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1、第四章 溫病的辨證理論,陜西中醫(yī)學(xué)院溫病學(xué)教研室,請單擊播放,按ESC鍵退出,概述,溫病辨證除了要有中醫(yī)學(xué)八綱、臟腑、氣血津液等辨證理論作指導(dǎo)外,還有獨(dú)特的辨證理論,即衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證,并以此構(gòu)成了溫病辨證理論體系的核心。,在溫邪侵襲人體后,會導(dǎo)致衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損傷,從而產(chǎn)生復(fù)雜多樣的臨床癥狀。以衛(wèi)氣營血辨證及三焦辨證理論為指導(dǎo),對這些臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析,可以了解溫病各種癥狀產(chǎn)生的原因及相互之間的關(guān)系,
2、判斷出病變深淺部位及性質(zhì),歸納證候類型,了解邪正消長,掌握病變的發(fā)生、發(fā)展、傳變規(guī)律等,從而為治療提供依據(jù)。,,溫病辨證理論在臨床上意義: 作為分析溫病病機(jī)的理論基礎(chǔ)、作為辨別溫病各種證候類型的基本綱領(lǐng)、作為判斷溫病過程中病位病情的標(biāo)準(zhǔn)、作為確立溫病治則治法的依據(jù)。,第一節(jié) 衛(wèi)氣營血辨證,一、衛(wèi)氣營血理論形成的理論和實(shí)踐基礎(chǔ),淵源于《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》 形成于《溫?zé)嵴摗?二、衛(wèi)氣營血的證候與病機(jī),溫邪入侵人體,激發(fā)體內(nèi)防御機(jī)能
3、,出現(xiàn)一系列由邪正相爭所引起的反應(yīng),導(dǎo)致了衛(wèi)氣營血及有關(guān)臟器功能失調(diào)及實(shí)質(zhì)損害。,,溫病發(fā)展的主要階段:衛(wèi) 氣 營 血衛(wèi)分證 屬表 氣分證 氣分證較淺 營分證 屬里 營分證較深 血分證 血分證更深,,,,,,,1、衛(wèi)分證,(1)概念: 衛(wèi)分證是溫邪初襲人體,引起以衛(wèi)氣功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的一類證候,屬于外感病表證的范疇。,(
4、2)主要證候: 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,無汗或少汗,或有咳嗽,口微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅,脈浮數(shù)等。 辨證要點(diǎn):發(fā)熱與惡寒并見,口微渴。 病理特點(diǎn):溫邪襲表,肺衛(wèi)失宣。,(3)發(fā)展趨勢: 衛(wèi)分證的進(jìn)一步發(fā)展大致有以下兩種情況: 一是溫邪犯于衛(wèi)分,病情較輕,正氣未衰,能夠驅(qū)邪外出,或加上及時恰當(dāng)?shù)闹委?,溫邪從表而解,疾病得愈?! 《歉行拜^重,或治療不及時或不恰當(dāng),正氣不能祛邪外出,溫邪可從衛(wèi)入氣;如患者正氣極虛
5、,溫邪可由衛(wèi)分而直接傳入營分甚至血分,此時病情較為重險(xiǎn)。,2、氣分證,(1)概念: 氣分證是溫邪入里,引起人體氣的生理功能所產(chǎn)生的一類病變。,氣分證的形成途徑,一是在衛(wèi)分的溫邪傳入氣分;二是溫邪直接犯于氣分,例如暑熱病邪可以直犯陽明,濕熱病邪則直犯于脾胃等;三是氣分伏熱外發(fā),如伏寒化溫病邪伏于氣分而內(nèi)發(fā);四是由營分邪熱轉(zhuǎn)出氣分等。,(2)主要證候: 熱勢壯盛,不惡寒,汗多,渴喜飲涼,尿赤,舌質(zhì)紅,苔黃,脈數(shù)有力等。
