溫病清熱治法及其臨床應(yīng)用

1、一、清熱治法的定義,清熱法即清法，治療學(xué)術(shù)語，屬于中醫(yī)“八法”之一，使用寒涼藥物以治療熱性疾病。臨床多用于熱性病和臟腑火熱證。根據(jù)臨床病證的具體情況，清熱法可單用、亦可與其他治法互相配合使用，以病情需要為原則。,一、清熱治法的定義,依據(jù)： 《素問·至真要大論》：“治熱以寒”，“熱者寒之”，“溫者清之”。凡由溫、熱、火、暑邪致病而形成里熱證，均以此法治療。,二、溫病清熱法的應(yīng)用,,,按衛(wèi)氣營血辨證 ：1、清衛(wèi)分

2、2、清氣分3、清營分4、清血分 5. 清氣營,,,,清熱法,與其他治法相配合:1、清熱解暑 2、清熱解表 3、清熱解毒 4、清熱開竅 5、清熱利濕 6、清熱涼血,(一)按衛(wèi)氣營血辨證,1、清衛(wèi)分2、清氣分3、清營分4、清血分 5. 清氣營,1、清 衛(wèi) 分,適應(yīng)癥 治法 方藥 組方特點 加減 禁忌,1、清 衛(wèi) 分,適應(yīng)癥：適用于溫?zé)岵?，病在衛(wèi)分，表現(xiàn)為發(fā)熱，有汗不暢，微惡風(fēng)寒，口渴咽痛，舌質(zhì)尖紅，苔薄

3、黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，清熱解毒方藥：銀翹散（《溫病條辨》上焦篇方）即吳鞠通所說的“辛涼平劑” 。,,連翹一兩 銀花一兩 苦桔梗六錢 薄荷六錢竹葉四錢 生甘草五錢 芥穗四錢 淡豆豉五錢牛蒡子六錢 上為散。每服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煮。肺藥取輕清，過煎則味厚而入中焦矣。病重者，約二時一服，日三服，夜一服；輕者三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服。本方重用銀花和連翹，用量達一兩，

4、其他均為四到六錢。,1、清 衛(wèi) 分,1、清 衛(wèi) 分,組方特點方中重用銀花、連翹各一兩，乃借其二藥寒涼芳香，既能入肺清熱解毒，又能達表宣暢氣機。二者相須為用，既清且透，郁、熱兼顧，以收清熱而不遏氣，透邪而不傷津之效。是在大隊辛涼中配以小量 ( 芥穗、豆豉 ) 辛溫之品，使其溫而不燥，其意不在發(fā)汗祛邪，而在于開郁以暢氣機，既利于透邪，又不悖辛涼之旨。,1、清 衛(wèi) 分,加減法： 胸脯悶者，加藿香三錢、郁金三錢護中；渴者，加花粉（清熱生

5、津）；項腫咽痛者，加馬勃、玄參（清熱解毒）；衄者，去荊芥、豆豉（因其辛溫發(fā)散而動血），加白茅根三錢，側(cè)柏炭三錢，梔子炭三錢，清熱涼血以止衄；咳者，加杏仁，利肺氣。二三日病猶在肺，熱漸入里，加細生地，麥冬，保津液；再不解，或小便短者，加知母、黃芩、梔子之苦寒，與麥、地之甘寒，合化陰氣而治熱淫所勝。,1、清 衛(wèi) 分,禁忌：①忌煙、酒及辛辣、生冷、油膩食物。②不宜在服藥期間同時服用滋補性中成藥。③風(fēng)寒感冒者不適用，其表現(xiàn)為惡寒重，發(fā)熱輕，無汗

6、，頭痛，鼻塞，流清涕，喉癢咳嗽。④脾胃虛寒，癥見腹痛、喜暖、泄瀉者慎用,要中病即止。⑤過敏體質(zhì)者尤其對花粉類過敏者慎用。,1、清 衛(wèi) 分,如兼有陰虛，用銀翹湯滋陰清熱解表（銀花五錢，連翹三錢，竹葉二錢，生甘草一錢，麥冬四錢，細生地四錢）。,2、清 氣 分,適應(yīng)癥 治法 方藥 組方特點 加減 禁忌,2、清 氣 分,適應(yīng)癥：溫病熱在氣分證。壯熱面赤，煩渴引飲，口舌干燥，大汗出，脈洪大有力。適應(yīng)證一般以“四大”(即大熱、大汗、大渴、

