第4章影響藥物作用的因素

1、肝膽胰脾的影像學(xué)診斷,阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院 張金良,腹部CT解剖,腹部CT的檢查技術(shù),（一） 掃描前準(zhǔn)備：掃描前30分鐘空腹口服1-2%的泛影葡胺或溫開(kāi)水800-1000ml，下腹部及盆腔應(yīng)待膀胱充盈后掃描。上檢查臺(tái)前再口服200ml。（二） 平掃 仰臥位，掃描時(shí)宜屏氣。（三） 增強(qiáng)掃描 1、團(tuán)注非動(dòng)態(tài)掃描； 2、團(tuán)注動(dòng)態(tài)掃描（1）進(jìn)床式動(dòng)態(tài)掃描 （2）同層動(dòng)態(tài)掃描；

2、 3、螺旋CT 雙期或多期增強(qiáng)掃描。 （四） 造影CT：腎動(dòng)脈造影（CTA）、下肢造影CT等,肝臟,肝臟正常表現(xiàn)1 肝實(shí)質(zhì)：密度均勻，CT值40-70hu，高于上腹部其 它臟器如脾臟等。2 肝血管：包括肝動(dòng)脈、肝靜脈、門(mén)靜脈，表現(xiàn)為肝 內(nèi)條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀低密度影，越近肝門(mén) 區(qū)域和下腔靜脈區(qū)越粗大。3 肝內(nèi)膽管：正常不顯示。4 增強(qiáng)掃描：肝實(shí)質(zhì)和血管

3、明顯強(qiáng)化，密度升高。 （1）目的：增加正常組織與病灶間的密度差，顯示等密度或可疑病灶；幫助鑒別病灶性質(zhì)；顯示肝內(nèi)血管解剖 （2）方法：靜脈快速注射對(duì)比劑后掃描叫增強(qiáng)掃描肝動(dòng)脈期（20-25秒），門(mén)靜脈期（60秒）肝實(shí)質(zhì)期（2-3分鐘）延遲期（5-7分鐘）,,肝臟解剖,肝臟解剖,肝臟解剖,肝臟解剖,,,,,,,肝臟的常見(jiàn)病CT表現(xiàn),一、脂肪肝,病理:脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度沉積，又名肝臟脂肪浸潤(rùn)。 CT表現(xiàn):平掃：肝體積正?；蛟龃?，肝

4、密度彌漫性或局灶性減低，低于脾臟密度。,增強(qiáng)掃描：脂肪肝增強(qiáng)特征與正常肝臟一致，但仍保持相對(duì)低密度；肝內(nèi)血管強(qiáng)化顯影特別清楚，走行及分布正常。,CT表現(xiàn)： 1、肝臟大小及形態(tài)改變：① 肝臟體積縮小，各葉比例失調(diào)，常表現(xiàn)為右葉萎縮，尾葉或/和左葉增大。②肝表面凹凸不平，呈波浪狀或分葉狀。③肝裂增寬，肝門(mén)區(qū)擴(kuò)大。 2、肝臟密度改變：密度高低不一。 3、繼發(fā)性改變：①脾大；②腹水；③門(mén)脈高壓：門(mén)脈主干擴(kuò)張，側(cè)支血管擴(kuò)張

5、，扭曲，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。,,,,,二、肝硬化,病理 肝癌分三型：①巨塊型：直徑≥5cm；②結(jié)節(jié)型：直徑<5cm；③彌漫型：結(jié)節(jié)小，彌漫分布且均勻。CT表現(xiàn) （1）平掃：①肝內(nèi)圓形、卵圓形、不規(guī)則型低 密度灶，有分葉，密度不均，大小不等。 ②邊緣有一圈透亮帶，所謂“暈圈征” ③病灶可單發(fā)，也可多發(fā)。 ④常同時(shí)有肝硬化表現(xiàn)。,三、

