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文檔簡介
1、第五節(jié) 陽明病兼變證的辨治,主講人: 英洪友,一、陽明病攻下后的變證,原文:221、陽明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重。若發(fā)汗則躁,心憒憒,反讝語。若加溫針,必怵惕,煩躁不得眠。若下之,則胃中空虛,客氣動膈,心中懊憹,舌上胎者,梔子豉湯主之。222、若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。223、若脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利者,豬苓湯主之。224、陽明病,汗出多而渴者,不可與豬苓湯,以汗
2、多胃中燥,豬苓湯復利其小便故也。,提要1:陽明經腑同病表現(xiàn),經證:脈浮,發(fā)熱汗出,不惡寒,反惡熱,身重腑證:脈緊,腹?jié)M而喘經腑共見證:咽燥口苦,提要2:陽明經腑同病的治療禁忌,忌汗——躁,心憒憒,讝語 ——津傷熱盛,心神被擾忌溫針——怵惕,煩躁不得眠 ——熱盛擾心忌下(不絕對):出現(xiàn)三種變證 ——梔子豉湯證,白虎加人參湯證,豬苓湯證,提要3:陽明經腑同病,下之不當出現(xiàn)的變
3、證,1)梔子豉湯證 實熱病邪已去,余熱留擾胸膈——心中懊憹,舌苔黃膩2)白虎加人參湯證 陽明腑證已去,陽明經證仍在,并傷津耗氣——渴欲飲水,口干舌燥,提要3:陽明經腑同病,下之不當出現(xiàn)的變證,3)豬苓湯證 主癥:脈浮發(fā)熱,渴欲飲水,小便不利, 亦可見下利,咳而嘔渴,心煩不得 眠—319條,舌紅苔少或薄黃少 津,脈細數(shù)或濡 病機:水熱互結,
4、陰液損傷 治法:清熱利水養(yǎng)陰,提要3:陽明經腑同病,下之不當出現(xiàn)的變證,3)豬苓湯證方藥:豬苓湯 豬苓、茯苓——性味甘平,淡滲利水 澤瀉——咸甘微寒,利水、泄熱 滑石——甘寒,清熱利尿 阿膠——甘平,滋陰養(yǎng)血潤燥 特點: 利水而不傷陰,養(yǎng)陰而不礙利水★思考:五苓散證與豬苓湯證的比較。,提要4:豬苓湯的禁忌證,汗出多而渴 ——陽明里熱盛,津液受損重 —
5、—防利水更傷陰液,二、陽明病攻下后寒熱之辨,225、脈浮而遲,表熱里寒,下利清谷者,四逆湯主之。226、若胃中虛冷,不能食者,飲水則噦。227、脈浮發(fā)熱,口干鼻燥,能食者則衄。228、陽明病下之,其外有熱,手足溫,不結胸,心中懊憹,饑不能食,但頭汗出者,梔子豉湯主之。,提要1:陽明病攻下后轉為虛寒證,輕:胃氣虛寒——不能食,噦 ——可用甘草干姜湯、吳茱萸湯、 理中湯加丁香、吳茱萸等(22
6、6)重:陰盛陽衰,真寒假熱——下利清谷 ——用四逆湯回陽救逆(225),提要2:陽明病攻下后轉為實熱證,陽明氣分熱盛——脈浮發(fā)熱,口干鼻燥, 衄(227)余熱留擾胸膈——發(fā)熱,手足溫,心中懊憹, 饑不能食,但頭汗出 ——梔子豉湯(228),三、陽明兼少陽證治,原文229、陽明病,發(fā)潮熱,大便溏,
7、小便自可,胸脅滿不去者,與小柴胡湯。230、陽明病,脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白胎者,可與小柴胡湯。上焦得通,津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解。,提要1:陽明少陽同病,皆不典型,見癥:潮熱,小便自可,大便溏或不大便而嘔,胸脅滿或脅下硬滿治療:治從少陽——小柴胡湯,提要2:小柴胡湯的作用機理,三焦氣機宣通,津液代謝恢復上焦得通——汗出暢胃氣因和——大便通 津液得下——小便利,四、陽明中風發(fā)黃,原文231、陽明中風,脈弦浮大而