7、脈洪大)典型癥狀為依據(jù)。治法：辛涼清氣方藥：白虎湯《傷寒論·辨太陽病脈證并治篇》，吳鞠通稱為辛涼重劑。,2、清 氣 分,組成：知母六兩，石膏一斤（碎），甘草二兩（炙），粳米六合。以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，一日三次。孟英認為：“白虎者，西方之金神，司秋之陰獸?；[谷風(fēng)冷，涼風(fēng)酷暑消，神于解熱，莫如白虎?！?。,2、清 氣 分,王根據(jù)《經(jīng)方劑量揭秘》依據(jù)吳承洛《中國度量衡史》“漢一兩相當(dāng)于13.92克，一升折合

8、今之200毫升。一尺折合23.04厘米”，《漢書·律歷志》“二十四銖為兩，十六兩為斤，十合為一升”，石膏一斤相當(dāng)于222.7克,2、清 氣 分,《傷寒論》176條：“傷寒，脈浮滑，此表里俱熱，白虎湯主之?！?50條：“傷寒，脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。”219條：“三陽合?。ㄌ?、少陽、陽明三經(jīng)證候同時出現(xiàn)），腹?jié)M身重，難于轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁（語言不利，食不知味）面垢，譫語，遺尿，發(fā)汗則譫語，下之則額上生汗，手足逆冷。若自汗

9、出者，白虎湯主之?！笔且?白虎湯為治陽明經(jīng)證，熱厥，三陽經(jīng)合病證以及陽明經(jīng)胃熱熾盛的主方 。,2、清 氣 分,《溫病條辨》“太陰溫病，脈浮洪，舌黃渴甚，大汗面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之（上焦篇七）?！薄懊婺烤愠?，語聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀，舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦陽明溫病也，脈浮洪燥甚者，白虎湯主之。脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之（中焦篇一）?！?2、清 氣 分,“太陰伏

10、暑，舌白口渴，有汗，或大汗不止者，銀翹散去牛蒡子、元參、芥穗，加杏仁、石膏、黃芩主之。脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法。脈虛大而芤者，仍用人參白虎法（上焦篇四十）。”“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之。脈芤甚者，白虎加人參湯主之（上焦篇二十二）?！?2、清 氣 分,組方特點：選用白虎，量宜權(quán)衡，配伍嚴緊，藥簡效宏。本方應(yīng)用的關(guān)鍵在于石膏和粳米，需重用石膏，但粳米不能少，也可用

11、山藥代替。 余師愚《疫疹一得》：“石膏性寒，大清胃熱；味淡氣薄，能解肌熱；體沉性降，能泄實熱。……非石膏不足以治熱疫，遇有其證輒投之，無不得心應(yīng)手，三十年來，頗堪自信。”,2、清 氣 分,張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》：“其性涼而能散，有透表解肌之力，為清陽明胃腑實熱之圣藥。無論內(nèi)傷、外感用之皆效，即他臟腑有實熱者，用之亦效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》原謂其微寒，其寒涼之力遠遜于黃連、龍膽草、知母、黃柏等藥，而其退熱之功效，則遠過于諸藥。蓋石膏生用以

12、治外感實熱，斷無傷人之理，且放膽用之，亦斷無不退熱之理。石膏之性又善清瘟疹之熱，又善清頭面之熱，又善清咽喉之熱?！?2、清 氣 分,繆希雍《本草經(jīng)疏》：“石膏本解實熱，祛暑氣，散邪熱，止渴除煩之要藥。溫?zé)岫。嗉骊柮?，若頭痛、遍身骨痛而渴不引飲者，邪在太陽也，未傳陽明不當(dāng)用；七、八日來，邪已結(jié)里，有燥糞，往來寒熱，宜下者勿用；產(chǎn)后寒熱由于血虛或惡露未盡，骨蒸勞熱由于陰精不足而不由于外感，金瘡、下乳，更非其職，宜詳察之，并勿誤用?！笨?/p>

13、希雍《本草經(jīng)疏》：“粳米即人所常食米，為五谷之長，人相賴以為命者也。其味甘而淡，其性平而無毒，雖專主脾胃，而五臟生氣，血脈精髓，因之以充溢，周身筋骨肌肉皮膚，因之而強健?！?2、清 氣 分,王士雄《隨息居飲食譜》：“粳米甘平，宜煮粥食，功與秈同，秈亦可粥而粳較稠，粳亦可飯而秈耐饑。粥飯為世間第一補人之物，強食亦能致病戕生，患停飲者不宜吸粥。痧脹霍亂雖米湯不可入口，以其性補，能閉塞隧絡(luò)也?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中論述祥：“白虎標(biāo)悍，邪重

