溫病濕熱證辨治思路

1、,,,聽彈琴泠泠七弦上，靜聽松風(fēng)寒。古調(diào)雖自愛，今人多不彈。,溫病濕熱證辨治思路,——吳智兵,前言,濕熱病證多發(fā)。朱丹溪：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”濕熱證病機(jī)復(fù)雜。薛生白 ：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速” 濕熱證治療矛盾。吳鞠通：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”,一、證候特點(diǎn),以氣分證候?yàn)橹骱苌賳为?dú)衛(wèi)分證鮮見濕熱入營(yíng)血，但可化燥化火后深入營(yíng)血，或氣分濕熱未解而邪熱深入營(yíng)

2、血。后期既可出現(xiàn)溫病傷陰的表現(xiàn)，有可出現(xiàn)傷陽(yáng)的表現(xiàn)。,二、辨治思路,以治熱為主還是以治濕為主分解濕熱,治濕為主還是治熱為主？,治濕為主還是治熱為主？,還應(yīng)考慮哪些因素？,▲濕、熱的偏盛▲辨濕邪是本邪還是標(biāo)邪,多數(shù)情況下應(yīng)以治濕為側(cè)重點(diǎn),病例1：不明原因發(fā)熱伴昏迷,患者劉某，女，69歲，湛江人，09.06.10初診。病歷號(hào)：253237 主訴：發(fā)熱5月余，昏迷半月?；颊哂?9年1月初因發(fā)熱、咳嗽、氣促在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，經(jīng)抗感染治療

3、后好轉(zhuǎn)出院，1周后因慢性腹瀉行腸鏡及活檢后又開始出現(xiàn)低熱（37-38℃），伴畏寒，輕微咳嗽，在當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)效，2月余后體溫逐漸升高至38℃以上，多家醫(yī)院住院，多項(xiàng)檢查均不能明確診斷，試用多種治療方法不能緩解，體溫漸升高達(dá)40℃以上，時(shí)伴寒戰(zhàn)，5月24日開始昏迷，后出現(xiàn)呼吸心跳暫停，經(jīng)搶救后生命體征不穩(wěn)定轉(zhuǎn)入ICU ，持續(xù)高溫滿體溫表，要求中醫(yī)會(huì)診。,病例1-中醫(yī)會(huì)診,患者高熱，神昏，汗多而穢濁，大便稀溏，舌淡紅苔厚膩微黃，脈滑數(shù)。予三石

4、湯合菖蒲郁金湯加減治療，每日一劑，鼻飼2次。三天后，體溫控制在38-39℃，可停用呼吸機(jī)，仍昏迷，要求轉(zhuǎn)我院治療。,病例1,入院癥見：發(fā)熱，昏迷，時(shí)見肌肉抽動(dòng)，呼吸急促，喉間痰鳴，汗多粘膩，氣管切開插管，留置胃管、尿管。舌淡紅，苔厚濁膩，脈滑數(shù)。體檢：T 38.8℃ P 127次/分 BP 140/100mmHg R 35次/分 SpO2：98%?；颊叱手?重度昏迷狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，滿布鼾音及粗濕啰音。心率127次/分，律齊，各瓣

5、膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音。Glasgow評(píng)分3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，Ф約1.5mm，對(duì)光反射遲鈍，角膜反射存在，頭眼反射陽(yáng)性，頸稍硬，四肢肌張力下降，四肢腱反射消失，病理征未引出，疼痛刺激無(wú)反應(yīng)。,病例,中醫(yī)診斷:濕溫?。駸崦杀吻甯[）西醫(yī)診斷:1.不明原因發(fā)熱 2.肺部感染3.心肺復(fù)蘇后缺血缺氧性腦病 4.高血壓病2級(jí) 極高危。,入院后繼續(xù)以菖蒲郁金湯合三石湯加減，治療約1周效果不顯,分析濕熱證的來路，分辨濕邪的標(biāo)本屬性——“積濕

