陽(yáng)明病本證陽(yáng)明病實(shí)證

1、（一）承氣湯證,二、陽(yáng)明病實(shí)證,陽(yáng)明內(nèi)實(shí)，熱郁心煩的證治（207）,陽(yáng)明病,證,不吐不下——未經(jīng)吐下，證屬胃實(shí)心煩——腑實(shí)熱結(jié)，濁熱上擾補(bǔ)充：當(dāng)有腹?jié)M，不大便，發(fā)熱等癥,治：可與調(diào)胃承氣湯——瀉熱通腑，導(dǎo)熱下行（緩下）,,,1.調(diào)胃承氣湯證,太陽(yáng)病汗后轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明胃實(shí)的證治（248）,病人,原發(fā)病：太陽(yáng)病病程：三日治療經(jīng)過(guò)：發(fā)汗不解——非表證不解，乃病邪有傳變之勢(shì),主證,蒸蒸發(fā)熱——內(nèi)熱較盛，向外蒸騰屬胃也——太陽(yáng)轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明，燥結(jié)成

2、實(shí) 當(dāng)見(jiàn)秘、脹、煩、譫、脈滑數(shù)（補(bǔ)）,病機(jī)：熱結(jié)于胃，腸燥成實(shí)治療：調(diào)胃承氣湯——瀉熱和胃，潤(rùn)腸通便（緩下）,,,陽(yáng)明燥實(shí)腹?jié)M的證治（249）,傷寒（外感?。?原因：吐后,邪不外解胃津損傷，外邪內(nèi)陷,主證：腹脹滿者——化燥成實(shí)，腑氣郁結(jié) 當(dāng)見(jiàn)秘、痛（補(bǔ)）病機(jī)：燥熱初結(jié)陽(yáng)明治療：與調(diào)胃承氣湯——瀉熱通便,,,,2.小承氣湯證,熱盛---汗出津傷---屎硬---譫語(yǔ)（因果關(guān)系）

3、,陽(yáng)明多汗傷津致便硬譫語(yǔ)的證治（213）,陽(yáng)明腑實(shí)輕證的治法與禁忌（214）,證,譫語(yǔ)-胃中濁熱，上擾心神發(fā)潮熱-陽(yáng)明旺于申酉脈滑疾-熱尚盛，燥實(shí)結(jié)聚未牢，津傷不重,治：小承氣湯主之----輕下熱結(jié)，以和胃氣,補(bǔ)敘證情：與承氣湯一升,腹中轉(zhuǎn)氣，更服一升不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之,禁例：明日又不大便，脈反微澀 邪實(shí)正虛-----難治，不可更與承氣湯,陽(yáng)明病,,,,,太陽(yáng)病誤治傷津致熱結(jié)成實(shí)的證治（250）,太陽(yáng)誤治邪

4、傳陽(yáng)明,太陽(yáng)病,若吐——胸膈無(wú)痰若下——腸無(wú)燥結(jié)若發(fā)汗——汗出過(guò)多,誤治傷津,轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明,證候,微煩——熱邪尚輕小便數(shù)——津液下泄大便因硬——腸液減少,治：與小承氣湯——輕下熱結(jié)，其病即愈,,,,,,,3.大承氣湯證辨陽(yáng)明病下后可攻與不可攻的證治（238）,陽(yáng)明病,初治：下之——下法不當(dāng)，熱重藥輕，燥結(jié)未去,可攻,心中懊惱而煩——腑熱未去，上擾胸膈胃中有燥屎者——腹?jié)M譫語(yǔ)，腑實(shí)復(fù)聚,不可攻： 初頭硬，后必溏——非燥屎阻結(jié)辨證

5、：若有燥屎者——腑熱結(jié)實(shí)治療：宜大承氣湯——峻下熱結(jié),,,辨陽(yáng)明腑實(shí)，燥屎內(nèi)結(jié)之證 (239),病人,不大便五六日——里有熱邪繞臍痛——燥屎壅結(jié)，腑氣不通煩躁——濁熱上擾，神志不寧發(fā)作有時(shí)——腹痛煩躁，時(shí)時(shí)陣發(fā)此有燥屎——燥屎內(nèi)結(jié)，故不大便,,,辨陽(yáng)明腑實(shí)大便硬結(jié)微甚的證治（215）,下后燥屎復(fù)結(jié)的證治（241）,病人,治療經(jīng)過(guò)：大下后——雖經(jīng)大下，熱實(shí)未盡,現(xiàn)在癥,六七日不大便——數(shù)日之后，熱邪復(fù)聚煩不解——邪熱上擾腹?jié)M

