痙攣狀態(tài)spasticity的康復(fù)現(xiàn)狀

1、痙攣狀態(tài)（Spasticity）的康復(fù)現(xiàn)狀,中國(guó)康復(fù)研究中心 朱鏞連,,定義： 痙攣狀態(tài)；是一種由速度決定的，強(qiáng)直性牽張反射增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)障礙，牽張反射是對(duì)肌0+肉牽伸而產(chǎn)生的肌肉收縮的反射，由于失去高+級(jí)中樞的調(diào)控而處于亢進(jìn)，組成所稱(chēng)的“上 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損（UMN）”綜合征。,,定義：痙攣：自發(fā)不能控制的肌肉運(yùn)動(dòng)，可由痙攣狀態(tài)，過(guò)強(qiáng)脊髓反射,如張力障礙、強(qiáng)直、去大腦、去皮質(zhì)性強(qiáng)直，帕金森病，僵人綜合征引起。肌肉

2、痙攣：在增加肌肉運(yùn)動(dòng)活動(dòng)時(shí)，局部區(qū)域肌痙攣伴疼痛。,痙攣狀態(tài)的評(píng)定,Ashworth 量表（1964）國(guó)際通用O級(jí)：無(wú)肌張力增高1級(jí)：輕度肌張力增高，在屈伸肢體過(guò)程中，出現(xiàn) 一過(guò)性停頓。2級(jí)：較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸。3級(jí)：明顯肌張力增加，被動(dòng)活動(dòng)困難。,,改良的Ashworth量表0級(jí)：無(wú)肌張力增加1級(jí)：肌張力輕度增加，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末時(shí)呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和釋放。1+肌張力輕度增加，在

3、ROM后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM的后50%均呈現(xiàn)最小的阻力。2級(jí)：肌張力較明顯增加，通過(guò)ROM的大部分時(shí)，肌張力均較明顯地增加，但受累部分仍能較易地被移動(dòng)。3級(jí)：肌張力嚴(yán)重增高，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難4級(jí)：強(qiáng)直、受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)出現(xiàn)強(qiáng)直狀態(tài)而不能動(dòng)。,,痙攣狀態(tài)時(shí)陣攣評(píng)分0級(jí)：無(wú)踝陣攣1級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間1~4秒2級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間5~9秒3級(jí)：踝陣攣持續(xù)時(shí)間10~14秒4級(jí)：踝攣陣持續(xù)時(shí)間15秒,病理生理（1）,

4、對(duì)痙攣狀態(tài)時(shí)牽張反射的增強(qiáng)是由?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度活動(dòng)引起有疑慮?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和神經(jīng)元間的背景活動(dòng)改變可能是更重要的因素。確切機(jī)理認(rèn)為其作用是從Ia感覺(jué)纖維至?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的單突觸反射通路上傳導(dǎo)易化增強(qiáng)所致。,病理生理（2）,NS定位診斷,病理生理（3）,病理生理,腦對(duì)?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的控制皮質(zhì)脊髓束 負(fù)責(zé)對(duì)隨意運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的控制紅核脊髓束 作用乏上，在人類(lèi)可不計(jì)其影響網(wǎng)狀脊髓束 橋腦束對(duì)?神經(jīng)元的興奮作用，延髓束對(duì)肌張力起抑制作

5、用前庭脊髓束 負(fù)責(zé)對(duì)抗重力,對(duì)肌肉起維持張力作用,CNS病損后UMN障礙的病理生理,急性照顧單位 康復(fù)單位,UMN綜合征,中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）運(yùn)動(dòng)通路損傷即產(chǎn)生上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（UMN） 牽張反射增強(qiáng)（痙攣狀態(tài)） 下肢屈肌反射釋放 手指靈活性失去 下肢乏力,UMN伴同的臨床現(xiàn)象,?異常姿態(tài) ? “痙攣性張力障礙”?異?；顒?dòng)模式

6、?協(xié)同模式?屈肌痙攣 ?巴賓斯基征?伸肌痙攣 ?增大的皮膚運(yùn)動(dòng)反射?僵硬 ?摺刀式現(xiàn)象?增大的速度依賴(lài)性 ?攣縮?牽張反射—痙攣狀態(tài) ?緩慢、費(fèi)力和不協(xié)調(diào)活,患病率與病原,在美國(guó)估計(jì)超過(guò)50萬(wàn)個(gè)臨床嚴(yán)重痙攣狀態(tài)病人 腦卒中（CVD） 外傷性腦損傷（TBI） 缺氧性腦病 腦癱（CP） 多發(fā)性硬化（

7、MS） 脊髓損傷（SCI） 其它,,當(dāng)今治療選擇：主要的練習(xí)與物理康復(fù)系統(tǒng)性藥物：口服鞘內(nèi)注射藥物：巴氯芬麻醉劑與神經(jīng)松懈注射，神經(jīng)阻滯化學(xué)性去神經(jīng)注射，肉毒毒素A注射神經(jīng)一矯形法神經(jīng)外科治療,口服/系統(tǒng)性制劑：簡(jiǎn)單歷史,1950：苯二氮卓 類(lèi)首次合成1966：巴氯芬效力證實(shí)1974：硝苯呋海因，一種新的骨骼肌的直接松弛劑1980：松得樂(lè)，一種新的肌張力松解劑引入,理學(xué)康復(fù)的作用,在干預(yù)后為了減少肌肉過(guò)度活動(dòng)，需