14、非其力不舉，用之得當(dāng)，原有立桿見影之妙，若用之不當(dāng)，禍不旋踵者多不敢用，未免坐誤事機?！?2、清 氣 分,加減方：白虎加桂枝湯，白虎加人參湯（太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之。若脈散大者，急用之，倍人參（上焦篇八）。手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之。脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之（上焦篇二十六）。下后無汗脈浮者，銀翹湯主之。脈浮洪者，白虎湯主之。脈洪而芤者，

15、白虎加人參湯主之（中焦篇十三）。）白虎加蒼術(shù)湯。,2、清 氣 分,禁忌： 四禁：“白虎本為達熱出表，若其人脈浮弦而細者，不可與也；脈沉者，不可與也，不煩者，不可與也，汗不出者，不可與也?！?3、清 營 分,適應(yīng)癥 治法 方藥 組方特點 加減 禁忌,3、清 營 分,適應(yīng)癥：適用于熱在營分，證見身熱夜甚，神煩少寐，時有譫語，目常喜開或喜閉，口渴或不渴，斑疹隱隱，脈細數(shù)，舌絳而干。治法：清營解毒，透熱養(yǎng)陰。方藥：出《溫病條辨

16、》卷一上焦篇方。,3、清 營 分,組成：犀角三錢，生地五錢，元參三錢，竹葉心一錢，麥冬三錢，丹參二錢，黃連一錢五分，銀花三錢，連翹二錢（連心用）。水八杯，煮取三杯，每日三服。,3、清 營 分,《溫病條辨》卷1：“脈虛夜寐不安，煩渴舌赤，時有譫語，目常開不閉，或喜閉不開，暑入手厥陰也。手厥陰暑溫，清營湯主之。”“太陰溫病，寸脈大，舌絳而干，法當(dāng)渴，今反不渴者，熱在營中也，清營湯去黃連主之?！薄靶菏顭?，身熱，卒然痙厥，名曰暑癇，清營湯

17、主之，亦可少與紫雪丹?！?“大人暑癇，亦同上法。熱初入營，肝風(fēng)內(nèi)動，手足瘛疭，可于清營湯中，加勾藤、丹皮、羚羊角”。,3、清 營 分,含“透熱轉(zhuǎn)氣”之意，本方的配伍特點是以清營解毒為主，配以養(yǎng)陰生津“透熱轉(zhuǎn)氣”，使入營之邪透出氣分而解。遵《素問·至真要大論》“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦”之旨，治宜咸寒清營解毒為主，輔以透熱養(yǎng)陰。,3、清 營 分,張秉成《成方便讀》卷3：“……方中犀角、黃連，皆入心而清火。犀角有清靈之性，

18、能解夫疫毒；黃連具苦降之質(zhì)，可燥乎濕邪，二味為治溫之正藥。熱犯心包，營陰受灼，故以生地、玄參滋腎水，麥冬養(yǎng)肺金，而以丹參領(lǐng)之入心，皆得遂其增液救焚之助。連翹、銀花、竹葉心三味，皆能內(nèi)徹于心，外通于表，辛涼清解，自可神安熱退，邪自不留耳?！?3、清 營 分,加減：若溫病液傷，邪陷心包，發(fā)熱，神昏譫語，用清宮湯?！稖夭l辨》16條“太陰溫病，不可發(fā)汗，發(fā)汗而汗不出者，必發(fā)斑、疹；汗出過多者，必神昏譫語，….神昏譫語者，清宮湯主之（連翹心 蓮

19、子心 麥冬 元參（玄參） 竹葉 犀角），牛黃丸，紫雪丹，局方至寶丹亦主之”。若熱陷心包而竅閉神昏者，可與安宮牛黃丸或至寶丹合用以清心開竅；若營熱動風(fēng)而見痙厥抽搐者，可配用紫雪，或酌加羚羊角、鉤藤、丹皮以熄風(fēng)止痙；若兼熱痰，可加竹瀝、天竺黃、川貝母之屬，清熱滌痰；營熱多系由氣分傳入，如氣分熱邪猶盛，可重用銀花、連翹、石膏、大青葉以增強清熱解毒之力。,3、清 營 分,禁忌：原著說：“舌白滑者，不可與也”，并在該條自注中說：“舌白滑，不惟熱重