8、短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之氣不通、鼻干,不得汗,嗜臥,一身及目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前后腫。刺之小差,外不解,病過十日,脈續(xù)浮者,與小柴胡湯。232、脈但浮,無余證者,與麻黃湯。若不尿,腹?jié)M加噦者,不治。,提要:,1、三陽合病發(fā)黃(濕熱內蘊,氣機阻滯) ——治從少陽,用小柴胡湯2、陽明中風,表邪為重(“脈但浮”) —— 治從太陽3、三陽合病危重證:無尿,嚴重腹?jié)M,
9、噦 ——三焦氣機壅閉,正氣衰敗,五、導法,原文233、陽明病,自汗出,若發(fā)汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬膽汁,皆可為導。 蜜煎方 食蜜七合 上一味,于銅器內,微火煎,當須凝如飴狀,攪之勿令焦著,欲可丸,并手捻作挺,令頭銳,大如指,長二寸許。當熱時急作,冷則硬。以內谷道中,以手急抱,欲大便時乃去之。疑非仲景意,已試甚良。又大豬膽一
10、枚,瀉汁,和少許法醋,以灌谷道內,如一食頃,當大便出宿食惡物,甚效。,提要:,導法——醫(yī)學史上灌腸療法的先驅導法的適應癥:大便干硬,雖有便意,但難解不下。病機:陰液虧損,腸胃干燥治療:蜜煎導潤滑導便,土瓜根及大豬膽汁灌腸通導(最古老的開塞露),六、陽明兼太陽證治,原文234、陽明病,脈遲,汗出多,微惡寒者,表未解也,可發(fā)汗,宜桂枝湯。235、陽明病,脈浮,無汗而喘者,發(fā)汗則愈,宜麻黃湯。,提要:陽明兼太陽證治辨別,陽明兼太陽—
11、—先表后里陽明證:里熱較輕太陽證: 1)發(fā)熱微惡寒,汗出,脈不數(shù)(脈遲) ——桂枝湯 2)無汗而喘,脈浮——麻黃湯,七、陽明濕熱發(fā)黃與陽明蓄血的辨治,原文236、陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也。但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴飲水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之。 茵陳蒿六兩 梔子十四枚,擘 大黃二兩,去皮 上三味,以水一斗二升
12、,先煮茵陳減六升,內二味,煮取三升,去滓,分三服。小便當利,尿如皂莢汁狀,色正赤。一宿腹減,黃從小便去也。237、陽明證,其人喜忘者,必有畜血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎雖硬,大便反易,其色必黑者,宜抵當湯下之。,提要1:陽明濕熱發(fā)黃,主癥:身黃(黃色鮮明如橘子色),發(fā) 熱,無汗或但頭汗出,身無汗, 齊頸而還,小便不利,口渴引飲。 (以目黃,身黃,尿黃為特征
13、) 舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)或弦數(shù)。 可伴有納呆,厭食油膩,腹?jié)M, 便秘等癥。病機:濕熱蘊結,熏蒸肝膽,提要1:陽明濕熱發(fā)黃,治法:清熱利濕退黃方藥:茵陳蒿湯 茵陳蒿(先煮)——清利濕熱 梔子——清利三焦之熱 大黃——通便瀉熱 (三藥均都有退黃之效),提要2:陽明蓄血,主癥:喜忘
14、(健忘)或喜妄(狂躁,胡言亂 語);大便色黑,質軟或稀。病機:血熱互結中焦治法:活血化瘀,通下瘀熱方藥:抵當湯,第六節(jié) 燥屎辨證,原文238、陽明病,下之,心中懊憹而煩,胃中有燥屎者,可攻。腹微滿,初頭硬,后必溏,不可攻之。若有燥屎者,宜大承氣湯。239、病人不大便五六日,繞臍痛,煩躁,發(fā)作有時者,此有燥屎,故使不大便也。240、病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發(fā)熱者,屬陽明也。脈實者,宜下之;
