陽明病篇葛常祝

1、辨陽明病脈證并治 傷寒教研室：葛常祝,概 說,陽明病綱要,陽明病本證,陽明病兼變證,陽明病類似證,陽明病預(yù)后,概 說,? 陽明1、陽明的涵義陽氣極盛的意思。2、陽明的功能陽明主燥、主降、主受納，腐熟水谷。,? 陽明病1、定義 陽明病為病邪侵襲陽明，導(dǎo)致胃腸功能失常，邪氣從陽化熱，形成里熱里實(shí)的病變。 2、病因病機(jī) 直中：由外邪直接侵入陽明而發(fā)； 轉(zhuǎn)屬：從太陽病、少陽病等他經(jīng)轉(zhuǎn)屬而來

2、 。3、證候分類 陽明熱證：無形邪熱熾盛，充斥內(nèi)外，表里俱熱，胃腸中無宿食糞便留滯。 陽明實(shí)證：有形燥結(jié)里實(shí)，燥熱之邪與胃腸中宿食糞便相結(jié)，阻滯腑氣通降。 4、治法方藥 陽明熱證—清法 陽明實(shí)證—下法5、兼變類證 變證—發(fā)黃證、蓄水證、蓄血證、虛煩證 類似證—小柴胡湯證,陽明病綱要—陽明病提綱,陽明之為病，胃家實(shí)是也。(180)【釋義】胃家，屬廣義概念，此包括胃及大

3、腸，說明病位在胃腸之里。實(shí)，是陽明病的病變性質(zhì)，指胃腸功能失職，導(dǎo)致有形之邪如宿食糞便留滯于胃腸之中，燥結(jié)成實(shí)，形成典型的陽明熱實(shí)證。（非邪氣實(shí)之實(shí)）胃家實(shí)，反映了陽明病的病變部位與性質(zhì)，概括了陽明病的主要病機(jī)變化，故以此作提綱。,陽明病綱要—陽明病傳變,問曰：何緣得陽明病?答曰：太陽病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽明。不更衣內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽明也。(181) 【釋義】 陽明病的成因有多種。,發(fā)汗不

4、當(dāng) 誤 下 利小便,,不更衣 內(nèi) 實(shí)大便難,,傷津胃腸干燥,病邪入里化熱成實(shí),本太陽，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明也。傷寒發(fā)熱無汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽明也。(185) 傷寒轉(zhuǎn)系陽明者，其人濈然微汗出也。(188)【釋義】 轉(zhuǎn)屬陽明的特征：汗出濈濈然/濈然微汗出 更多資料請登錄仲景論壇 www.zhongjingyanjiu.c

5、n,傷寒轉(zhuǎn)屬陽明的特征,傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當(dāng)發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃；至七八日，大便鞕者，為陽明病也。(187),陽明病外候,問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也。(182) 【釋義】有諸內(nèi)者，必形諸外。里熱實(shí)的陽明病必反映于外，其反映在外的證候稱陽明病外證。陽明里熱亢盛，蒸騰于外則身熱；其熱盛迫津外泄，則汗自出；不惡寒是表邪已解，病不在表；反惡熱是里熱熾盛，故病者有

6、惡熱之感。,陽明病外候,問曰：病有得之一日，不發(fā)熱而惡寒者何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即自汗出而惡熱也。(183)問曰：惡寒何故自罷?答曰：陽明居中主土也，萬物所歸，無所復(fù)傳，始雖惡寒，二日自止，此為陽明病也。(184),陽明病主脈,傷寒三日，陽明脈大。（186）陽明病愈期 陽明病，欲解時(shí)，從申到戌上。（193）,陽明病本證之陽明病熱證,三陽合病，腹?jié)M身重，難以轉(zhuǎn)側(cè)，口不仁，面垢，譫語，遺尿。發(fā)汗則譫語。下之則額

7、上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。(219)熱壅陽明，氣滿于中則腹?jié)M；傷津耗氣，熱蒸肌肉則身重；口為胃之外竅，胃熱熾盛，濁熱上攻，則口不仁；足陽明經(jīng)脈布于面，熱濁之氣熏蒸于上，故面垢。熱擾神明則譫語。熱盛神昏，膀胱失約，則遺尿。邪熱波及少陽兩脅之經(jīng)脈，則難以轉(zhuǎn)側(cè)。熱盛于里，蒸騰于外，則自汗出。,【治法】辛寒清熱?！痉剿帯开グ谆噶鶅墒嘁唤铮楦什荻?，炙粳米六合【方解】石膏辛寒，清透熱邪；知母苦寒