20、，濕亦重矣，濕重忌柔潤藥”，以防滋膩而助濕留邪。,4、清 血 分,適應(yīng)癥 治法 方藥 組方特點 加減 禁忌,4、清 血 分,適應(yīng)癥：溫?zé)岵∽钌钪氐碾A段，以傷陰、傷風(fēng)、動血、耗血為特征。熱在血分，邪熱深入血分，耗血傷陰，動血生風(fēng)，以壯熱或低熱，手足抽搐或蠕動，神昏譫語，癍疹紫黑，吐血、衄血、尿血、便血等，舌質(zhì)深紫或絳，脈弦數(shù)等為常見癥的證候。由熱毒熾盛于血分所致。治法：清熱解毒，涼血散瘀方藥：犀角地黃湯?！秱浼鼻Ы鹨健肪硎?/p>

21、二方。組成：芍藥三分，地黃半斤，丹皮一兩，犀角屑一兩。上切（犀角磨汁和服）。以水一升，煮取四升，去滓，溫服一升，一日二三次。要注意犀角的服法和用量。,4、清 血 分,組方特點：本方配伍特點是涼血與活血散瘀并用，使熱清血寧而無耗血動血之慮，涼血止血又無冰伏留瘀之弊。 《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》：“吐血之因有三：曰勞傷，曰努傷，曰熱傷。勞傷以理損為主；努損以去瘀為主；熱傷以清熱為主。熱傷陽絡(luò)則吐衄，熱傷陰絡(luò)則下血，是湯治熱傷也。

22、故用犀角清心去火之本，生地涼血以生新血，白芍斂血止血妄行，丹皮破血以逐其瘀。此方雖曰清火，而實滋陰；雖曰止血，而實去瘀，瘀去新生，陰滋火熄，可為探本窮源之法也?！?4、清 血 分,加減法：若見蓄血、喜忘如狂者，系熱潘血分，邪熱與瘀血互結(jié)，可加大黃、黃芩（方后注：喜忘如狂者，加大黃、黃芩），以清熱逐瘀與涼血散瘀同用，攻逐瘀血；用治熱迫血溢之出血證，可酌加白茅根、側(cè)柏葉等，以增強涼血止血之功。禁忌：本方寒涼清滋，對于陽虛失血，脾胃虛弱者忌

23、用。,5、清 氣 營,適應(yīng)癥 治法 方藥 組方特點 加減 禁忌,5、清 氣 營,適應(yīng)癥：瘟疫熱毒，充斥內(nèi)外，氣血兩燔證。大熱渴飲，頭痛如劈，干嘔狂躁，譫語神昏，視物錯瞀，或發(fā)斑疹，或吐血、衄血，四肢或抽搐，舌絳唇焦，脈沉數(shù)，可沉細而數(shù)，或浮大而數(shù)。治法：清熱解毒，涼血瀉火方藥：清瘟敗毒飲，《疫疹一得》卷下。,5、清 氣 營,生石膏大劑六兩至八兩，中劑二兩至四兩兩，小劑八錢至一兩二錢，小生地大劑六錢至一兩，中劑三錢至五錢，小

24、劑二錢至四錢，烏犀角大劑六錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑二錢至四錢，小劑一錢至一錢半，真川連大劑六錢至八錢，中劑三錢至四錢，小劑一錢至一錢半，生梔子、桔梗、黃芩、知母、赤芍、玄參、連翹、竹葉、甘草、丹皮。,5、清 氣 營,組方特點：重視劑量的變化，重用石膏、生地，白虎湯、犀角地黃湯、黃連解毒湯三方合用?！兑哒钜坏谩贰按耸?jīng)泄火之藥也。斑疹雖出于胃，亦諸經(jīng)之火有以助之。重用石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱；佐以黃連、犀角、黃芩泄