15、脈浮虛者,宜發(fā)汗。下之與大承氣湯,發(fā)汗宜桂枝湯。241、大下后,六七日不大便,煩不解,腹?jié)M痛者,此有燥屎也。所以然者,本有宿食故也,宜大承氣湯。242、病人小便不利,大便乍難乍易,時有微熱,喘冒不能臥也,有燥屎也,宜大承氣湯。,提要:燥屎辨證要點,燥屎證: 腸道有燥熱實邪結聚,是應用大承氣湯的指征。見癥: 1)便秘。大便干硬而難,或表現(xiàn)為熱結旁流。 2)腹脹滿痛。繞臍痛,陣發(fā)性加劇,拒按。嚴重者喘冒不能臥
16、。 3)發(fā)熱。日晡潮熱。 4)煩躁,嚴重者見譫語。 5)脈實。,提要:燥屎辨證要點,不可攻證: 1)燥屎未成:腹微滿;(大便)初頭硬,后必溏。 2)太陽陽明同病,里實結聚輕:發(fā)熱微惡寒,輕度腹脹滿,大便難,脈浮虛。,第七節(jié) 轉屬陽明與脾約證,一、轉屬陽明有寒熱之辨原文243、食谷欲嘔,屬陽明也,吳茱萸湯主之;得湯反劇者,屬上焦也。 吳茱萸一升,洗 人參三兩 生姜六兩,切 大棗十二枚,擘
17、 上四味,以水七升,煮取二升,去滓,溫服七合,日三服。244、太陽病,寸緩關浮尺弱,其人發(fā)熱汗出,復惡寒,不嘔,但心下痞者,此以醫(yī)下之也。如其不下者,病人不惡寒而渴者,此轉屬陽明也。小便數(shù)者,大便必硬,不更衣十日,無所苦也。渴欲飲水,少少與之,但以法救之??收撸宋遘呱?。,提要1:陽明病吳茱萸湯證,主癥:食谷欲嘔(嘔吐,多見嘔吐清 稀,朝食暮吐,可伴有胃脘部 脹滿隱痛,喜溫喜按,
18、大便溏 薄,舌淡苔白,脈弱)病機:脾胃虛寒,甚則夾有肝胃虛寒, 濁陰上逆,提要1:陽明病吳茱萸湯證,治法:健脾溫胃,降逆止嘔方藥:吳茱萸湯 吳茱萸——入肝、胃經。暖肝溫胃, 止痛止嘔。 生姜——和胃止嘔 人參、大棗——益氣和中,提要2:太陽病可能的發(fā)展變化,1)誤下——痞證2)發(fā)熱不惡寒而渴——轉屬陽明 如見“小便數(shù),大便硬,不
19、更衣十日,無所苦”——脾約證3)渴欲飲水 它癥未見——病后津傷 消渴,或水入即吐,小便不利 ——五苓散證,二、脾約證,原文247、趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強,澀則小便數(shù),浮澀相搏,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之。 麻子仁二升 芍藥半斤 枳實半斤,炙 大黃一斤,去皮 厚樸一尺,炙,去皮 杏仁一升,去皮尖,熬,別作脂 上六味,蜜和丸如梧桐子大,飲服十丸,日三服,漸加
20、,以知為度。,提要:脾約證證治,主癥:大便硬或便秘(不更衣,無所 苦),小便基本正常??砂橛?輕度腹脹滿,不發(fā)熱或有微熱。病機:胃熱腸燥津虧治法:滋陰潤腸,清熱通便,提要:脾約證證治,方藥:麻子仁丸(丸劑緩通大便) 麻子仁、杏仁、芍藥、白蜜 ——滋陰潤腸通便 大黃、枳實、厚樸(小承氣湯)
21、 ——瀉熱導滯脾約:胃熱而脾津不足、腸道干燥的便秘。,第八節(jié) 各種攻下法的比較,主講人:英洪友,1、瀉熱法,原文:248、太陽病三日,發(fā)汗不解,蒸蒸發(fā)熱者,屬胃也,調胃承氣湯主之。249、傷寒吐后,腹脹滿者,與調胃承氣湯。,提要1:瀉熱法辨用,主癥:蒸蒸發(fā)熱,心煩甚則譫語,腹脹滿病機:陽明里熱較盛,腸胃實熱結聚較輕,熱大于結。代表方:調胃承氣湯注:參考207條,2、
22、輕下法,原文:250、太陽病,若吐若下若發(fā)汗后,微煩,小便數(shù),大便因硬者,與小承氣湯和之愈。,提要2:輕下法辨用,主癥:發(fā)熱、心煩較輕,無嚴重腹脹滿痛,大便硬而不閉結病機:陽明腑實證,熱、結俱輕代表方:小承氣湯參考208、209、213、214條,3、緩攻法,原文:251、得病二三日,脈弱,無太陽、柴胡證,煩躁,心下硬。至四五日,雖能食,以小承氣湯少少與,微和之,令小安,至六日,與承氣湯一升。若不大便六七日,小便少者,雖不受食