8、要全面的康復(fù)，其目的在于改進(jìn)病人UMN綜合病征時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能。減輕肌肉過(guò)度活動(dòng)功能,常改進(jìn)UMN綜合征時(shí)的運(yùn)動(dòng)控制在內(nèi)外科干預(yù)后，PTs和OTs在癥狀減少，由此協(xié)助病人改進(jìn)自我照顧，肢體使用，活動(dòng),使生活質(zhì)量提高。,運(yùn)動(dòng)療法——痙攣狀態(tài),在中樞性損傷后，在肌張力增高前就應(yīng)采取良肢位，以減少或使痙攣不出現(xiàn)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)痙攣肌的拮抗肌的活動(dòng)，抑制痙攣，提高主動(dòng)肌的協(xié)調(diào)性和技巧性。應(yīng)避免阻礙協(xié)調(diào)性和技巧性的動(dòng)作，如速度快的動(dòng)作與強(qiáng)化阻抗相反動(dòng)

9、作可 使痙攣增強(qiáng)。采用牽張法使痙攣松馳，用手關(guān)節(jié)等被動(dòng)振法，痙攣肌與拮抗肌反復(fù)來(lái)回交互收縮,使拮抗肌收縮力量增強(qiáng)，抑制痙攣沖動(dòng)，降低痙攣。也可用反射法抑制肌強(qiáng)力，如下肢屈肌張力高時(shí)，使足趾背屈可抑制之,系統(tǒng)性藥物—巴氯芬(郝智）(1),巴氯芬（baclofen），化學(xué)名β-4-氯-苯基r-GABA。結(jié)構(gòu)式為C10H12CLNO2它是GABA的衍生物，GABA不能通過(guò)BBB，經(jīng)在β碳原子接上對(duì)位一氯苯簇后即由親水性而成的親脂性物質(zhì)，

10、而得通過(guò)BBB起作用。巴氯芬對(duì)GABAB受體有親合力，在受體突觸前與之結(jié)合而抑制興奮性天門(mén)冬氨酸谷氨酸的釋放與降低單突觸性與多突觸性反射與/或使神經(jīng)元內(nèi)K+外流，產(chǎn)生超極化，使上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征（UMN）引起的骨骼肌痙攣狀態(tài)緩解。巴氯芬作用部位為傳入至脊髓的神經(jīng)終末的突觸前抑制，以改變中間神經(jīng)元活動(dòng)與下降?運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活動(dòng)正?；ㄒ?jiàn)圖）,系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（2）,系統(tǒng)性藥物—巴氯芬（3）,藥代動(dòng)力學(xué)口服，為胃腸道迅速吸收，分布窖為0

11、.7L/kg。半壽期3-4h（腦卒中病人為2.78-6.6h）達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)。與血清蛋白結(jié)合率為30%血藥濃度為80~400?g/L?？诜髢H小部分代謝為活化物質(zhì)，72h內(nèi)藥物以原形由尿（80%）、大便（5%）排出，15%在肝內(nèi)代謝。,系統(tǒng)性的藥物—巴氯芬 （4）,臨床應(yīng)用用于脊髓損傷，多發(fā)性硬化等（例如屈肌、伸肌、僵直、疼痛），少用于腦性痙攣狀態(tài)。劑量應(yīng)個(gè)體化，成人5mg×3/d，3天調(diào)整一次劑量，每3天增加5mg，

12、直至起作用，保持此劑量（副作用應(yīng)最小）。老年人劑量宜從2.5mg×3/d開(kāi)始。劑量不應(yīng)超過(guò)80mg/d副作用有：鎮(zhèn)靜作用（嗜睡）、頭暈與乏力（CNS抑制），并可影響注意力和記憶力，且可發(fā)生精神混亂，在肌無(wú)力影響功能時(shí)，考慮停藥，此外，尚可有低血壓，癲癇發(fā)作等；在出現(xiàn)全身張力低下，呼吸抑制時(shí)應(yīng)維持良好呼吸，迅速由胃腸道排除藥物，迅速由靜脈注射毒扁豆堿有助于癥狀恢復(fù)。,系統(tǒng)性藥—巴氯芬（5）,注意事項(xiàng)：有消化性潰瘍、精神病