6、辨證要點(diǎn):但發(fā)熱,不惡寒,口渴,苔黃。 病理特點(diǎn):正邪劇爭,熱熾津傷。,(3)發(fā)展趨勢: 氣分證如進(jìn)一步發(fā)展,大致有以下幾種情況: 一是邪在氣分,邪氣既盛,正氣抗邪力亦強(qiáng),正氣奮起抗邪,或經(jīng)及時而正確的治療,可冀邪退而病在氣分階段得愈?! 《钦粩承?,或得不到及時和正確的治療,溫邪可自氣分進(jìn)一步發(fā)展而深入營血分,病變趨于嚴(yán)重。 三是經(jīng)過邪正抗?fàn)?,氣分的病邪漸衰,但人體正氣,特別是陰液大傷,形成正虛邪少局面,如肺胃
7、陰傷等,經(jīng)過一段時間后,正氣得復(fù)而病漸向愈。,3、營分證,(1)概念: 營分證是溫邪深入,劫灼營陰,擾亂心神而產(chǎn)生的一類證候。,營分證的形成:一是在氣分的邪熱失于清泄,或濕熱病 邪化燥化火,進(jìn)而傳入營分;二是肺衛(wèi)之邪乘虛直接內(nèi)陷營分;三是內(nèi)伏于營分的伏邪自內(nèi)而發(fā)出;四是溫邪不經(jīng)衛(wèi)氣分而直接深入營分。,(2)主要證候: 身熱夜甚,口干,反不甚渴飲,心煩不寐,時有譫語,斑疹隱隱,舌質(zhì)紅絳,脈細(xì)數(shù)等?! ”孀C要點(diǎn):身熱夜
8、甚,時譫語,或斑疹隱隱、舌質(zhì)紅絳。 病理特點(diǎn):營分熱盛,熱損營陰,心神被擾。,(3)發(fā)展趨勢: 營分證的進(jìn)一步發(fā)展,大致有以下幾種情況: 一是在營分的邪熱得以轉(zhuǎn)出氣分。 二是在營分的邪熱進(jìn)一步深逼血分,出現(xiàn)了動血癥狀。 三是營熱亢盛而嚴(yán)重影響到臟腑功能,特別是可內(nèi)陷手足厥陰。,4、血分證,(1)概念: 血分證是邪熱深入,引起耗血動血之變而產(chǎn)生的一類證候。,血分證的形成主要有以下幾個原因: 一是營分邪熱未
9、解,病情進(jìn)一步發(fā)展而傳入血分; 二是衛(wèi)分或氣分的病邪直接傳入血分; 三是血分的伏邪自里而發(fā),直接出現(xiàn)血分證。,(2)主要證候: 身熱灼手,躁擾不安,甚或神昏譫狂,吐血、衄血、便血、尿血,斑疹密布,舌質(zhì)深絳?!”孀C要點(diǎn):斑疹密布、出血及舌質(zhì)深絳。 病理特點(diǎn):熱盛迫血,熱瘀交結(jié)。,(3)發(fā)展趨勢: 一是血分證病情雖然危重兇險(xiǎn),但經(jīng)積極而恰當(dāng)?shù)木戎?,血分邪熱漸衰,正氣逐漸恢復(fù),病情可望獲得緩解,病漸向愈。 二是血
10、分熱毒極盛,而正氣不足,正不敵邪,可因血脈瘀阻、臟氣衰竭或急性失血、氣隨血脫而死亡。,三是血分熱毒雖漸衰,但人體正氣,特別是陰液大傷,往往可以表現(xiàn)為肝腎陰傷等證。如傷而未竭,猶可逐漸恢復(fù)而向愈,如傷而已竭,則可能發(fā)生正氣外脫而亡,或形成肝腎陰傷久久不得復(fù)之證。,(二)衛(wèi)氣營血證候的病位淺深,衛(wèi)氣營血證候之間有著非常密切的聯(lián)系,四者不可截然分開: 衛(wèi)氣屬陽,營血屬陰, 氣之表者為衛(wèi),營之深者為血。,衛(wèi)氣營血證候的病機(jī)層次反映了
11、病變的淺深、病情的輕重。具體來說: 衛(wèi)分證病位最淺,屬表證,病情最輕,持續(xù)時間也短,治療容易; 氣分證病位進(jìn)了一層,屬里證,病情較衛(wèi)分證為重,此時正盛邪實(shí),邪正劇爭,若治療及時,每可驅(qū)邪外出,使疾病好轉(zhuǎn)痊愈; 營分證和血分證,病位最深,病情危重,熱邪步步深入,正氣節(jié)節(jié)衰退,若處理失當(dāng),正不勝邪,往往險(xiǎn)證迭起,危及生命。,(三)衛(wèi)氣營血證候的相互傳變,溫病總的傳變趨勢一般不外由表入里、由淺入深,即多數(shù)溫病由衛(wèi)分證開始,再向氣分
