肉毒毒素臨床應(yīng)用共識(shí)

1、A型肉毒毒素臨床應(yīng)用共識(shí),神經(jīng)內(nèi)科：司承慶 郵 箱：13644568523@163.com,目 錄,概述,臨床應(yīng)用,應(yīng)用技術(shù),注意事項(xiàng),,概述-歷史背景,概 述-分型,肉毒毒素(botulinumtoxin,BTX)是由肉毒梭菌在生長(zhǎng)繁殖過(guò)程中產(chǎn)生的一種細(xì)菌外毒素，根據(jù)毒素抗原性的不同將其分為7種類(lèi)型(A～G)，其中A型為常用的醫(yī)用劑型。,概述-分型,概 述-分子基礎(chǔ),肉毒毒素的

2、結(jié)構(gòu),概述-分子基礎(chǔ),概述-作用機(jī)制,正常神經(jīng)遞質(zhì)釋放,概述-作用機(jī)制,肉毒毒素作用后,應(yīng)用技術(shù)-配置保存,2,須嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書(shū)要求進(jìn)行運(yùn)輸、保存和管理； 根據(jù)不同注射部位及適應(yīng)癥需求采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行配制，常用濃度范圍為2.0U/0.1ml—5.0U/0.1ml。,,,應(yīng)用技術(shù)-定位技術(shù),應(yīng)用技術(shù)-定位技術(shù),應(yīng)用技術(shù)-定位技術(shù),應(yīng)用技術(shù)-定位技術(shù),臨床應(yīng)用-概覽,臨床應(yīng)用-概覽,等級(jí)評(píng)價(jià)及推薦級(jí)別均采用AAN的證據(jù)分級(jí)

3、和推薦分級(jí)方法。,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,眼瞼痙攣?zhàn)C據(jù)：三項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究，五項(xiàng)2級(jí)證據(jù)研究療效：不自主運(yùn)動(dòng)的頻率減少總體嚴(yán)重程度降低開(kāi)車(chē)、閱讀、看電視、購(gòu)物、走路等日?；顒?dòng)能力顯著改善眼部不適癥狀也能得到改善不良反應(yīng)：上瞼下垂、視物模糊、復(fù)視、瞼裂閉合不全、流淚增多、干眼加重、注射部位疼痛、血腫、頭痛等推薦：BoNT應(yīng)該被考慮作為眼瞼痙攣用藥（B級(jí)推薦）；由于其療效確切，后續(xù)缺乏大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究提升證據(jù)級(jí)別，

4、專(zhuān)家認(rèn)為BoNT是眼瞼痙攣治療的一線選擇。,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,②偏側(cè)面肌痙攣?zhàn)C據(jù)：兩項(xiàng)2級(jí)證據(jù)研究，一項(xiàng)3級(jí)證據(jù)研究療效：改善痙攣發(fā)作的頻率和強(qiáng)度改善耳鳴、面部緊繃感等非運(yùn)動(dòng)癥狀不良反應(yīng)：面肌無(wú)力（口角下垂、閉目無(wú)力等）、流淚、眼瞼下垂、局部水腫、視物模糊、干眼等推薦：BoNT-A治療偏側(cè)面肌痙攣的療效顯著（B級(jí)推薦）；由于其療效確切，后續(xù)缺乏大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究提升證據(jù)級(jí)別，專(zhuān)家認(rèn)為BoNT是偏側(cè)面肌痙攣治療

5、的一線選擇。,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,③頸部肌張力障礙證據(jù)：多項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究，多項(xiàng)2級(jí)證據(jù)研究療效：改善頸部肌張力障礙嚴(yán)重程度改善頭部的旋轉(zhuǎn)、外展、前后伸等異常運(yùn)動(dòng)緩解頸部疼痛及肌張力障礙相關(guān)的頸部震顫提高健康相關(guān)生活質(zhì)量不良反應(yīng)：口干、吞咽困難、頸肌無(wú)力、咽喉痛、聲音改變/聲嘶、注射部位疼痛、全身疲乏等推薦：BoNT是頸部肌張力障礙治療一線選擇，應(yīng)該被運(yùn)用（A級(jí)推薦）,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,④喉肌肌張力障礙證據(jù)：

6、一項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究療效：提高患者的發(fā)音功能（減少微擾、基頻，改善聲譜特征）改善語(yǔ)音障礙指數(shù)改善講話流利程度延長(zhǎng)發(fā)音最長(zhǎng)時(shí)間不良反應(yīng)：一過(guò)性聲音嘶啞、吞咽及呼吸困難等推薦：BoNT能大幅改善內(nèi)收型痙攣性構(gòu)音障礙（B級(jí)推薦）,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,⑤肢體肌張力障礙治療關(guān)鍵：解除痙攣同時(shí)避免靶肌肉過(guò)度麻痹，根據(jù)異常運(yùn)動(dòng)模式進(jìn)行個(gè)體化治療方案調(diào)整,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,⑥震顫,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,⑦抽動(dòng)障

7、礙證據(jù)：一項(xiàng)2級(jí)證據(jù)研究（運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)）療效：降低運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)患者抽動(dòng)頻率和抽動(dòng)意向降低運(yùn)動(dòng)型抽動(dòng)強(qiáng)度，減輕感覺(jué)先兆發(fā)聲性抽動(dòng)缺乏臨床試驗(yàn)證不良反應(yīng)：注射肌肉無(wú)力，發(fā)聲性抽動(dòng)可見(jiàn)吞咽困難及構(gòu)音障礙等推薦：BoNT能明顯改善運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)障礙臨床癥狀（B級(jí)推薦）,臨床應(yīng)用-運(yùn)動(dòng)障礙病,⑧口下頜肌張力障礙證據(jù)：一項(xiàng)2級(jí)證據(jù)研究不良反應(yīng)：頭痛、喉痛、吞咽困難和構(gòu)音障礙等推薦：BoNT-A可改善口下頜肌張力障礙的嚴(yán)重程度