6、痛——腑實(shí)壅滯,診斷：有燥屎審證求因：所以然者，本有宿食——宿食未盡， 燥實(shí)復(fù)結(jié)治療：宜大承氣湯——峻下燥結(jié)，邪去正復(fù),,,腑實(shí)內(nèi)結(jié)，大便乍難乍易的證治（242）,病人,證候,小便不利——熱壅氣機(jī),大便,乍難——燥結(jié)阻滯，排便困難乍易——津液入腸，燥結(jié)得潤(rùn),微熱——邪熱深伏喘冒——邪熱迫肺，上擾清宮

7、不能臥——?dú)獯^重，睡臥不寧,決診：有燥屎治療：宜大承氣湯——峻下熱結(jié),,,,陽(yáng)明腑實(shí)重證的辨證治療與預(yù)后（212）,辨表里虛實(shí)證是否當(dāng)下（217）,二陽(yáng)并病轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明腑實(shí)的證治（220）,252、253、254條：陽(yáng)明三急下證,1、含義：急下：指用峻烈的攻下法（治法） 指病情危急，有可下證，需緊急攻下，刻不容緩（病情）急下存陰：急引火熱之邪從大腸而出，使津液不致盡劫,2、證候,（1）陽(yáng)明腑實(shí)，見(jiàn)有“目中不了了

8、，睛不和”（252）,傷寒,病程：六七日,證候,目中不了了——視物不清睛不和——眼球轉(zhuǎn)動(dòng)不靈活大便難——陽(yáng)明腑實(shí)內(nèi)結(jié)身有微熱——肌表熱不高，熱邪內(nèi)結(jié)深伏,病機(jī)：燥熱亢極，真陰枯竭治療：急下,,,（2）陽(yáng)明腑實(shí)，見(jiàn)有發(fā)熱汗多（253）,發(fā)熱（持續(xù)性）汗多（大汗淋漓）,里熱亢極，逼津外亡,,（3）誤汗傷津，旋即腹?jié)M痛者（254）,特點(diǎn),發(fā)展迅速，病程短病情重，硬滿疼痛拒按,熱熾津竭，來(lái)勢(shì)兇猛,,,3、條件：陰津重傷，有可下證4

9、、目的：急下腑實(shí)，以保存陰液,5、對(duì)急下存陰的探討：,（1）排除腸腔有害物質(zhì)，從根本上扭轉(zhuǎn)病情惡化趨勢(shì)（2）降低腸內(nèi)壓，改善微循環(huán)（3）使消化腺分泌功能趨向正常,6、運(yùn)用：急腹癥、感染性休克并腦水腫、腦疝,原文第255條：辨腹?jié)M當(dāng)下的證治,陽(yáng)明病,證候,腹?jié)M不減——腸中燥屎，阻滯不通減不足言——即使稍減，不足言減,治療：當(dāng)下之——腑實(shí)燥結(jié)，當(dāng)用攻下方：宜大承氣湯——熱實(shí)得瀉，腑氣得通,,,256：辨少陽(yáng)陽(yáng)明合病宜下的脈證治法,陽(yáng)

10、明少陽(yáng),合病下利——熱結(jié)旁流——大承氣湯,實(shí)大滑數(shù),（順）木不克土,弦脈,（逆）“負(fù)者失也”木來(lái)克土,,,,,,,第三章 陽(yáng)明病辨證論治,（二）麻子仁丸證,辨脾約證的脈證與治法（原文247/P229）,,病人,脈：趺陽(yáng)脈,浮----- 胃中有熱（胃氣強(qiáng)）；澀 主虛-腸中津虧 主滯-脾運(yùn)受約，滯而不暢,證,小便數(shù)-津液偏滲膀胱大便難-腸中津液更傷,病機(jī)：胃熱津傷腸燥便秘治：麻子仁丸主之-潤(rùn)腸滋燥，緩?fù)ù蟊?/p>