6、原發(fā)性肝癌,增強(qiáng)掃描： 1 動(dòng)脈期病灶迅速?gòu)?qiáng)化，常為不均勻強(qiáng)化，密度超過(guò)肝實(shí)質(zhì)； 2 靜脈期病灶密度迅速下降，低于肝實(shí)質(zhì)。 3 延遲期掃描病灶不強(qiáng)化。,,肝癌 – 原發(fā)性肝癌（彌漫性）,（3）轉(zhuǎn)移征象 ①門(mén)脈內(nèi)癌栓形成：受累門(mén)脈擴(kuò)大，增強(qiáng)后充盈 缺損。 ② 下腔靜脈及肝靜脈內(nèi)癌栓形成：表現(xiàn)為靜脈 擴(kuò)大，增強(qiáng)后內(nèi)有充盈缺損。 ③淋巴結(jié)

7、腫大：肝門(mén)區(qū)、后腹膜、淋巴結(jié)腫大。 ④肝門(mén)內(nèi)及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張：系腫大淋巴結(jié)或位于 肝門(mén)的癌壓迫或侵犯膽管引起梗阻性黃疸。,平掃為肝內(nèi)圓形、類圓形低密度灶，大小不等，常為多發(fā)，亦可單發(fā)。分布趨向均勻，邊界清晰，亦可不清晰。密度均勻或不均勻；部分病例可出現(xiàn)鈣化，如結(jié)腸粘液癌、胃粘液癌、卵巢癌、骨肉瘤等的轉(zhuǎn)移灶。 增強(qiáng)掃描 （1）病灶邊緣強(qiáng)化。 （2）病灶均勻強(qiáng)化。 （3

8、）出現(xiàn)“牛眼征”：表現(xiàn)為病灶中心低密度 ，邊緣為高密度強(qiáng)化帶，最外層又低于肝 實(shí)質(zhì)（中心低密度為壞死區(qū)，最外層低密 度帶為正常肝組織和血竇受壓改變）,四、轉(zhuǎn)移性肝癌,轉(zhuǎn)移性肝癌,五、肝血管瘤CT表現(xiàn),（1）平掃：肝內(nèi)低密度區(qū)，輪廓清楚，密度均勻或病變區(qū)內(nèi)有更低密度區(qū)，代表血栓機(jī)化或纖維分隔，少數(shù)可見(jiàn)到鈣化。 （2）增強(qiáng)掃

9、描：    ①早期病變邊緣顯著強(qiáng)化呈結(jié)節(jié)狀或“島嶼狀”，密度與鄰近腹主動(dòng)脈相近，明顯高于周?chē)螌?shí)質(zhì)密度，持續(xù)時(shí)間超過(guò)2分鐘。    ②隨著時(shí)間延長(zhǎng)，增強(qiáng)幅度向病變中央推近，而病變的低密度區(qū)相對(duì)變小。    ③延時(shí)掃描病變呈等密度或略高密度（平掃時(shí)病變內(nèi)更低密度無(wú)變化）。,肝血管瘤CT表現(xiàn),增強(qiáng)掃描是診斷肝海綿狀血管瘤的重要方法，具有特征性表

10、現(xiàn)，診斷正確率可在90％以上。一般典型表現(xiàn)出現(xiàn)在動(dòng)脈早期，即注藥后30～60秒。因此強(qiáng)調(diào)正確的檢查技術(shù)，即快速、團(tuán)狀注射造影劑，快速掃描，適時(shí)延時(shí)掃描。否則，因未見(jiàn)到特征性表現(xiàn)易造成誤診或漏診。,,肝血管瘤CT平掃呈低密度灶，密度均勻，邊緣較清。,肝血管瘤,靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：病灶由邊緣向中心結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，逐漸填滿，其密度與同層腹主動(dòng)脈相似。,,,腹主動(dòng)脈,,腎,肝血管瘤,,靜脈期示病灶進(jìn)一步強(qiáng)化填充

11、，呈密度較均的高密度灶，顯示更清楚。,肝血管瘤,,2分鐘后，平衡期CT掃描示病灶仍呈較高密度，顯示清楚，表現(xiàn)為“早出晚歸”征,肝血管瘤,平掃,動(dòng)脈期,門(mén)脈期,延遲,六、肝囊腫,病理 是一種常見(jiàn)的先天性或退行性病變。由膽小管擴(kuò)張演變而成，囊壁襯以分泌液體的上皮細(xì)胞。臨床多無(wú)癥狀。 CT表現(xiàn) 平掃肝內(nèi)圓形、類圓形水樣密度灶，密度均勻，邊界清楚銳利，大小不等，數(shù)目不等；增強(qiáng)后不強(qiáng)化，肝組織強(qiáng)化使得囊腫顯示更清晰。,,七、肝