6、成熱” “熱從濕中而起，濕不去則熱不除也” “熱從濕中而出，當(dāng)以濕為本治” ——熱蒸濕動(dòng) “夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也，……濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也” ——濕熱本自來,病例1-中醫(yī)治療經(jīng)過,經(jīng)討論，改以溫化痰濕為主，以小青龍湯、東垣清暑益氣湯加減，效果較著，體溫可下降到38 ℃以下，有時(shí)能接近37 ℃，但時(shí)有反復(fù)高燒。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)有致病菌感染，給予相應(yīng)抗菌素

7、治療可控制。但仍低熱不退，且反復(fù)發(fā)生感染。7月13日改以甘溫除熱法為主，補(bǔ)中益氣湯加祛痰化濕、活血化瘀之品化裁，配合針灸。如是治療2個(gè)月余，病情逐漸恢復(fù)，好轉(zhuǎn)出院。,病例1-其它療法,對(duì)癥支持治療中藥針劑醒腦靜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑腦活素、GM-1促醒劑納洛酮抗菌素,病例1-出院時(shí)情況,9月30日，患者神清，精神可，能簡(jiǎn)單對(duì)答，無(wú)發(fā)熱，時(shí)有咳痰，量少。查體：雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕羅音，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及明顯病理性雜音

8、。頸部氣管插管處傷口干潔，愈合良好。對(duì)答切題，認(rèn)知功能基本正常，反應(yīng)稍遲鈍，腦膜刺激征（-），雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對(duì)光反射靈敏，顱神經(jīng)檢查無(wú)明顯異常，四肢肌張力增高，雙上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力2級(jí)。四肢腱反射存在對(duì)稱活躍，病理征未引出。建議患者繼續(xù)康復(fù)治療，門診繼續(xù)中醫(yī)治療。,分解濕熱法,喻嘉言：“分解濕熱” 葉天士：“……滲濕于熱下，不與熱相搏”、“分消上下之勢(shì)”薛生白：“當(dāng)三焦分治”、“以分利為治”,分解濕熱,分解濕熱應(yīng)

9、哪些方法聯(lián)合運(yùn)用？,宣通散發(fā)濕郁清解蘊(yùn)熱驅(qū)濕外出,1.宣通散發(fā)濕郁,氣化則濕亦化－宣暢氣機(jī)－宣通肺氣宣上（開窗牅之理）暢中（培燥土之理）滲下（開溝渠導(dǎo)水勢(shì)下行之理）,關(guān)鍵在于什么？,再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如傷寒中少陽(yáng)病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。,1、宣通散發(fā)濕郁,濕邪偏重，病偏中上，或初入中道者 ——杏蔻橘桔等輕苦微辛之品，或香豉、枳殼、郁金等－開泄

10、濕邪偏盛于中焦、膜原者——厚樸、草果、半夏、干菖蒲、藿香、生姜等－辛開濕熱阻滯肌肉經(jīng)絡(luò)者 ——防己、苡仁、黃卷、木瓜濕熱阻滯腸道氣機(jī)者——枳實(shí)、檳榔、皂莢、蠶砂 濕熱蒙蔽心包、機(jī)竅者——石菖蒲、郁金、香豉,尚需根據(jù)不同部位選藥,注意不要過于辛散溫燥 調(diào)暢氣機(jī)非必使用理氣宣通,1、宣通散發(fā)濕郁,應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？,2、清解蘊(yùn)熱,病偏上焦氣分者——梔子、豆豉、連翹、竹葉等清宣發(fā)越以消解 病偏中下焦氣分者——苦寒泄降之品，使熱邪下趨

11、——苦降、苦泄 青蒿和黃芩,傷陽(yáng)“……法應(yīng)清涼，然到十分之六七，即不可過于寒涼，恐成功反棄，何以故耶？濕熱一去，陽(yáng)亦衰微也”化燥“苦寒化燥”,2、清解蘊(yùn)熱,應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？,3、驅(qū)濕外出,驅(qū)邪的目的：減輕病勢(shì)、通暢氣機(jī)道路對(duì)于濕熱證：驅(qū)濕為主 “清理濕邪，氣機(jī)升降自安” “濕走氣自和”,方法：利尿祛濕、發(fā)汗祛濕、通便祛濕,①利尿祛濕,“治濕之法，不利小便，非其治也”“其用藥總以苦辛寒治濕熱，以苦辛溫治寒濕，概