13、、呼吸肝腎功能障礙或癲癇時(shí)應(yīng)慎用，后者應(yīng)同時(shí)服用抗癲癇性藥物；酒精能增加藥物抑制作用，三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑增加藥物作用；本藥能增強(qiáng)抗高血壓藥物作用與鈣離子拮抗劑應(yīng)用可出現(xiàn)直立性低血壓。本藥可影響反應(yīng)性，故駕駛員應(yīng)慎用。妊娠婦女必要時(shí)用，初期最好不用。停藥要慢避免反跳作用。,系統(tǒng)性藥物—地西泮（diazepam）,GABAA的協(xié)同劑，抗痙攣?zhàn)饔檬墙?jīng)由苯二氮卓類(lèi)—GABAA受體復(fù)合體的。在脊髓水平對(duì)輸入增加突觸前抑制，減少單突觸和多突

14、觸的反射傳導(dǎo)。在脊髓損傷和多發(fā)性硬化時(shí)用于癥狀緩解，如屈、伸肌痙攣、僵直、疼痛。治療劑量5~40mg/d潛在副作用：嗜睡、呼吸抑制、成癮、撤藥綜合征。,系統(tǒng)性藥物—硝苯呋海因（dantrolene丹曲林）（1）,結(jié)構(gòu)式為：嗜脂性乙內(nèi)酰脲的衍生物，易通過(guò)細(xì)胞膜廣泛分布。由于抑制Ca++從肌質(zhì)網(wǎng)中釋放就解開(kāi)興奮一收縮過(guò)程。因而是作用在肌纖維上而不是在脊髓上。對(duì)心肌和平滑肌無(wú)明顯作用，原因不明。,硝苯呋海因（2）,用于癥狀性緩解，

15、特別是陣攣，在所有病因的UMN綜合征時(shí)。治療劑量范圍75~400mg/d，成人開(kāi)始25mg/d，慢增量至100mg/qid?？捎糜谀X源性痙攣狀態(tài)，可作為脊髓痙攣狀攣的輔助用藥。潛在副作用：肌無(wú)力，特別是力量處于最差時(shí)肝中毒（300mg/d，服用過(guò)60天時(shí)易發(fā)生，要用前，用后定期檢查肝功CNS副作用少，可有昏睡。,松得樂(lè)（tizanidine替托尼定）,是咪唑啉（imidazoline），可樂(lè)寧的衍生物，具有對(duì)脊髓和超脊髓α2

16、腎上腺素能性受體的協(xié)同作用。能防止從脊髓中間神經(jīng)元（interneuron）的突觸后末端釋放興奮性氨基酸，并可易化甘氨酸的抑制作用。用于癥狀減輕或解除。在MS與CVD時(shí)，抗痙攣狀態(tài)作用幾與巴氯芬和安定作用相等，在肌無(wú)力上不如巴氯芬，鎮(zhèn)靜作用不如安定，心血管作用作用不如可樂(lè)寧。對(duì)陣攣、疼痛與夜間痙攣?zhàn)饔幂^好。潛在副作用，鎮(zhèn)靜、疲乏、昏睡，直立性低血壓，嘴干、頭昏，可產(chǎn)生肝中毒，定期測(cè)肝功。,系統(tǒng)性藥物—其他制劑,加馬噴丁（Gabap

17、entin）：一種抗癲癇GABA類(lèi)似物，加一環(huán)己基簇而成。它調(diào)節(jié)谷氨酸代謝的數(shù)種酶的活動(dòng)，可以用于某些病人的痙攣狀態(tài)。拉莫三嗪（Lamotrigine）：一種抗癲癇藥物，能阻滯電壓和應(yīng)用—依賴(lài)鈉通道減少谷氨酸和其他興奮性氨基酸釋放，由此減少某些病人的痙攣狀態(tài)。賽庚啶（Cyproheptadine）：5-HT的拮抗劑，可以中和脊髓和超脊髓的五羥色胺能性興奮性輸入，而用于治療痙攣狀態(tài)。大麻甙類(lèi)—樣化合物（Cannabinoid-lik

18、e compounds）：有二種受體CB1和CB2。CB1受體主要存于中樞和周?chē)窠?jīng)元中，為這種受體（例如 dronabinol，康苯吡酮）的協(xié)同劑，可用于肌肉痙攣/痙攣狀態(tài)。可樂(lè)定（clonidine）：一種選擇性α2-受體協(xié)同劑，其抗痙攣狀態(tài)作用可能由于感覺(jué)輸入的α2-介導(dǎo)的突觸前抑制加強(qiáng)所致，低血壓是潛在性副作用。,幾種抗痙攣狀態(tài)藥物特征比較,,,,,ITB泵藥的副作用,嗜睡、發(fā)軟與眩暈藥物過(guò)量，可緩慢注射,在急性發(fā)作，應(yīng)減量

19、10%~20%可發(fā)生驚厥發(fā)作，呼吸抑制意識(shí)喪失與昏迷，應(yīng)立即停藥，靜注毒扁豆堿對(duì)呼吸抑制有幫助，但不是對(duì)抗劑,鞘內(nèi)注射巴氯芬（ITB）,上世紀(jì)80年代才開(kāi)始應(yīng)用口服巴氯芬，脂溶性差，不易通過(guò)BBB，經(jīng)ITB后，CSF中濃度提高，腰段水平4倍于頸段鞘內(nèi)注射巴氯芬，使在Ia纖維終末摹擬突觸前抑制，巴氯芬是GABAB受體的協(xié)同劑， GABA與此受體結(jié)合減少鈣流至突觸前終末而降低遞質(zhì)量的釋放。ITB包括病人選擇，種植與泵