12、膿腫,CT表現(xiàn): （1）平掃 ①肝內(nèi)圓形或不規(guī)則形低密度灶，密度均勻或 不均勻 ，邊緣清楚或不清楚。 ②膿腫周?chē)霈F(xiàn)不同密度的環(huán)形帶，稱為環(huán)征 或靶征。 ③病灶有氣體時(shí)診斷可肯定。 (2）增強(qiáng)掃描：膿腫壁環(huán)狀強(qiáng)化。,病因：細(xì)菌性、阿米巴性臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、肝腫大和肝區(qū)痛CT表現(xiàn)： 膿腔 圓形低密度區(qū)，20-40Hu，不強(qiáng)化 膿壁環(huán)形帶， 膿腔< 密

13、度<肝臟，均勻增強(qiáng),膽囊,一、正常表現(xiàn) 肝內(nèi)膽管正常情況下不顯示，肝總管表現(xiàn)為肝門(mén)區(qū)環(huán)狀影，位于門(mén)靜脈右前方。 膽總管表現(xiàn)為胰頭或鉤突內(nèi)的環(huán)狀影，位于下腔靜脈前方，直徑不超過(guò)10mm。 膽囊位于膽囊窩內(nèi)，呈卵圓形或圓形，橫徑2.5-3.5cm，大于4.5cm為增大；膽囊壁光滑，厚約1-2mm，厚薄均勻，超過(guò)3mm為異常增厚。,正常膽系解剖,膽囊位置 肝左右葉之間，肝門(mén)和稍下方的層面形態(tài) 卵圓形大小

14、 4 × 5cm密度 低，略高于水，均勻膽總管 約1/3可顯示肝內(nèi)膽管不顯示,成分：膽色素、膽固醇不透光結(jié)石：圓形、多面形、層狀 砂?！Q豆大小，單發(fā)或多發(fā)透光結(jié)石：占80%以上；造影片呈充盈缺損影，立位呈水平狀排列 鑒別: 陽(yáng)性結(jié)石- 右腎結(jié)石，腸系膜淋巴結(jié)鈣化 陰性結(jié)石- 腸道氣,膽石癥 – 膽囊陰性結(jié)石,膽石癥 – 膽囊陽(yáng)性結(jié)石,膽石癥 – 膽囊陽(yáng)性結(jié)石,膽石癥 – 膽管結(jié)石,膽囊

15、炎,CT表現(xiàn) （1）急性膽囊炎 ①平掃 A．膽囊增大，橫徑大于4.5cm。 B. 膽囊壁厚，大于3mm，邊緣模糊，周?chē)?環(huán)狀水腫帶。 C. 膽囊穿孔形成膿腫：正常膽囊周?chē)?間隙消失，出現(xiàn)局限性低密度區(qū)。 D. 可合并有膽囊結(jié)石。 ②增強(qiáng)掃描：膽囊壁和膿腫壁強(qiáng)

16、化。,膽囊炎,（2） 慢性膽囊炎 ①膽囊縮小。 ②膽囊壁增厚。 ③膽囊壁鈣化。 ④常合并膽囊結(jié)石。,膽囊癌,1.  病理 多為腺癌，少數(shù)為鱗癌。 2.  CT表現(xiàn) （1）平掃 ①腔內(nèi)結(jié)節(jié)型：從膽囊壁突入腔內(nèi)的單發(fā)或多發(fā)乳頭狀軟組密度結(jié)節(jié)，膽囊腔仍明顯可見(jiàn)。 ②膽囊壁增厚型：膽囊壁局限性或彌漫性不規(guī)則增厚。

17、 ③腫塊型：表現(xiàn)為與肝實(shí)質(zhì)密度相似的實(shí)性軟組織腫塊，膽囊腔大部或完全消失，此型多為晚期表現(xiàn)。 ④阻塞型：腫瘤侵犯膽囊管造成阻塞，膽囊積液擴(kuò)大，腫瘤小常不易發(fā)現(xiàn)。 （2）增強(qiáng)掃描：病變可中度強(qiáng)化。,膽囊癌,膽囊癌,胰腺,一、檢查前準(zhǔn)備：急性胰腺炎禁服造影劑或水。二、正常表現(xiàn)：在CT圖象上，胰腺多呈向前彎曲的帶狀結(jié)構(gòu)，輪廓光滑，可有分葉。密度均勻，CT值略低于肝臟。一般是胰頭最大，到胰體、胰尾逐漸