11、,,,,,1．  鑒別：陽(yáng)明腑實(shí)證病機(jī)：燥熱與腸中宿滯結(jié)為燥屎，腑氣不通（實(shí)證，重在陽(yáng)明）證候：便秘、腹脹滿，硬痛拒按，潮熱譫語(yǔ)、汗出，苔黃燥，脈沉實(shí)有力（秘、脹、痛、熱、汗、譫）治則：攻下腑實(shí)，蕩滌積滯 脾約證病機(jī)：胃熱約束脾的轉(zhuǎn)輸功能以致腸燥便秘（虛實(shí)夾雜，重在陽(yáng)明太陰功能失調(diào)）證候：便秘、無(wú)多大痛苦，口渴、舌干苔黃脈細(xì)數(shù)治則：瀉熱潤(rùn)腸通便,辨汗出過(guò)多，津傷便秘證（原文245/P229）,,病

12、人,脈證,陽(yáng)脈微—浮取脈微，正虛邪輕汗出少---正勝邪微，微汗可解，為自和。汗出多—多汗傷津，里邪反實(shí)—是為太過(guò)陽(yáng)脈實(shí)—浮取脈實(shí)，邪盛于表因發(fā)其汗-一表實(shí)發(fā)汗，汗徹即可出多者—多汗傷津，必致病變，亦為太過(guò),（一）,（二）,結(jié)果,太過(guò)者,陽(yáng)絕于里---陽(yáng)熱內(nèi)盛 亡津液—陰液外亡,大便因硬,,,,,,,承上條反復(fù)辨析胃熱津虧之脈證 （原文246/P229 ）,,病人,脈象 浮—為陽(yáng)氣盛 芤-

13、--為陰血虛 病機(jī) 浮芤相搏---陽(yáng)盛陰虛，陰不和陽(yáng) 胃氣生熱---津液愈傷，胃熱愈熾 其陽(yáng)則絕---陰津虛虧，陽(yáng)邪盛極,,,,總結(jié)： 247條討論麻子仁丸脈證病機(jī)245/246條 從汗多、脈象辨識(shí)病證轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明 補(bǔ)充麻子仁丸證病機(jī)（胃強(qiáng)脾弱/胃熱津傷） 脈證（浮澀/浮芤；大便硬、小便數(shù)/汗出多）,,（三）導(dǎo)下法  原文233/P232,,,,陽(yáng)明病,證

14、,自汗出—津液外泄 若發(fā)汗—津液重傷 小便自利----津液下泄 為津液內(nèi)竭---汗利耗陰，體液內(nèi)虧 雖硬不可攻---腸燥便硬，非陽(yáng)明熱實(shí),治 當(dāng)須自欲大便時(shí) 蜜煎導(dǎo)通之---潤(rùn)燥導(dǎo)引 土瓜根汁導(dǎo)/大豬膽汁導(dǎo)—清熱通便,,,,（四）下法辨證 (原文208/P234) 辨陽(yáng)明病可攻與否及大、小承氣湯證的區(qū)

15、別,,,,陽(yáng)明病,脈遲---燥屎壅塞，氣血受阻，脈道不利 汗出不惡寒—陽(yáng)明外證 身重---熱盛傷氣，且燥實(shí)內(nèi)阻，氣機(jī)壅滯 短氣、腹?jié)M而喘---腑熱壅滯極甚，上逆犯肺 潮熱---邪歸陽(yáng)明，燥熱結(jié)實(shí) 手足濈然汗出—腸胃燥實(shí)，熱迫津液，外應(yīng)四肢 大便已硬—里熱熾盛，燥屎已成治療 ： 大承氣湯主之---峻下熱結(jié)（續(xù)后）,主證,,,汗多，微發(fā)熱惡寒--

16、--表證未罷 其熱不潮---里熱未盛，燥屎未結(jié) 處理-----未可與承氣湯 （補(bǔ)）桂枝湯—調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌發(fā)汗 防風(fēng)通圣散---表里雙解 證 其熱不潮----燥熱不甚 腹大滿不通---痞滿顯著 治 可與小承氣湯---微和胃氣，勿令至大泄下,禁例,緩下,,,,,（續(xù)前）,辨大、小承氣湯的運(yùn)用指征及誤攻后