20、的維持,ITB的病人選擇,痙攣狀態(tài)應(yīng)是嚴(yán)重的；對(duì)口服藥物反應(yīng)差，對(duì)創(chuàng)傷性治療療效差，如神經(jīng)阻滯等；對(duì)ITB巨丸劑量呈陽(yáng)性反應(yīng)（給藥試驗(yàn)）；體積大，腹部可裝泵；一般病后一年才做；由腎排出，在腎病、妊娠、哺乳、精神不正常者不做,ITB 巨丸給藥試驗(yàn),將本試驗(yàn)?zāi)康?，一切事?xiàng)向病人或保護(hù)人說(shuō)清開(kāi)始：50?g（一般注射后0.5~1小時(shí)作用開(kāi)始，4小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)8小時(shí)或更長(zhǎng)，Ashworth量表減降1~2級(jí)）。如臨床反應(yīng)不定：

21、24小時(shí)后 再注射75 ?g，如臨床反應(yīng)仍不滿(mǎn)意 再24小時(shí)后 再注射100 ?g，如再反應(yīng)不良，即不宜應(yīng)用ITB,ITB泵,泵由程序性泵，鞘內(nèi)導(dǎo)管和一個(gè)帶有印刷機(jī)和外部程序儀組成；泵，一種鈦盤(pán)，直徑為7.6cm，由鋰電池供電；泵內(nèi)有1個(gè)10ml或18ml的藥物貯藏器，插進(jìn)Huber針頭貯藥；有一個(gè)細(xì)菌濾器和一個(gè)聲報(bào)警系統(tǒng)一調(diào)整電池和藥物容量用；泵內(nèi)計(jì)算機(jī)與外程序相連，便于調(diào)控給藥速率，模式。,Three exampl

22、es of implantable drug delivery devices. From left to right:the arrow model 3000,with pump tubing attached;the infusaid,with pump tubing attached and the SyncroMed model 8611H,with pump tubing attached and a connector pi

23、ece to intraspinal catheter.,ITB泵的維持（1）,在種植后頭60天，24小時(shí)內(nèi)輸注劑量為當(dāng)初試驗(yàn)用巨丸劑量，后由痙攣程度，副作用修正劑量，要個(gè)體化。腦源性痙攣狀態(tài)可增加5%~15%劑量在種植的后60天，劑量要小，但能起作用。20%藥物可夜間輸入ITB在脊髓損傷時(shí)為22~1400?g/日如此可達(dá)24個(gè)月,ITB泵的維持（2）,每隔4~12周須再次灌滿(mǎn)藥按時(shí)灌泵失敗可發(fā)生撤藥綜合征，可服用丹曲林或巴氯芬

24、在再灌期間，使足以控制癥狀，可增加劑量5%~20%。在有副作用時(shí)劑量可減少10%~20%，5%病在長(zhǎng)時(shí)應(yīng)用后可成為頑固、難治病人可行2周假期或鞘內(nèi)注射芬太尼或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用,ITB的并發(fā)癥,對(duì)巴氟芬過(guò)敏，對(duì)副作用不能耐受，藥物耐藥，腦脊液漏，血腫感染，軟組織糜爛，疾病發(fā)展，并發(fā)內(nèi)科病藥物超量，藥量不足導(dǎo)管扭曲，脫開(kāi),位置改變，阻塞泵程序化錯(cuò)誤，低功能或能源失敗,痙攣癥狀的酚、乙醇注射療法,歷史：乙醇1960年即用作神經(jīng)松

25、解藥物，功效不定；1920年代酚用于治療癌痛，功效不定，1960年后注射治療痙攣狀態(tài)。乙醇、酚注射作為神經(jīng)松解（neurolysis），由于口服藥物影響認(rèn)知功能等，故目前用藥增多。,神經(jīng)松解術(shù)：方法,確定運(yùn)動(dòng)點(diǎn)常規(guī)消毒，利多卡因或利多卡因/丙胺卡因-阿司特拉（EMLA）麻醉22~27號(hào)，聚四氟乙烯（teflon）包裹的單極針刺入，先以低輸出脈沖電流刺激，至用最小電流<1mA仍有肌收縮時(shí)：緩慢注入酚或乙醇2~5ml，一般數(shù)