23、,一云不大便。但初頭硬,后必溏,未定成硬,攻之必溏;須小便利,屎定硬,乃可攻之,宜大承氣湯。,提要3:緩攻法辨用,適應癥:1)陽明腑實證尚未確診——發(fā)熱不高,大便硬或不大便,但小便少,腹脹滿不甚2)有不宜攻下的指征——或兼有表證(發(fā)熱惡寒),或兼正氣不足(脈弱)治法:先用小承氣湯作診斷性治療,或緩解癥狀。待病情轉變?yōu)楫斚伦C時,才用大承氣湯治療。,4、急下法,原文:252、傷寒六七日,目中不了了,睛不和,無表里證,大便難,身微熱者
24、,此為實也,急下之,宜大承氣湯。253、陽明病,發(fā)熱汗多者,急下之,宜大承氣湯。254、發(fā)汗不解,腹?jié)M痛者,急下之,宜大承氣湯。,提要4:急下法辨用,適應癥: 1)目中不了了,睛不和,大便難,身微熱(無表證)——邪熱亢盛,陰精受損,甚則動風 2)發(fā)熱汗多——邪熱亢盛,陰液受損 3)發(fā)汗不解,腹?jié)M痛——實熱病邪亢盛,迅速結于腸胃,病勢較急,極易傳變 此時陽氣尚未明顯損傷,正氣能耐攻下治法:大承氣湯意義:急下存陰
25、;急下防變,5、當下法,原文:255、腹?jié)M不減,減不足言,當下之,宜大承氣湯。256、……脈滑而數(shù)者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。,提要5:當下法辨用,主癥: 1)“腹?jié)M不減,減不足言”; 2)脈滑而數(shù),有宿食。 潮熱,心煩、甚則譫語,腹脹滿痛,大便閉病機:典型陽明腑實證,熱、結俱重代表方:大承氣湯,6、下瘀血法,原文:257、病人無表里證,發(fā)熱七八日,雖脈浮數(shù)者,可下之。假令已
26、下,脈數(shù)不解,合熱則消谷喜饑,至六七日不大便者,有瘀血,宜抵當湯。258、若脈數(shù)不解,而下不止,必協(xié)熱便膿血也。,提要6:下瘀血法辨用,主癥(即蓄血見癥): 1)精神神志異常,如發(fā)狂、喜忘; 2)腹部不適,如少腹急結,少腹硬滿; 3)出血,如大便出血,子宮出血; 4)熱結中焦可見消谷善饑; 5)重者見身黃、脈沉結。病機:瘀熱互結代表方:輕——桃核承氣湯
27、 重——抵當湯,第九節(jié) 陽明發(fā)黃辨,主講人:英洪友,1、寒濕發(fā)黃(太陰發(fā)黃),原文:259、傷寒發(fā)汗已,身目為黃,所以然者,以寒濕一作溫在里不解故也。以為不可下也,于寒濕中求之。,提要1:寒濕發(fā)黃(太陰發(fā)黃)辨,主癥:身目發(fā)黃(黃色晦暗),舌淡,苔白膩或白滑,脈沉遲或濡緩??砂槔ХΓ碇?,惡寒,納呆,便溏等癥。病機:寒濕蘊結中焦,脾運失司,肝膽失于疏泄治法:溫中散寒,化濕退黃代表方:茵陳五苓散,茵陳術附湯,理中湯合茵陳五苓散等
28、治療禁忌:不可下,2、濕熱發(fā)黃(陽明發(fā)黃),原文:260、傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。261、傷寒身黃發(fā)熱,梔子柏皮湯主之。262、傷寒瘀熱在里,身必黃,麻黃連軺赤小豆湯主之。,提要2:濕熱發(fā)黃(陽明發(fā)黃),1)濕熱發(fā)黃典型證——茵陳蒿湯證 見236條2)濕熱發(fā)黃輕證——梔子柏皮湯證 癥狀:以身黃、發(fā)熱為主 病機:濕熱證輕,熱重于濕,里無積滯 治法:清熱利濕 方藥:梔子
29、柏皮湯 梔子、黃柏、甘草,提要2:濕熱發(fā)黃(陽明發(fā)黃),3)濕熱發(fā)黃兼表證——麻黃連軺赤小豆湯證 癥狀:身目發(fā)黃,黃色鮮明如橘子色,無汗,小便不利。或伴有發(fā)熱惡寒,頭痛等表證,或伴有發(fā)熱,頭重,身困,脘悶,小便短赤等癥。 病機:濕熱郁表,或濕熱彌漫三焦,肝膽疏利失司 治法:清利濕熱,發(fā)汗散邪,清熱解毒,提要2:濕熱發(fā)黃(陽明發(fā)黃),方藥:麻黃連軺赤小豆湯 麻黃、杏仁——發(fā)汗解表,宣肺利水
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