17、的變證 （原文209/P235）,,陽(yáng)明病,大承氣湯運(yùn)用 潮熱，大便硬---可與 不硬者 ---不可與 若不大便六七日，恐有燥屎---推測(cè)病情 欲知之法，少與小承氣湯---用藥試探 湯入腹中---服藥之后 轉(zhuǎn)矢氣者---藥推氣行

18、 此有燥屎---燥屎已結(jié)---乃可攻之 若不轉(zhuǎn)矢氣者 ---大便未結(jié)，氣不獨(dú)行 但初硬后溏----腸燥脾弱，里熱不盛-----不可攻之,試 探 測(cè) 證,,,,誤治變證（1）    攻之必脹滿，不能食----中氣受損 欲飲水者，與水則噦---運(yùn)化障礙（2）    其后發(fā)熱者---下后傷陰，余熱復(fù)聚

19、重申戒語(yǔ) 必大便硬而少者---熱邪輕，結(jié)便少----小承氣湯和之 不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也---誤攻則生變,,（續(xù)前）,總結(jié)：1．試探法運(yùn)用目的：以測(cè)燥屎成否條件：不大便六七日，潮熱腹?jié)M痛等證尚未顯著，陽(yáng)明腑實(shí)證 成與未成，難以決斷之時(shí)，以小承氣湯試探之。方法：（1）湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，是腸中有燥屎，因小承氣 湯藥力不足，只能推動(dòng)矢氣之故，需用大承氣湯攻

20、下。 （2）不轉(zhuǎn)矢氣，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻之 大承氣湯運(yùn)用指征：潮熱、大便硬 誤攻變證：損脾傷正---腹脹滿不能食，飲水則噦 傷津熱結(jié)—大便硬少---小承氣湯和之,辨陽(yáng)明實(shí)證時(shí)大、小便的關(guān)系 (原文251/P236),,病人,二三日 脈弱---弱而不實(shí)，正氣不足 無(wú)太陽(yáng)證---惡寒發(fā)熱//柴胡證---寒熱往來(lái)

21、 煩躁---熱邪入里，上擾神明 心下硬---積滯內(nèi)阻，穢熱不行----必不大便至四五日 雖能食---胃氣未傷，食亦不多 以小承氣湯----少少與之，微和胃氣—令小安 （大便得通，煩躁稍止）,,(續(xù)后),至六日：若仍不大

22、便---與承氣湯一升----加重藥量六七日： 尚未可攻 若不大便，小便少者，雖不能食,但初頭硬 后必溏---燥結(jié)未成---攻之必溏 可攻者 須小便利---津滲膀胱 屎定硬---腸中枯燥 宜大承氣湯---去熱除燥，通積瀉實(shí),,,,,(續(xù)前),根據(jù)小便情況

23、來(lái)推測(cè)腸燥便硬的程度（原文203/P236）,,陽(yáng)明病,病史：本自汗出---陽(yáng)明里熱，迫津外出 醫(yī)更得發(fā)汗，病已差----本病雖愈，重汗傷津現(xiàn)在證：尚微煩不了了---腸燥熱擾 此必大便硬---津傷便結(jié)問(wèn)診知原：當(dāng)問(wèn)其小便日幾行---借以明確水液情況 若本小便日三四行---津液偏滲膀胱 今日再行，故知大便不久出-

24、--小便量少，腸液增多機(jī)理：今為小便數(shù)少----津液不偏滲膀胱 以津液當(dāng)還于胃中---胃腸津液，逐漸充足 故知不久必大便---里氣已和，硬便得潤(rùn),,（五）下法禁例,津虧便秘者（203）傷寒嘔多，病機(jī)向上，無(wú)腑實(shí)證者（204）病位偏上者---心下、胃脘部（205）邪熱郁于經(jīng)，腑未成實(shí)者（206）表邪未解而發(fā)熱惡寒者（189） 胃中虛冷而不能食者（194）,三、陽(yáng)明病寒證,以能食與否辨陽(yáng)明中寒與陽(yáng)明中風(fēng)