26、分鐘即可見(jiàn)效。,神經(jīng)松解術(shù)，臨床應(yīng)用（1）,診斷性神經(jīng)阻滯，用于評(píng)估痙攣嚴(yán)重度；測(cè)定殘缺或功能喪失的責(zé)任肌肉；鑒別是攣縮還是痙攣；預(yù)測(cè)對(duì)神經(jīng)松解術(shù)或肉毒毒素A注射的效果，設(shè)計(jì)治療。,神經(jīng)松解術(shù)，臨床應(yīng)用（2）,用作為感覺(jué)運(yùn)動(dòng)周?chē)窠?jīng)的松解術(shù)；運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯。在馬蹄內(nèi)翻足（踝跖屈肌與內(nèi)翻肌痙攣）可用腘窩部脛神經(jīng)阻滯。如僅有踝跖屈肌痙攣，則可對(duì)去腓腸肌-比目魚(yú)肌復(fù)合運(yùn)動(dòng)支阻滯。,神經(jīng)松解術(shù)臨床應(yīng)用（3）,Glenn建議:最大劑

27、量1%利多卡因:0.45ml/kg，0.25%布比卡因1ml/kg,神經(jīng)松解術(shù)(4),目的：降低肌張力較長(zhǎng)時(shí)間，便于完成康復(fù)，如牽張，支具處理，功能性再訓(xùn)練預(yù)防攣縮酚較乙醇更為常用，因乙醇易發(fā)生感覺(jué)異常1%~7%酚可使軸束與髓鞘中的蛋白失去其自然性5%酚可使神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)肌肉萎縮，有一過(guò)性感覺(jué)喪失小于1%酚具有可逆性麻醉性質(zhì)，有效作用時(shí)間數(shù)周至數(shù)月,神經(jīng)松解術(shù)：副作用,劑量應(yīng)用小于20ml，否則系統(tǒng)性吸收：發(fā)作、虛脫、心臟失

28、律注射處常有疼痛燒灼感，對(duì)應(yīng)用抗凝血?jiǎng)┎∪艘⒁獬鲅仍诨旌细杏X(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)感覺(jué)異?？蛇_(dá)32%，數(shù)日或數(shù)周即好可用阿米替林，卡馬西平，加馬噴丁治療,痙攣狀態(tài)肉毒毒素（BTX）療法,簡(jiǎn)介：由革蘭陽(yáng)性厭氧細(xì)菌，肉毒梭菌產(chǎn)生的細(xì)菌外毒素。可分為A~G7型，C型又分為C1和C2兩個(gè)亞型；在美國(guó)上世紀(jì)70年代，BTXA即用于臨床，1980年FDA批準(zhǔn)上市；我國(guó)蘭州生物制品研究所研制成功稱(chēng)CBTX-A（1993），1997年已上市；

29、在歐洲有不同效能的BTX，B與F型。,BTX的作用機(jī)制,BTXA是一種合成的單一多肽鏈，分子量150000d，經(jīng)蛋白水解成為活化的雙鏈結(jié)構(gòu)即H與L鏈，分子量分別為100 000與50 000開(kāi)始H鏈以高親和力與軸束終末特殊受體結(jié)束，隨后毒素經(jīng)由受體介導(dǎo)的內(nèi)攝作用進(jìn)入細(xì)胞，L鏈經(jīng)由鋅-依賴(lài)SNAP-25（一種實(shí)觸前膜蛋白）水解作用而阻止囊泡釋放Ach。鋅-依賴(lài)SNAP-25認(rèn)為是膜在分泌前負(fù)擔(dān)Ach囊泡的融合的。,BTX的作用模式,BT

30、X作用于外周性膽堿能性神經(jīng)末梢抑制刺激性，自發(fā)性Ach量子性釋放，不影響Ach的合成或貯存。,BTX的性質(zhì)（1）,BTX一般不通過(guò)BBB不影響CNS中的Ach1m BTXA后部分肌肉失神經(jīng)，肌纖維直徑變小，部分肌麻痹7型BTX均可抑制Ach量子釋放,但生化與電生理研究其效力與細(xì)胞靶物不同BTX對(duì)ACH量子性釋放的阻滯作用可達(dá)數(shù)個(gè)月，由于突前蛋白的逆轉(zhuǎn)，軸束末端發(fā)芽與同一肌纖維新突觸聯(lián)系，突觸 Ach傳遞作用恢復(fù),BTX的性質(zhì)（2）

31、,在阻滯N-M接頭上：A型效力最強(qiáng)，并可誘導(dǎo)接頭處發(fā)芽，D型則不能A型毒素可由α-蜘蛛毒素對(duì)抗，B型則僅可輕對(duì)抗A E兩型可由干擾SNAP-25（synaptosome associated protein）功能而獲效BDF和G型干擾VAMP（synaptobravin突觸囊泡膜蛋白）C型由裂解HPC-1（syntaxin另一種突觸前膜蛋白）而獲效,BTXA的臨床應(yīng)用-注射方法,稀釋毒素，濃度為25~100U/ml，計(jì)1~4m

32、l，用22號(hào)針頭和結(jié)核菌素針管常規(guī)消毒，以EMG確定注射點(diǎn)用聚四氟乙烯（teflon）針頭緩慢注射藥物制劑：?jiǎn)挝皇恰癠”是腹腔內(nèi)注射致鼠急性中毒試驗(yàn)的LD50美國(guó)Botox 100U/支（40/ng） 日本產(chǎn)CS-BOT 15.2U/ng英國(guó)產(chǎn)Dysport 500U/支 我國(guó)CBTXA 110~150/(25U/ng)3~5U Dysport=1U Botox,BTXA的應(yīng)用（1）,劑量尚未規(guī)范化