12、以淡滲佐之”“開溝渠以泄之” 濕熱在上中下三焦均可使用,利尿是治療濕病的大法,①利尿祛濕,防傷陽(yáng) “而真陽(yáng)素虛之人，……以為濕熱，恣膽利之，真陽(yáng)無(wú)水維附，頃刻脫離而死矣，此法所不禁中之大禁也” 防傷陰,應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？,①利尿祛濕,濕重者——茯苓、豬苓、通草、薏苡仁、大腹皮、澤瀉等熱重——滑石、淡竹葉、車前草陰傷者——蘆根、白茅根陽(yáng)虛者——溫運(yùn)為主,②發(fā)汗祛濕,“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言” “濕家大忌發(fā)散，汗

13、之則變痙厥”,發(fā)汗不當(dāng)易致如下弊端：其一傷陰，其二傷陽(yáng)，其三引濕邪上蒙，其四致痙。,吳鞠通為什么將發(fā)汗作為濕溫治禁之首？,②發(fā)汗祛濕,“凡治濕病禁發(fā)其汗，而陽(yáng)郁者不微汗之，轉(zhuǎn)致傷人，醫(yī)之過也” 濕熱證發(fā)汗的目的：解除表郁，調(diào)暢氣機(jī)為主，驅(qū)逐濕郁為次，起“開窗牅”的作用,濕熱證并非一概禁汗,,濕熱證，惡寒無(wú)汗，身重頭痛，濕在表分，宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味?！稘駸岵∑窛駸嶙C，惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗

14、解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味?！稘駸岵∑窛駸嶙C，胸痞發(fā)熱，肌肉微疼，始終無(wú)汗者，腠理暑邪內(nèi)閉。宜六一散一兩，薄荷葉三四分，泡湯調(diào)下即汗解。《濕熱病篇》,,頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫?！蕼髦?。若冒雨露，濕留太陰肌表，發(fā)熱自汗，不渴不飲，舌苔灰白粘膩，身雖熱不欲去衣被者，宜解肌和表。如桂枝、秦艽、紫蘇、苓皮、半夏

15、、陳皮、姜衣之屬。,②發(fā)汗祛濕,外感濕熱，邪尚在衛(wèi)表或肌表、或剛由口鼻走中道，表陽(yáng)受郁時(shí)。以微微有汗為度。 “若治風(fēng)濕，發(fā)其汗，但微微似欲出汗者，風(fēng)濕俱去也” “此論外感之濕邪，著于肌軀者也，……治法原宜于表散，但不可大汗耳，更當(dāng)察其兼癥，若兼風(fēng)者，微微散之，兼寒者，佐以溫藥，兼熱者，佐以清藥” 發(fā)汗不是非用辛散不可，有時(shí)通過調(diào)暢氣機(jī)，也能達(dá)到此目的。,應(yīng)注意哪些事項(xiàng)？,③通便祛濕,“下之則洞泄”,濕未結(jié)于腸道，下之

16、無(wú)益濕邪易困耗中陽(yáng)，若苦寒攻下，中陽(yáng)更損，遂致洞泄不止。,禁下的理由？,③通便祛濕,濕熱之邪結(jié)于陽(yáng)明胃與腸道，氣機(jī)滯阻，致大便不通或溏垢不爽者濕已完全化熱，燥結(jié)于陽(yáng)明,“三焦不得從外解，必致成里結(jié)，里結(jié)于何，在陽(yáng)明胃與腸也，亦須用下法，不可以氣血之分，就不可下也”,什么情況該下？,③通便祛濕,濕熱證下之目的——導(dǎo)邪外出——通滯調(diào)暢氣機(jī),“此多濕邪內(nèi)搏，下之宜輕，……濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕矣”