期干預，以期達到降低腦癱及腦損 后遺癥的發(fā)生。◆在嬰兒早期，應特別注意視覺和聽覺的發(fā)

26、育狀況，對早產(chǎn) 兒在3個月內應進行眼底檢查，高危兒應在3個月內進行聽 力篩查?！羧绮荒軐Ω呶鹤鞒鰷蚀_的診斷評估或有效的干預，應將 高危兒轉入上一級醫(yī)療機構進行診斷及干預。,35,★ 如何做到早期診斷，早期識別高危兒的異常表現(xiàn)。,一、早期診斷的意義： 從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的主要障礙為肢體的 運動功能障礙和姿勢異常，即所謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還 經(jīng)常合并有智力、心理等

27、其它障礙，并隨著月齡的增長，逐 漸表現(xiàn)出來。所以確定診斷往往需要有一定的時間。因此， 實際上作為早期康復為對象的小兒。不一定是診斷確定的腦 癱兒，而是大部分將來有可能發(fā)展為腦癱兒的嬰幼兒。也可 以說早期診斷的意義并不一定是對腦癱的確定診斷，而是判 斷是否應該作為早期治療的對象。為了明確診斷而延誤治療 是得不償失的。所以，可以在治療的同時逐步明確診斷。 我

28、們都是來自基層的醫(yī)務工作者，大部分單位并沒有專 業(yè)康復訓練的能力，所以早期識別高危兒的異常表現(xiàn)做到早 期診斷就成為我們最重要的任務。,36,二、早期常見異常表現(xiàn),（一）、0—3個月， 這個階段的正常嬰兒視、聽、觸覺發(fā)育良好。 聽聲音會轉頭，會追視，視聽交流良好，頭部有一 定的控制能力，可俯臥抬頭90°，頭豎立好，支撐 及踏步反射存在，會發(fā)元音、

29、可笑出聲。 異常表現(xiàn)： （1）不能追視 （2）聽聲音不會轉頭 （3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難 （4）四肢肌張力過高及過低,37,,（二）、4—6個月 這個階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好俯臥 抬頭90°以上，可抬胸，會主動伸出手夠取眼前的 物體，雙手會配合，比如一手抓一個，玩具傳手等， 可靠

30、坐，會聽自己的名字，能發(fā)爸媽等音。 異常表現(xiàn)： （1）笑不出音，發(fā)音少 （2）6個月仍不會伸手夠取眼前的物體。 （3）6個月仍不能翻身。 （4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難。 （5）三個月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手握拳,38,,（三）、7—9個月 這個階段正常嬰兒能獨自坐穩(wěn)，學會匍匐爬行。 雙手會把弄玩具，比如玩具對敲、傳手、

31、會用手指 捏取小玩具，部分小兒能聽懂簡單的指令，能無意 識發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義， 會看大人臉色。 異常征象： 1、扶成立位時足尖著地，雙足交叉不會跳著玩， 兩腿挺直 2、 8個月不兒仍不會坐,39,,（四）、10—12個月 這個階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站 起

32、，可扶物邁步，部分小兒能獨自站立，雙手的動 作更精細，會拇食指對捏，懂得有目的投放。部分 嬰兒會有意識叫“爸爸、媽媽，”會指認常見人與 物，能執(zhí)行簡單指令。 異常征象： （1）10個月不能用手指捏東西 （2）10個月后雙手仍不能對在一起（對敲） （3）夠東西總是用一只手，另一只手不活動 （4）1歲半仍不能站立和行走

33、 （5）2歲后仍說不出單字。,40,,5、評估發(fā)育正常兒童，進行常規(guī)指導。,41,四、配套資源,,42,（一）設備要求,合格的嬰兒和兒童體重秤、身高計、量床、皮尺、 醫(yī)生診斷桌、椅、診斷床、三大常規(guī)檢驗設備，視像 設備，兒童時期的食品模型、玩具、衣服等，備有可 供家長取用的兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、預防兒童時期常 見病的圖片或簡要文字宣傳資料等。,43,（二）場所要求,專用業(yè)務用房1間,面積不小于20平方米。充分

34、利 用社區(qū)公共場所和兒童家庭環(huán)境。,44,（三）人員要求,社區(qū)兒童保健作為社區(qū)健康服務工作的重要組成部 分，由以全科醫(yī)師為骨干的團隊共同完成，每個中心要 有兒童保健的專責人員，該人員必須有3年以上的相關 工作經(jīng)驗。,45,（四）服務支持,社區(qū)兒童保健是兒童保健的基礎部分，由社區(qū)健 康服務中心實施。但其有效的實施并發(fā)揮成效需要依 賴于雙向二級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡中婦幼保健院、醫(yī)院的配 合與支持（見圖）。,46,