33、，應(yīng)個(gè)體化，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)決定每次劑量可達(dá)400U或更高，致死量為3000U以下，兒童6~8U/kg體重在注射處毒素可向周?chē)鷶U(kuò)散（低濃度）影響鄰近肌肉功能，故藥量宜小，不要太稀釋?zhuān)阌诙舅嘏cN-M接頭結(jié)合。治療斜頸時(shí)可有吞咽肌力弱作用可持續(xù)3~4個(gè)月,BTXA的應(yīng)用,BTXA注射后，應(yīng)用ES或活動(dòng)注射肌肉，可增強(qiáng)注射作用BTXA注射后可無(wú)反應(yīng)（如原來(lái)有反應(yīng)）要想到對(duì)毒素發(fā)生抗體可能（25%）要改換類(lèi)型（BTXF）故BTXA注射，一次

34、不要超過(guò)400U，間隔不要短過(guò)于3個(gè)月，宜與其他如酚等聯(lián)合應(yīng)用,BTXA的應(yīng)用一副作用,少，可有出血，碰傷，肌肉疼痛，局部萎縮，流感樣全身不適妊娠、喂乳、肌病，重病肌無(wú)力，服用氨基糖甙類(lèi)藥，感染，發(fā)炎或?qū)?藥過(guò)敏者為禁癥血液病，不合作者，相對(duì)禁忌應(yīng)用,神經(jīng)松解術(shù)與注射BTXA的比較,BTXA的應(yīng)用：CVD偏癱痙攣,上肢痙攣：Simpson （1996）隨機(jī)、雙盲、安慰劑治療39名病人，以EMG作為監(jiān)測(cè)對(duì)三塊肌肉注射，肱二頭?。?點(diǎn)

35、注射，Botox300U）；腕屈肌（1點(diǎn)，150U）；尺側(cè)?。?點(diǎn)，75U），僅在最大劑量肱二頭肌有肌強(qiáng)力下降Yablon等（1996）開(kāi)放性研究結(jié)果認(rèn)為在卒中后遺伸肌功能經(jīng)BTXA注射后有改進(jìn)，疼痛消除。前者可能沒(méi)有對(duì)責(zé)任肌肉注射，且嚴(yán)重病人多，二者因而矛盾；上肢BTXA注射，因而劑量要大，病期不宜過(guò)長(zhǎng)。,BTXA應(yīng)用：下肢痙攣?zhàn)⑸?Burband（1996）：24名痙攣性足下垂（雙盲、安慰劑對(duì)照），在EMG監(jiān)測(cè)下，對(duì)比目魚(yú)肌、腓腸

36、肌、脛后肌與指長(zhǎng)屈肌進(jìn)行1000U（英產(chǎn)）注射，3個(gè)月后踝伸肌，內(nèi)翻肌與自動(dòng)踝背屈Ashworth量表顯著性改變。Wilson（1997）對(duì)腓腸肌兩頭注射100UBTXA（美）對(duì)步行站立、擺動(dòng)相時(shí)的踝背屈有改進(jìn)兒童腦癱的馬蹄內(nèi)翻足，BTXA，2U/kg注射到腓腸肌內(nèi)、外側(cè)，較安慰肌使張力下降，操作顯著進(jìn)步,神經(jīng)-骨科干預(yù)（1）,當(dāng)今在處理UMNS的后果時(shí)常用的方法：延長(zhǎng)強(qiáng)直狀態(tài)肌肉改進(jìn)功能；移植肌腱重新導(dǎo)向肌肉力量；切除造成畸

37、形的痙攣肌肉的支配神經(jīng)；松解無(wú)功能性肌肉與攣縮關(guān)節(jié)。,神經(jīng)-骨科干預(yù)（2）外科方面,神經(jīng)-骨科干預(yù)（3） 計(jì)劃與時(shí)間,神經(jīng)外科干預(yù),選擇性背根切斷術(shù)：切斷背根輸入徑路，中斷脊髓反射孤，緩解痙攣狀態(tài)和疼痛 周?chē)窠?jīng)切除術(shù)：用于某些肌肉組的強(qiáng)直狀態(tài)處理。 脊髓神經(jīng)纖維切斷術(shù):從T12到S1外科切開(kāi)脊髓使成背、腹而部分，中斷反射弧 背柱電刺激：背柱硬膜外電刺激能降低張力。,Baclofen 治療脊髓損傷性痙攣的療效觀察,首都醫(yī)科大

38、學(xué) 康復(fù)醫(yī)學(xué)院中國(guó)康復(fù)研究中心 脊髓損傷康復(fù)科 劉根林 汪家琮,摘 要,目的：觀察脊髓損傷性痙攣患者口服Baclofen的解痙效果。資料和方法：89例患者連續(xù)服藥2個(gè)月，有效劑量為15mg／日～150mg／日，平均50mg／日：其中有3例患者長(zhǎng)期大劑量(超過(guò)80mg／日)服藥，已隨訪(fǎng)4年。結(jié)果：采用改良Ashworth評(píng)分平均降低1級(jí)的有86例，有效率達(dá)96．6％。結(jié)論：該藥物對(duì)不同年齡、性別、損傷部位、損傷程度和損傷時(shí)間