12、、營分、血分傳變。但臨床上傳變的情況是復(fù)雜的,沒有固定不變的模式。,1、影響衛(wèi)氣營血傳變的因素:一是感受病邪的性質(zhì)不同,傳變方式有異。二是感受溫邪的毒力大小,對傳變也有影響。三是不同類型的體質(zhì),對傳變也有重要的影響。四是治療是否及時恰當(dāng),對傳變也有重要的影響。,衛(wèi) 氣 營 血 辨 證 表,—————————————————————————————————————————————————————————————————證型
13、病 理 證 候 辨證要點(diǎn) 備 注 ————————————————————————————————————————————————————————————————— 邪郁衛(wèi)表, 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛, 發(fā)熱,微惡 衛(wèi) 邪正相爭 無汗或少汗,或咳嗽,口 寒,口微渴。
14、 微渴,舌苔薄白,舌邊尖紅, 脈浮數(shù)。 ————————————————————————————————————————————————————————————————— 邪正劇爭, 壯熱,不惡寒,
15、反惡熱,汗 壯熱,不惡 氣分證的病 氣 熱熾津傷 多,渴喜飲涼,尿赤,舌質(zhì) 寒,口渴, 變范圍較大 紅,苔黃,脈數(shù)有力 苔黃。 此以熱盛陽 明為代表。——————
16、——————————————————————————————————————————————————————————— 熱灼營陰, 身熱夜甚,口干,反不甚渴 身熱夜甚, 營 擾神竄絡(luò) 飲,心煩不寐,時有譫語, 心煩,譫語, 斑疹隱隱,舌質(zhì)紅絳,脈細(xì) 舌紅絳。
17、 數(shù)?!? 動血耗血, 身熱,躁擾不安,神昏譫 斑疹,急性 血 瘀熱內(nèi)阻 狂,吐血、衄血、便血、 多部位、多
18、 尿血,斑疹密布,舌質(zhì)深 竅道(腔道) 絳。 出血,舌質(zhì) 深絳。,第二節(jié) 三焦辨證,一、三焦辨證理論形成的理論和實(shí)踐基礎(chǔ),理論基礎(chǔ):《
19、內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》關(guān) 于三 焦部位的區(qū)分。實(shí)踐基礎(chǔ):三焦病理變化特點(diǎn)。 三焦分治的經(jīng)驗(yàn)。,二、三焦的證候與病機(jī),上焦:手太陰肺與手厥陰心包;中焦:陽明胃、腸及太陰脾;下焦:足少陰腎及足厥陰肝。,1、上焦證: 上焦病證包括了肺及心(心包)的病變,其中肺,特別是肺衛(wèi)的病變多見于新感溫病的初期。,(1)邪犯肺衛(wèi)證: 主要癥狀: 發(fā)熱
20、,微惡風(fēng)寒,咳嗽,頭痛,口微渴,舌邊尖紅赤,舌苔薄白欠潤,脈浮數(shù)等。該證候又稱為邪襲肺衛(wèi)證。 辨證要點(diǎn):發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳嗽。,(2)肺熱壅盛證: 主要癥狀: 身熱,汗出,咳喘氣促,口渴,苔黃,脈數(shù)等。 辨證要點(diǎn):身熱,咳喘,苔黃。,(3)濕熱阻肺證: 主要癥狀: 惡寒發(fā)熱,身熱不揚(yáng),胸悶,咳嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩等。 辨證要點(diǎn):惡寒,身熱不揚(yáng),胸悶,咳嗽,苔白膩。,(4)熱陷心包證:
21、邪陷心包是指邪熱內(nèi)陷,引起心包絡(luò)機(jī)竅阻閉,心不能主神明的病理變化,又稱為邪閉心包證、熱閉心包證。,邪熱內(nèi)陷心包的途徑有多種: 肺衛(wèi)之邪熱逆?zhèn)髦列陌?,稱為逆?zhèn)餍陌?有氣分邪熱漸傳心營者; 有營血分邪熱犯于心包者; 有外邪直中,徑入心包者等。,主要癥狀 身熱,肢厥,神昏譫語,或昏聵不語,舌質(zhì)紅絳,脈細(xì)數(shù)。辨證要點(diǎn):神昏、肢厥、舌絳。,(5)濕蒙心包證: 濕蒙心包指氣分濕熱釀?wù)籼禎?,蒙蔽心包絡(luò)的病理變化,又稱