18、變細(xì)。,一些常用的測(cè)量值,胰腺大小 胰頭3cm；胰體2.5cm；胰尾2cm (前后最大徑) 胰管 主胰管： 體部不超過(guò)3mm,胰腺主要疾病,胰腺癌 男>女，胰頭部常見(jiàn)，導(dǎo)管上皮>腺泡 周?chē)?rùn) 消化道造影 胃受壓 12指腸內(nèi)緣受累，曲度增大（非特異性） 小腸、結(jié)腸浸潤(rùn)；腹膜種植 CT為首選檢查

19、方法,胰腺癌CT表現(xiàn),直接征象 局部增大，軟組織密度，邊緣不整 內(nèi)部密度不均勻，出血壞死囊變等 間接征象 膽胰管擴(kuò)張 周?chē)M織、臟器浸潤(rùn) 胰周淋巴結(jié)腫大 肝轉(zhuǎn)移灶 增強(qiáng)：少血供,呈相對(duì)低密度.,胰腺癌,胰島細(xì)胞瘤,多發(fā)生在胰島組織較多的體尾部。分功能性及無(wú)功能性。功能性直徑多不超過(guò)2cm，其內(nèi)可見(jiàn)鈣化(極小數(shù)),多為多血管性，增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化明顯。少數(shù)為少管性,甚

20、至為囊性改變.無(wú)功能性較大，平均10cm。,胰島細(xì)胞瘤—內(nèi)鈣化,胰島細(xì)胞瘤—囊變,CT表現(xiàn) ： （1）胰腺?gòu)浡阅[大，邊緣模糊。 （2）胰周積液：胰周?chē)畼用芏扔啊?（3）腎前筋膜增厚。 （4）胰內(nèi)出血：胰內(nèi)高密度影。 （5）胰腺假性囊腫(4周后可形成)。 （6）胰腺膿腫。,急性

21、胰腺炎,急性胰腺炎,急性胰腺炎—左側(cè)腎旁前間隙積液,慢性胰腺炎,CT表現(xiàn) （1）胰腺萎縮縮小。 （2）胰腺及胰管鈣化。 （3）胰管擴(kuò)張(局部或整個(gè)胰管,均勻性擴(kuò)張或呈串 珠狀。 （4）胰腺假性囊腫形成。,胰腺和胰管可出現(xiàn)鈣化 – 慢性胰腺炎,胰管擴(kuò)張；假性囊腫形成。,胰腺假囊腫,胰腺先天性疾病,先天性胰管融合不全 腹側(cè)與背側(cè)胰管互不交通，分別開(kāi)口于12指腸乳頭與小乳頭 ERC

22、P診斷 環(huán)狀胰腺 胰腺環(huán)繞12指腸降部 迷走胰腺,脾臟,正常脾臟密度均勻，略低于正常肝臟密度，其長(zhǎng)軸為3-5個(gè)肋單元（以一個(gè)肋骨或一個(gè)肋間隙為一個(gè)肋單元）。,脾臟大,1、 CT表現(xiàn) （1）脾最上層面+最下層面距離超過(guò)15cm。 （2）大于5個(gè)肋單元。 （3） 脾臟下緣超過(guò)肝臟下緣。,脾外傷,1       脾包膜下血腫：表現(xiàn)沿脾周?chē)幸恍略滦斡啊?/p>

23、 2       脾實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫 3 脾撕裂傷：脾實(shí)質(zhì)內(nèi)線狀或不規(guī)則缺損，局部 脾表面模糊不清，多伴腹腔積血。,脾梗塞,CT表現(xiàn) ①平掃，脾內(nèi)三角形低密度影，基底位于脾外緣，尖端指向脾門(mén)。 ②增強(qiáng)掃描，梗塞灶不強(qiáng)化。,,脾囊腫,脾囊腫同肝、腎囊腫，平掃呈水樣低密度，境界清晰；增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。,謝謝!,