8、，清熱滋燥，,二藥合用，善清陽明無形之熱，且生津潤燥止渴。,甘草、粳米，甘緩養(yǎng)胃，益氣調(diào)中，又防寒涼傷胃之弊。方名白虎，取金氣清肅之意。 三陽熱盛，禁用辛溫發(fā)汗。若誤用辛溫發(fā)汗，則助熱傷津，里熱愈熾，讝語更甚。若誤下，則陰竭于下，陽無依附，出現(xiàn)手足逆冷、額上汗出之危證。,白虎加人參湯證,傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)，大渴，舌上乾燥而煩，飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。(168) 傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微

9、惡寒者，白虎加人參湯主之。(169)傷寒，脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。(170) 若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之。(222),白虎加人參湯主癥,大渴，舌上乾燥而煩，飲水?dāng)?shù)升（168）口燥渴，心煩（169）渴欲飲水（170）渴欲飲水，口乾舌燥者（222）,白虎湯禁忌證脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯,難點(diǎn),168條“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”一癥需要辨析。時(shí)時(shí)惡風(fēng)是有時(shí)惡風(fēng)

10、，有時(shí)不惡。對此癥傳統(tǒng)有兩種認(rèn)識：其一，表邪未解，認(rèn)為熱盛津傷至重，輕微表邪可以不必顧慮。但仲景明言，“其表不解者，不可與白虎湯”。其二，汗出肌疏。二者雖各有道理，若會通全書分析，此病理重點(diǎn)在于熱結(jié)在里。因熱結(jié)在里，陽不外達(dá)，衛(wèi)失固外，輕則時(shí)時(shí)惡風(fēng)，重則導(dǎo)致四肢厥冷，甚至出現(xiàn)熱厥的危候。,難點(diǎn),169條無大熱，且背惡寒，易誤為表未解。但口燥渴，心煩，說明熱結(jié)在里。無大熱并不等于無熱，實(shí)為大熱入內(nèi)，熱結(jié)在里。熱聚于里。不能外達(dá)，故身無大

11、熱。熱結(jié)在里，陽氣不能外通而達(dá)于背，故背微惡寒。這與痰飲結(jié)于心下之“其人背寒冷如掌大”其理類似，雖然邪氣有寒熱的不同，但陽氣受阻不通于背則是一致的。,陽明病實(shí)證,問曰：病有太陽陽明，有正陽陽明，有少陽陽明，何謂也?答曰：太陽陽明者，脾約是也；正陽陽明者，胃家實(shí)是也；少陽陽明者，發(fā)汗、利小便已，胃中燥煩實(shí)，大便難是也。(179)陽明病根據(jù)發(fā)熱的程度不同分為三類：太陽陽明：發(fā)熱較輕，大便不通，為脾約證；正陽陽明：化燥成實(shí)，里熱里實(shí)，

12、胃家實(shí)；少陽陽明：發(fā)熱更輕，一時(shí)津虧便秘。,三承氣湯比較,調(diào)胃承氣湯，以清胃熱為主；小承氣湯，以通便為主；大承氣湯，清熱通便。,調(diào)胃承氣湯證,太陽病三日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。(248) 太陽病，由惡寒發(fā)熱變?yōu)檎粽舭l(fā)熱，是轉(zhuǎn)屬陽明。蒸蒸發(fā)熱，屬里熱熾盛，蒸騰于外，熱度高而持續(xù)，汗出連綿不斷，近之即熱，必不惡寒，且兼惡熱，脈象不浮，舌苔黃。其熱屬陽明，故不宜揚(yáng)湯止沸，只可釜底抽薪。治宜調(diào)胃承氣湯瀉熱和胃，

13、即可熱退身涼而愈。【治法】瀉熱和胃?！痉剿帯开フ{(diào)胃承氣湯甘草二兩，炙芒硝半升大黃四兩，清酒洗上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，內(nèi)芒硝，更上微火一二沸，溫頓服之，以調(diào)胃氣。29條，少少與服之。,調(diào)胃承氣湯證,傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。(249) 胃氣本以下行為順，若過用吐法，胃津被傷，外邪內(nèi)陷，化燥成實(shí)，使腑氣不降，氣滯于腹，出現(xiàn)腹脹滿。腹雖脹滿，卻非大實(shí)大滿，故不可峻下，而與調(diào)胃承氣湯和降胃氣。本條與6