22、為濕熱釀痰蒙蔽心包證。,主要癥狀: 身熱,神識昏蒙,似清似昧或時清時昧,間有譫語,舌苔垢膩,舌色不絳,脈濡滑數(shù)等。 辨證要點(diǎn):神志時清時昧,舌苔垢膩。,2、中焦證: 中焦所包括的臟腑主要是胃、脾、腸等,溫邪傳入中焦一般屬溫病的中期或極期。,(1)陽明熱熾證: 主要癥狀: 壯熱、大汗出、心煩、面赤、口渴引飲、脈洪 大而數(shù)等。 辨證要點(diǎn):壯熱,汗多,渴飲,苔黃燥,脈 洪大。,(2)陽
23、明熱結(jié)證: 主要癥狀:日晡潮熱,或有譫語,大便秘結(jié),或熱結(jié)旁流,腹部硬滿疼痛,舌苔黃黑而燥,脈沉實(shí)有力等。 辨證要點(diǎn): 潮熱,便秘,苔黃黑而燥,脈沉實(shí)有力。,(3)濕熱中阻證: 主要癥狀: 身熱,胸脘痞滿,泛惡欲嘔,苔膩。 辨證要點(diǎn):身熱,脘痞,嘔惡,苔膩。,(4)濕熱積滯搏結(jié)腸腑證: 主要癥狀: 身熱,煩躁,胸脘痞滿,腹痛,大便溏垢如敗醬,便下不爽,舌赤,苔黃膩或黃濁,脈滑數(shù)等。 辨證要
24、點(diǎn):身熱,腹痛,大便溏垢,苔黃膩、黃濁。,(5)濕阻大腸證: 主要癥狀: 大便不通,神識如蒙,少腹硬滿,苔垢膩,脈濡等。 辨證要點(diǎn):大便不通,少腹?jié)M,苔垢膩。,3、下焦證: 下焦主要指肝、腎,溫邪深入下焦,是指肝腎的病變,屬溫病的后期階段。,(1)腎精耗損證: 主要癥狀: 低熱,神憊萎頓,消瘦無力,口燥咽干,耳聾,手足心熱甚于手足背,舌絳不鮮干枯而痿,脈虛。 辨證要點(diǎn):手足心熱甚于手足背,口干咽燥,舌絳
25、不鮮干枯而痿,脈虛。,(2)虛風(fēng)內(nèi)動證: 主要癥狀: 神倦肢厥,耳聾,五心煩熱,心中憺憺大動,手指蠕動,甚或瘛疭,脈虛弱等。 辨證要點(diǎn):手指蠕動,或瘛疭,舌干絳而痿,脈虛。,三、三焦證候的病程階段 和相互傳變,上焦不治,傳至中焦;中焦不治,傳至下焦;始上焦,終下焦。,三 焦 辨 證 表,————————————————————————————————————————————————————————————————
26、證 型 病 理 證 候 辨 證 要 點(diǎn) 備注———————————————————————————————————————————————————————————————— 衛(wèi)氣受郁 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳嗽,頭痛,口 發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,咳 溫 肺氣失宣 微渴,舌邊尖紅赤,舌苔薄白欠 嗽。
27、 上 潤,脈浮數(shù)。 邪 邪熱壅肺 身熱,汗出,咳喘氣促,口渴, 身熱,咳喘,苔黃。 犯 肺氣閉郁 苔黃,脈數(shù)。 肺
28、 濕熱阻肺 惡寒發(fā)熱,身熱不揚(yáng),胸悶,咳 身熱不揚(yáng),胸悶,咳 焦 肺失清肅 嗽,咽痛,苔白膩,脈濡緩。 嗽,苔白膩。 邪犯 邪熱內(nèi)陷 身熱,神昏,肢厥,舌蹇,舌絳。 神昏,肢厥,舌絳。 心包 機(jī)竅阻閉 濕熱釀痰 身熱,神識似清似昧或時清時 神識昏蒙,苔膩。
29、 蒙蔽心包 昧,或有譫語,苔膩。,,,,————————————————————————————————————————————————————————————————證 型 病 理 證 候 辨 證 要 點(diǎn) 備注————————————————————————————————————————————————————————————————
30、 陽明 胃經(jīng)熱熾 壯熱,大汗,心煩,面赤,口渴引 壯熱,汗多,渴飲, 熱熾 津傷 飲,苔黃燥,脈洪大而數(shù)。 苔黃燥,脈洪大。 中 腸道熱結(jié) 日晡潮熱,神昏譫語,大便秘結(jié) 潮熱,便秘,苔黃黑 陽 傳導(dǎo)失司 或熱結(jié)旁流,腹部硬滿疼痛,舌 燥,脈沉實(shí)有力。 明