35、五、管理與監(jiān)督,,47,（一）技術規(guī)范,1、深圳市社區(qū)兒童健康檔案要求 （1）建檔責任人：首次接種兒童服務對象的醫(yī)療機構和醫(yī)務 人員必須給兒童建立健康檔案，醫(yī)務人員施行健康體檢、 疾病診療等服務時必須將有關資料記錄在健康檔案中， 社區(qū)健康服務中心負責轄區(qū)內兒童基本健康檔案的管理； （2）兒童健康檔案的內容：包括基本資料（姓名、性別、年 齡/出生日期、監(jiān)護人/父母

36、資料等核心資料和管理健康 檔案相關信息）、出生記錄、診療記錄、健康問題目錄、 家庭訪視記錄、周期性體檢記錄、健康教育記錄、生長 發(fā)育評估結果等，分別在相關衛(wèi)生技術人員提供服務時 記錄和更新； （3）健康檔案格式：參照深圳市居民個人健康檔案規(guī)范，采 用問題為導向的醫(yī)學記錄（POMR），服務對象使用《深 圳市母子保健手冊》。,48,,2、深

37、圳市兒童保健系統(tǒng)管理規(guī)范： 采用兒童保健系統(tǒng)管理的國家標準。3、深圳市兒童生長發(fā)育評價標準： 采用WHO兒童身高體重標準。4、兒童神經(jīng)-精神發(fā)育篩查： 0-6歲兒童神經(jīng)-精神發(fā)育篩查父母問卷。5、社區(qū)兒童常見安全問題預防指導 （1）定期舉辦健康教育講座，大力宣傳兒童安全預防知識； （2）兒童就診、體檢、咨詢、義診時進行安全預防指導； （3）安全預防的內容包括：跌落、燒燙傷

38、、寵物咬傷、交 通意外、溺水、切割傷化學損傷、藥物意外誤服等； （4）教育家長和監(jiān)護人注意檢查家庭環(huán)境，消除安全隱患； （5）對兒童家長和監(jiān)護人進行意外傷害的初步處理和院前 急救技術操作培訓，努力降低意外傷害的嚴重程度。6、《深圳市產(chǎn)后視工作規(guī)范》。,49,,（二）0-6歲散居及集體兒童納入兒童系 統(tǒng)管理。,50,,（三）全市實施兒童保健地段責任制，對0- 6

39、歲兒童按 4：2：1方案管理，即0歲 組兒童體檢4次，3，6，9，12月各一 次；1-3歲組兒童每半年一次；3-6歲 組兒童每年一次。,51,,（四）對所管理的兒童均應建立兒童健康檔 案，體檢資料及時錄入計算機，定期 通知兒童進行健康體檢，做好各種資 料的積累、統(tǒng)計、分析與評價，提高 保健水平。,52,,（五）體檢

40、內容依年齡特點應包括身高、 體重、頭圍、胸圍等體格測量；全 身各系統(tǒng)檢查；貧血、佝僂病、營 養(yǎng)不良及肥胖癥的篩查；神經(jīng)-精 神發(fā)育篩查等。,53,,（六）每次體檢結束，給家長預約下次 體檢時間，以保持保健檢查的連 續(xù)性，有利于監(jiān)測生長發(fā)育。,54,,（七）工作人員必須態(tài)度和藹，動作輕柔； 傾聽家長意見時要耐心，回答咨詢

41、 時力求通俗易懂，避免引起兒童緊 張、害怕的言語和舉止。,55,,（八）保護兒童及其監(jiān)護人隱私。,56,六、考核與評估,,57,（一）評估指標,1、社區(qū)兒童保健評價指標（考察社區(qū)及社區(qū)健康服務中心）： （1）0-6歲兒童保健覆蓋率； （2）嬰兒建檔率； （3）0-2歲兒童保健系統(tǒng)管理結案率； （4）新生兒訪視完成率 （5）國家免疫規(guī)劃疫苗接種率； （6）社區(qū)診斷完

42、成率； （7）社區(qū)兒童保健全程服務完成率（動態(tài)管理、預防接種、 體格評估分類、神經(jīng)-精神發(fā)育評估分類、雙向轉診）。,58,,2、兒童保健評價指標（考察行政區(qū)以上區(qū)域及單位）： （1）兒童保健系統(tǒng)管理率； （2）嬰兒死亡率； （3）五歲以下兒童死亡率； （4）4－6個月母乳喂養(yǎng)率； （5）兒童健康行為形成率。,59,（二）考核原則與方法,1、采用市、區(qū)兩級考核相結合，日常考核與年度考核相