25、心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍泄肝經(jīng)之火，連翹、玄參解散浮游之火，生地、知母抑陽扶陰，泄其亢甚之火，而救欲絕之水，桔梗、竹葉載藥上行，使以甘草和胃也。此皆大寒解毒之劑，故重用石膏，先平甚者，而諸經(jīng)之火自無不安矣?！?5、清 氣 營,《歷代名醫(yī)良方注釋》：“本方為大寒解毒之劑。方中綜合白虎、犀角地黃、黃連解毒3方加減，合為1方。白虎湯清陽明經(jīng)大熱，犀角地黃湯清營涼血，黃連解毒湯瀉火解毒，加竹葉清心除煩，桔梗、連翹載藥上行。共奏清熱解毒，涼

26、血救陰之功”。,5、清 氣 營,加減法：如斑已出，即加大青葉，并少佐升麻四、五分，引毒外透，此內(nèi)化外解濁降輕升之法。骨節(jié)煩痛，腰痛如杖，宜本方增石膏、玄參加黃柏。禁忌：本方為大寒解毒、氣血兩清之劑，能損人陽氣，故素體陽虛，或脾胃虛弱者忌用。,(二）清熱法需與其他治法相配合,清熱解暑 清熱解表 清熱解毒 清熱開竅 清熱利濕 清熱涼血,1、清 熱 解 暑,清熱法之一，用清熱藥結(jié)合解暑藥治療外感暑熱的方法。癥見頭痛、身熱、有汗、心

27、煩口渴、小便黃赤、苔薄而黃、脈浮數(shù)等。常用藥如鮮荷葉、扁豆花、青蒿、香薷、金銀花、連翹、蘆根、黃連等，代表方如黃連香薷飲、新加香薷飲等。,2、清 熱 解 表,屬表里雙解法。適用于里熱較重而表證較輕的治法。癥見高熱、心煩口渴、微惡風(fēng)寒、少汗。,3、清 熱 解 毒,適用于瘟疫、溫毒及多種熱毒病證或瘡瘍疔毒的治法。癥見高熱煩擾、口燥咽干、便秘尿黃、或吐衄發(fā)斑，或紅腫熱痛，舌紅苔黃，脈數(shù)有力等。常用藥有黃連、黃芩、黃柏、石膏、連翹、板藍根、蒲公

28、英等，代表方有普濟消毒飲、黃連解毒湯等。,4、清 熱 開 竅,又稱清心開竅。是治療溫?zé)岵∩褡R昏迷的方法。此法多以芳香開竅與清熱藥同用。適用于溫病邪熱內(nèi)陷心包，而致高熱煩躁、神昏譫語、唇焦齒燥、四肢抽搐，以及小兒熱證驚厥等。常用紫雪丹或安宮牛黃丸合清營湯。,5、清 熱 利 濕,治療下焦?jié)駸岬姆椒?。濕熱下注，或蘊結(jié)下焦，癥見小腹脹滿、小便渾赤、尿頻澀痛、淋瀝不暢，甚則癃閉不通，舌苔黃膩，常用方劑如八正散。,6、清 熱 涼 血,治療因血熱妄行

29、而出血的方法。如肝胃火盛、氣火上沖、迫血上逆而出現(xiàn)的嘔血、咯血、衄血諸上部出血。癥見血色鮮紅、口干咽燥、唇舌絳紅、苔黃、脈洪數(shù)。常用十灰散、四生丸之類。,三、臨床舉例,江陰繆姓女，予族侄子良婦也，自江陰來上海，居小西門寓所，偶受風(fēng)寒，惡風(fēng)自汗，脈浮，兩太陽穴痛，投以輕劑桂枝湯，計桂枝二錢，芍藥三錢，甘草一錢，生姜二片，大棗三枚。汗出，頭痛差，寒熱亦止。不料一日后，忽又發(fā)熱，脈轉(zhuǎn)大，身煩亂，因與白虎湯。生石膏（八錢） 知母（五錢） 生

30、草（三錢） 粳米（一撮）,三、臨床舉例,服后，病如故。次日，又服白虎湯，孰知身熱更高，煩躁更甚，大渴引飲，汗出如漿。又增重藥量，為石膏二兩，知母一兩，生草五錢，梗米二杯，并加鮮生地二兩，天花粉一兩，大小薊各五錢，丹皮五錢。令以大鍋煎汁，口渴即飲。共飲三大碗，神志略清，頭不痛，壯熱退，并能自起大小便。盡劑后，煩躁亦安，口渴大減。,三、臨床舉例,翌日停服，至第三日，熱又發(fā)，且加劇，周身骨節(jié)疼痛，思飲冰涼之品，夜中令其子取自來水飲之，盡一桶。