8、（C級(jí)推薦） 除上述疾病外，通過(guò)選擇合適的注射部位和治療劑量，BoNT-A還可以用于治療面部聯(lián)帶動(dòng)作、面肌顫搐、肌陣攣、不寧腿綜合征、磨牙癥、膈肌陣攣、帕金森病及其它神經(jīng)系統(tǒng)變性病導(dǎo)致的肌張力障礙及異常姿勢(shì)等。,臨床應(yīng)用-痙攣狀態(tài),①上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致上肢痙攣狀態(tài)證據(jù)：多項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究（卒中所致上肢痙攣狀態(tài)） 多項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究（腦性癱瘓所致上肢痙攣狀態(tài)）療效：降低受累腕指屈肌的肌張力或痙攣狀態(tài)程度

9、改善殘疾程度改善患者日常活動(dòng)（如衛(wèi)生、梳洗、穿衣等）需配合物理/作業(yè)治療（包括強(qiáng)制性使用）、支具或肌內(nèi)效貼，使療效最大化不良反應(yīng)：注射部位疼痛、無(wú)力等推薦：BoNT注射可改善卒中所致上肢痙攣狀態(tài)，為主要治療方法（A級(jí)推薦）；同時(shí)可短期改善腦性癱瘓所致上肢痙攣狀態(tài)上肢功能（A級(jí)推薦）。,臨床應(yīng)用-痙攣狀態(tài),②上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致下肢痙攣狀態(tài)證據(jù)：多項(xiàng)1級(jí)證據(jù)研究療效：降低肌張力，改善痙攣程度減少多發(fā)性硬化繼發(fā)下肢

10、疼痛改善被動(dòng)功能改善腦癱后下肢痙攣患者下肢功能（步態(tài)、踝關(guān)節(jié)背屈）不良反應(yīng)：注射部位疼痛無(wú)力、不穩(wěn)及跌倒增加等推薦：BoNT注射可改善成人上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致下肢痙攣程度，為主要治療方法（A級(jí)推薦）,臨床應(yīng)用-自主神經(jīng)功能障礙,臨床應(yīng)用-疼痛相關(guān)疾病,頭痛,臨床應(yīng)用-疼痛相關(guān)疾病,三叉神經(jīng)痛療效：根據(jù)疼痛部位及扳機(jī)點(diǎn)采用皮下、皮內(nèi)或粘膜下注射BoNT-A注射后疼痛改善，部分患者可以獲得完全緩解不良反應(yīng)：面部不對(duì)

11、稱(chēng)、發(fā)僵感、注射部位水腫淤血、輕度眼瞼下垂等,臨床應(yīng)用-疼痛相關(guān)疾病,帶狀皰疹后神經(jīng)痛療效：根據(jù)皮損和感覺(jué)異常的位點(diǎn)選擇受累區(qū)域多點(diǎn)皮下或皮內(nèi)注射明顯減少疼痛及阿片類(lèi)藥物的使用。不良反應(yīng)：局部肌肉發(fā)僵感、注射部位水腫、淤血等,臨床應(yīng)用-新嘗試,注意事項(xiàng)-治療目標(biāo),注意事項(xiàng),注意事項(xiàng)-禁忌癥,禁忌：BoNT制品中任何成分過(guò)敏者慎用：神經(jīng)肌肉接頭疾?。ㄖ匕Y肌無(wú)力、Eaton-Larmbert 綜合征及肌萎縮性側(cè)索硬化等）

12、孕婦及哺乳期婦女（FDA孕期藥物安全分級(jí)C級(jí)）BoNT-B慎用與自主神經(jīng)功能異常以及服用抗膽堿藥物的人群,注意事項(xiàng)-中毒識(shí)別和處理,中毒表現(xiàn)：急性、對(duì)稱(chēng)性、下行性遲緩性癱瘓，可表現(xiàn)為復(fù)視、構(gòu)音障礙、發(fā)音困難和吞咽困難等。中毒處理：密切監(jiān)護(hù)生命體征，盡早做好營(yíng)養(yǎng)和呼吸支持治療；應(yīng)盡早進(jìn)行抗毒素治療，可以采用馬源性七價(jià)抗毒素血清等，使用前需行血清敏感實(shí)驗(yàn)，過(guò)敏者需脫敏處理；若無(wú)繼發(fā)感染，不推薦使用抗生素，抗膽堿酯酶藥物可能有效

13、。,注意事項(xiàng)-長(zhǎng)期療效,上圖是一項(xiàng)長(zhǎng)期隨訪研究：多次治療后，患者的總體療效、最佳療效及最佳療效的持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于首次治療。另外，多項(xiàng)研究證實(shí)BoNT長(zhǎng)期治療的安全性和有效性。,注意事項(xiàng)-長(zhǎng)期療效,療效減退原因：治療方案是否恰當(dāng)肌肉選擇是否準(zhǔn)確注射劑量是否充分繼發(fā)性無(wú)應(yīng)答是否產(chǎn)生繼發(fā)性無(wú)應(yīng)答處理：應(yīng)避免單次注射劑量過(guò)大；合理延長(zhǎng)治療間期(兩次治療間隔原則上應(yīng)當(dāng)超過(guò)3個(gè)月)；當(dāng)抗體已產(chǎn)生則應(yīng)停止1個(gè)周期治療或改用BoNT-