39、的患者均有明顯的解痙效果，長(zhǎng)期服藥對(duì)肝腎功能無(wú)影響。關(guān)鍵詞 脊髓損傷 痙攣狀態(tài) Baclofen,,EAbstract] Objective: To study the antispasticity effect of Baclofen on spasticity in spinal cord injured patients. Materials and Methods: 89 cases were treated with

40、Baclofen administration for at least two months, the range of drug dosage was 15 mg to 150mg per day, 50mg in average. Three of them have taken the drug (more than 80mg per day) for four years. Results: The spasticity wa

41、s reduced 1 grade in average in 86 cases, 96.6%, according to revised Ashworth Scale. Conclusions: Baclofen has a good antispasticity effect on spasticity in spinal cord injury with different age, sex, age of injury, lev

42、el or completeness of injury. No side effects have been found to the liver and kidney function after long time of Baclofen administration. [Key words3 spinal cord injury; spasticity; Baclofen Retrospective study of effe

43、ct of Baclofen on spasticity in spinal cord injury LIU Gen-lin, WANG Jia-zong Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation of China Rehabilitation Research Center, Faculty ofRehabilitation of the Capital University o

44、f Medkical Sciences 100077 Beijing, China,藥物簡(jiǎn)介,Baclofen常譯為貝克洛酚或巴氯酚，商品名稱(chēng)是郝智(原名脊舒)，化學(xué)名為3-(對(duì)氯苯)-?-氨基丁酸，能激活GABAB受體，降低脊髓單突觸或多突觸的反射電位，是目前最有效、副作用最少的骨骼肌松弛劑。自70年代以來(lái)，Baclofen在國(guó)外一直被廣泛用于脊髓損傷性痙攣患者的治療。1994年，我科在國(guó)內(nèi)率先將此藥應(yīng)用于脊髓損傷合并痙攣的臨床治療，

45、取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。,臨床資料,選自1994—2001年脊髓損傷住院患者，總數(shù)89例。服藥時(shí)間均超過(guò)2個(gè)月。其中男性69例，女性20例：患者年齡17-72歲，平均36歲：受傷時(shí)間1月一16年，平均7月：四肢癱36例，截癱53例：完全性損傷49例，不全性損傷40例。,給藥方法,Baclofen的服藥方法較為特殊，與一般口服藥不同，故應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。先給予5mg，每日三次，口服。逐步增加劑量，每日增加5mg。增加劑量的間隔時(shí)間為

46、3—7天，至痙攣明顯減輕為維持劑量。成人一般劑量為30～120mg／日，最大劑量用過(guò)150mg／日。如需停藥應(yīng)逐步減量，減量方法與增加劑量方法相同。,服藥效果,評(píng)定方法采用改良Ashworth評(píng)分法，具體內(nèi)容如下：0級(jí) 無(wú)肌張力增高；1級(jí) 肌張力輕度增高，受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM之末呈現(xiàn)最小的阻力，或出現(xiàn)忽然的卡住和釋放。l級(jí) 肌張力輕度增高，被動(dòng)屈伸時(shí)，在ROM后50％的范圍內(nèi)出現(xiàn)忽然的卡住，然后在ROM后50％的范圍

47、內(nèi)，始終呈現(xiàn)一定的阻力。2級(jí) 較明顯肌張力增高，但肢體尚易于屈伸；3級(jí) 明顯肌張力增高，被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí) 肢體屈伸受限。,療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：,有效：改良Ashworth評(píng)分降低1級(jí)或1級(jí)以上：無(wú)效：改良Ashworth評(píng)分無(wú)變化。,治療結(jié)果：,1．根據(jù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，89例患者中，改良Ashworth評(píng)分平均降低1級(jí)的有86例，有效率達(dá)96．6％；無(wú)效的有3例，占3．4％。2．坐位平衡和轉(zhuǎn)移能力改善有10例；站立平衡和步行能

48、力改善有6例；排尿困難減輕有3例。3．最小有效劑量為15mg／日，最大有效劑量為150mg／日，平均有效劑量為50mg／日。4．常見(jiàn)的副作用有：嗜睡、乏力9例：惡心2例；尿失禁3例；幻覺(jué)2例。5．服藥后2周、4周、8周定期檢查血、尿常規(guī)，肝功、腎功、心電圖，均未見(jiàn)異常。其中有3例患者長(zhǎng)期大劑量(超過(guò)80mg／日)服藥，已隨訪(fǎng)4年，每年復(fù)查肝腎功能未見(jiàn)異常。,討 論,脊髓損傷患者的痙攣表現(xiàn)為受累骨骼肌的不自主收縮，影響患者的日常