31、 苔黃而燥。 邪 結(jié) 濕熱積滯 身熱,煩躁,胸悶痞滿,腹痛不 身熱,腹痛,大便溏 搏結(jié)腸腑 食,大便溏垢如敗醬,舌赤,苔 垢,苔黃膩、黃濁。 黃膩或黃濁,脈滑數(shù)。
32、 濕阻大腸 大便不通,神識如蒙,少腹硬 大便不通,少腹?jié)M, 滿,苔垢膩,脈濡。 苔垢膩。 濕 濕熱困阻脾 身熱不揚(yáng),胸脘痞滿,泛惡欲 身熱,脘痞,嘔惡, 有濕與焦 熱 胃,升降失 嘔,舌苔白膩等;或高熱持續(xù), 苔膩。 熱偏輕 中 司 不為
33、汗衰,煩躁,脘腹痛滿,惡 偏重的 阻 心欲吐,舌絳黃膩、黃濁。 區(qū)別,,,——————————————————————————————————————————————————————————證 型 病 理 證 候 辨 證 要 點(diǎn) —————————
34、————————————————————————————————————————————————— 腎 神憊萎頓,消瘦無力,口燥咽 手足心熱甚于手足 下 精 邪熱久羈 干,耳聾,手足心熱甚于手足 背,舌絳不鮮,干枯 耗 耗損腎陰 背,舌絳不鮮,干枯而痿,脈 而痿,脈虛。 損 虛。
35、 虛風(fēng) 腎精虛損, 神倦肢厥,耳聾,五心煩熱,心 手指蠕動或瘛疭, 焦 肝失涵養(yǎng), 中憺憺大動,手指蠕動或瘛疭, 舌干絳而痿,脈虛。 內(nèi)動 虛風(fēng)內(nèi)動 脈虛弱。——————————————————————————————————————————————————————————,,
36、第三節(jié)溫病辯證理論的運(yùn)用,一、衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證理論的區(qū)別與聯(lián)系 (一) 二者的共同點(diǎn): 1、辨證意義上相同; 2、病機(jī)及證候表現(xiàn)上的共同點(diǎn):,(二)二者的不同點(diǎn): 1、病程階段上的差異 2、病理變化上有差異,(三)衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證的運(yùn)用,從以上分析可以看出,衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證理論雖有很多共同點(diǎn),但也有不同點(diǎn),二者不能相互替代,而應(yīng)結(jié)合起來,靈活運(yùn)用 。,二、溫病辨證理論與其
37、他辨證理論的關(guān)系,溫病的衛(wèi)氣營血和三焦辨證的理論體系,與《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系,都是外感熱病的辨證綱領(lǐng),它們認(rèn)識疾病都是由表入里、由淺至深、由輕到重的,在內(nèi)容上也有共同之處和相互聯(lián)系。,溫病辨證理論與臟腑辨證、氣血津液辨證的關(guān)系也十分密切。臟腑辨證理論主要用于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病的辨證,用它來探討和歸納內(nèi)傷疾病發(fā)生演變過程中,臟腑功能活動失常所引起的病理變化,從而為此類疾病的治療方法提供依據(jù)。,氣血津液是臟腑功能活動的物質(zhì)基礎(chǔ),氣血津液辨證是
38、用以概括和說明人體氣、血、津、液病理變化的一種辨證方法?! ⌒l(wèi)氣營血與三焦辨證雖然代表了溫病由表入里、由淺入深的病變層次,但無論在哪個階段,都必須落實(shí)到具體的病變臟腑,否則,就缺乏病變的準(zhǔn)確定位,給臨床治療帶來一定的盲目性。,因此,溫病衛(wèi)氣營血和三焦辨證在具體應(yīng)用時還須與臟腑辨證、氣血津液辨證相結(jié)合,每以衛(wèi)氣營血、三焦辨證為綱,臟腑辨證、氣血津液辨證為目,對溫病各個階段、種種病位、不同性質(zhì)的病證進(jìn)行全面的病機(jī)分析。,復(fù)習(xí)思考題,1、溫
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