14、6條同見腹脹滿，但病機(jī)不同，應(yīng)予以鑒別。66條發(fā)汗后腹脹滿，因過汗傷脾，脾虛濕阻氣滯，多伴食欲不振，食后脹甚等，治當(dāng)健脾行滯，方用厚樸生姜半夏甘草人參湯。本條吐后腹脹滿，是胃燥失降，氣機(jī)壅滯而致，多伴見大便不通，苔黃燥，脈沉實(shí)等證，故治以瀉熱祛實(shí)，和降胃氣。,調(diào)胃承氣湯證,陽明病，不吐不下，心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。(207)胃絡(luò)上通于心，所以胃中實(shí)熱能導(dǎo)致心煩。胃中實(shí)熱影響胃氣通降，氣機(jī)結(jié)滯不暢，故有欲吐不吐，欲瀉不瀉的自覺證候。

15、 248、249、207條反應(yīng)，調(diào)胃承氣湯以胃熱為主的病理狀態(tài)。雖有大便不通，但不是主要矛盾。,小承氣湯證,陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫復(fù)服。(213) 陽明病，熱勝于里——多汗傷津——胃中燥——結(jié)實(shí)——大便必硬——腑氣不通——濁熱上擾神明——譫語。瀉熱通便行氣導(dǎo)滯——小承氣湯 初服湯當(dāng)更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服之。,小承氣湯證,陽明病，讝語，發(fā)

16、潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)氣者，更服一升；若不轉(zhuǎn)氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微澀者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。(214)脈象流利急疾，顯示熱邪雖熾正氣不足之征，大承氣湯便不可輕用。故改用小承氣湯，是和中寓攻。脈滑而疾不是小承氣湯的主脈，而是大承氣湯的禁忌脈。,小承氣湯證,太陽病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因鞕者，與小承氣湯，和之愈。(250) 心煩大便不硬，調(diào)胃承氣湯大便

17、已硬，小承氣湯,大承氣湯證,1、二陽并病，太陽證罷，可以治里。2、大承氣湯主癥：潮熱——里實(shí)已成 手足漐漐汗出——熱盛傷津，胃腑已燥，無足夠津液達(dá)周身作汗，僅能蒸發(fā)于四肢，是大便已硬之征。 讝語——大便硬而阻滯腑氣不通，濁熱上擾神明。治療：攻下實(shí)熱，蕩滌燥結(jié)大承氣湯,一經(jīng)癥狀未罷，又出現(xiàn)另一經(jīng)癥狀者，謂之并病。,二陽并病，太陽證罷，但發(fā)潮熱，手足漐漐汗出，大便難而讝語者，下之則愈，宜大承氣湯。(220),大承氣湯證,陽明、少

18、陽合病，必下利。其脈不負(fù)者，為順也；負(fù)者，失也?；ハ噘\，名為負(fù)也。脈滑而數(shù)者，有宿食也。當(dāng)下之，宜大承氣湯，(256)汗出讝語者，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實(shí)故也，下之愈，宜大承氣湯。(217),燥屎辨證,大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。(241) 病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。(24

19、2) 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。(239) 陽明病，讝語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕耳，宜大承氣湯下之。(215) 陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭鞕后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。(238),三急下證,傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。(252)陽明病，發(fā)熱汗多者

20、，急下之，宜大承氣湯。(253)發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。(254),承氣湯證辨證,陽明病，潮熱，大便微鞕者，可與大承氣湯，不鞕者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭鞕后必溏，不可攻之。攻之必脹滿不能食也。欲飲水者，與水則噦。其后發(fā)熱者，必大便復(fù)鞕而少也，以小承氣湯和之。不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻也。(209)陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒

21、者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也，手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承氣湯主之。若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下。(208),承氣湯證辨證,得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下鞕。至四五日，雖能食以小承氣湯，少少與，微和之，令小安。至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不受食但初頭鞕后必溏，未定成鞕攻之必溏。須小便利，屎

22、定鞕乃可攻之，宜大承氣湯。(251)傷寒四五日，脈沈而喘滿。沈?yàn)樵诶?，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)久則讝語。(218)陽明病，本自汗出，醫(yī)更重發(fā)汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。當(dāng)問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數(shù)少，以津液當(dāng)還入胃中，故知不久必大便也。(203),承氣湯禁例,傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。(204) 陽明病，心下鞕滿者，不