49、生活動(dòng)作的完成和康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)行，因而是康復(fù)治療中亟待解決的一個(gè)主要問(wèn)題。痙攣對(duì)患者的影響有正反兩方面。適度的痙攣可減緩患者肌萎縮的發(fā)生，肌肉不萎縮則利于減少壓瘡的發(fā)生；另外痙攣可減少深靜脈血栓的形成，有些患者經(jīng)適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和訓(xùn)練，可利用痙攣完成一些轉(zhuǎn)移動(dòng)作：對(duì)不全癱患者，則可利用痙攣來(lái)增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及增加肌力以完成步行動(dòng)作，這是痙攣有利的一面。但痙攣過(guò)重則會(huì)嚴(yán)重限制關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，引起疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，嚴(yán)重阻礙患者日常生活動(dòng)作的完成，如：

50、穿脫衣褲、鞋襪、完成轉(zhuǎn)移動(dòng)作等。因此，嚴(yán)重的痙攣必須進(jìn)行治療處理。,,使用Baclofen這一有效抑制痙攣的藥物，通過(guò)調(diào)整劑量來(lái)調(diào)節(jié)緩解痙攣的程度而又不至于使痙攣的有用部分去除，不影響患者的功能發(fā)揮，這是符合康復(fù)的觀點(diǎn)和要求的。從治療結(jié)果可以看出，使用Baclofen緩解痙攣取得了滿(mǎn)意的效果，采用改良Ashworth評(píng)定，86名患者平均降低1級(jí)，有效率達(dá)96．6％，使患者坐位平衡能力、轉(zhuǎn)移能力、站立于衡和步行能力均有不同程度的提高，為確

51、保脊髓損傷患者達(dá)到預(yù)期的康復(fù)目標(biāo)，起到了很好的作用。,,口服Baclofen最常見(jiàn)的副作用是嗜睡、乏力，一般在服藥后前3天內(nèi)出現(xiàn)，堅(jiān)持服藥4—5日后，可自然消失。注意從小劑量開(kāi)始服藥，嚴(yán)格按照規(guī)定逐步增加劑量(每日增加5mg而不是每次增加5mg)，必要時(shí)延長(zhǎng)增加劑量的間隔時(shí)間，有助于減少這一副作用的發(fā)生。3例出現(xiàn)尿失禁的患者均是不全癱患者，服藥初期出現(xiàn)尿床現(xiàn)象，可能與嗜睡的副作用有關(guān)，調(diào)整劑量后未再出現(xiàn)。少見(jiàn)的副作用是幻覺(jué)”，這2例出現(xiàn)

52、幻覺(jué)的患者都與患者私下忽然停藥有關(guān)，恢復(fù)服藥后幻覺(jué)即消失。,,尿道外括約肌和骨骼肌均由軀體神經(jīng)支配，因此，骨骼肌痙攣時(shí)可伴有尿道外括約肌痙攣，導(dǎo)致截癱患者排尿困難。3例尿道外括約肌痙攣的完全性截癱患者，口服Baclofen后排尿困難減輕，說(shuō)明Baclofen能緩解尿道外括約肌痙攣。這有利于降低膀胱內(nèi)壓力，解除下尿路梗阻，保護(hù)腎功能，預(yù)防腎積水的發(fā)生”。Baclofen的有效劑量個(gè)體差異很大，最小有效劑量(15mg／日)和最大有效劑量(

53、150mg／日)相差10倍，因此，用藥過(guò)程中應(yīng)注意個(gè)體差異，區(qū)別對(duì)待。Baclofen口服無(wú)效的有3例，最大口服劑量為每日140mg，因擔(dān)心Baclofen的副作用，沒(méi)有繼續(xù)增加劑量。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道口服Baclofen無(wú)效的病例，改用椎管內(nèi)放置Baclofen泵，仍然有效（8）。,,值得注意的是，脊髓損傷后半年至1年內(nèi)，骨骼肌痙攣會(huì)逐步加重，這是痙攣發(fā)病的自然過(guò)程”，與Baclofen用藥無(wú)關(guān)。我們?cè)^察到，有的患者口服Baclofen后痙

54、攣加重，認(rèn)為Baclofen無(wú)效，因此要求減量，但減量后痙攣更加重，說(shuō)明Baclofen還是有效的，最后，該患者同意繼續(xù)服藥。另外，對(duì)利用痙攣以完成步行動(dòng)作的不全癱患者，在Baclofen用藥過(guò)程中山于痙攣緩解，會(huì)出現(xiàn)肌力下降的假象，患者會(huì)誤以為是Baclofen用藥所致，醫(yī)生應(yīng)給于必要的解釋。實(shí)際上，這是肌力強(qiáng)化訓(xùn)練的最好時(shí)機(jī)，因?yàn)榀d攣的存在會(huì)阻礙肌力訓(xùn)練的進(jìn)行。,,脊髓損傷患者的痙攣狀態(tài)是長(zhǎng)期存在的，因此，患者的抗痙攣治療也是一個(gè)長(zhǎng)